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QS Edizioni - lunedì 6 dicembre 2021

Lettere al Direttore

Sulla medicina generale più slogan che conoscenza. Una lettera dal Portogallo da un medico italiano

di Fabrizio Cossutta
immagine 19 ottobre - Gentile Direttore,
sono un giovane medico di famiglia friulano, laureato in Italia e trasferitosi circa dieci anni fa a Lisbona. Seguo da lontano la disputa in corso in Italia fra convenzione e dipendenza dei mmg e dopo aver letto le lettere “La medicina generale in Italia, dal medico di fiducia dei cittadini ai medici subordinati ai palazzi?” di Pier Luigi Bartoletti e “Non vogliamo diventare impiegati, no alla dipendenza dei medici di famiglia” firmata Fimmg Formazione, ho deciso di dare il mio contributo di esperienza quotidiana da medico di famiglia dipendente di un SSN.
 
In entrambi i casi mi sembrano articoli pieni di affermazioni senza cognizione di causa, piuttosto frutto dell’immaginario o di indottrinamento e pertanto non ritenendomi né subordinato a palazzi né un “impiegato” (anzi!) ritengo opportuni e forse utili alcuni chiarimenti. Ma prima di farlo vorrei raccontarle il mio percorso. Dopo la laurea a Padova mi sono trasferito in Portogallo con l’idea di diventare medico internista.
 
Giunto in Portogallo, durante l’anno comune che da inizio a tutte le Scuole di Specializzazione, sono entrato in una Unidade de Saúde Familiar (USF), struttura territoriale della medicina di famiglia. Per tre mesi ho seguito una equipe multidisciplinare, formata da medici, infermieri, segretari clinici, specializzandi, e alcuni giorni alla settimana anche da psicologi e assistenti sociali. Questa macro-equipe era suddivisa in mini-equipe di famiglia, composte ognuna da un segretario di famiglia, un infermiere di famiglia e un medico di famiglia. Erano tutti dipendenti pubblici e lavoravano in modo “matriciale” con responsabilità condivise tra tutte le diverse categorie professionali.
 
Nonostante fossero dipendenti dello Stato, godevano di assoluta autonomia organizzativa, di funzionamento e soprattutto tecnico-scientifica. Dopo quest’esperienza, ho deciso di specializzarmi non più in Medicina Interna ma in Medicina Generale e Familiare. La formazione è durata 4 anni. Il tirocinio si è svolto sul territorio, con solo una piccola parte della formazione svolta in Ospedale. Il medico di famiglia specializzando è un dipendente pubblico e ha lo stesso stipendio dei colleghi ospedalieri (altro che gli 800 euro italiani!).
 
Alla fine del processo formativo gli specializzandi vengono sottoposti a tre esami e sulla base dell’esito viene stilata una graduatoria nazionale che servirà per accedere al SSN. Mi sono specializzato nel 2017 e mi è stato proposto di coordinare la formazione di una USF nel quartiere di Arroios, a Lisbona. Detto questo, quando il collega Bartoletti riferisce che "Il Portogallo, citato come modello da imitare lascia per strada senza medico di famiglia un milione di cittadini di Lisbona” probabilmente parla per sentito dire, visto che a Lisbona ci abitano 544.851 abitanti. Però per dovere di chiarezza, devo dire che circa 900.000 pazienti sono oggi senza medico curante in Portogallo, di cui circa 600.000 distribuiti nei 12 distretti che con Lisbona formano l’Amministrazione Regionale di Salute di Lisbona e della Valle del Tago, che è l’area del paese dove il fenomeno è più sentito.
 
Per cui il problema in parte esiste, ma la causa non è nel rapporto di dipendenza quanto piuttosto nei pensionamenti, negli investimenti che sono partiti prima nel nord del Paese, nell’ospedalocentrismo che ha attraversato l’Europa tra gli anni ‘80 e primi 2000, nell’assenza di incentivi alla formazione di specialisti in Medicina Generale e Familiare proprio nelle aree dove ce n’era più bisogno, a cui recentemente si è aggiunta la crisi economica iniziata nel 2009. Tutte situazioni che anche l’Italia inizia a registrare e che hanno già iniziato a produrre gli stessi effetti. Nonostante tutto esiste in Portogallo una rete capillare di strutture statali in grado di offrire cure organizzate e di qualità su tutto il territorio, anche montano, e nessuno resta mai senza punti di riferimento.
 
Possiamo dire che sia così anche in Italia, nelle aree rurali in particolare, dove al massimo lavora un medico di famiglia in 1-2 giorni alla settimana? Inoltre, a differenza dell’Italia, in Portogallo anche i pazienti senza medico hanno diritto all’assistenza sanitaria, gratuita e gestita dal Distretto, con esempi virtuosi come la UCSP Olivais (ACES Lisboa Central) e la Via Verde Saúde Laranjeiro (ACES Almada / Seixal). Il fatto che tutti gli operatori sanitari del Distretto siano dipendenti pubblici permette un coordinamento efficace, ed un esempio lampante è stato fornito dalla gestione della pandemia di COVID19.
 
Come tutti sanno, il Portogallo ha subito un’ondata senza precedenti tra dicembre 2020 e gennaio 2021 diventando il paese con il più alto tasso di nuovi casi per milione di abitanti al mondo, e ciononostante medici ed infermieri dei distretti sono riusciti a far fronte a un numero di pazienti in vigilanza 6 volte superiore alla prima ondata, evitando il collasso dei servizi d’urgenza, non trascurando pazienti senza medico curante, studenti fuori sede e stranieri in situazione irregolare. Tutto questo è stato anche possibile perché tutti i programmi informatici per il contact-tracing, il registro dei risultati positivi, le notificazioni e le cartelle cliniche sono statali, permettendo una rapida integrazione dei dati altrimenti impossibile.
 
La dipendenza ha inoltre fatto si che la mancanza di DPI fosse una responsabilità del Distretto e delle Amministrazioni Regionali. Il risultato? In oltre un anno di pandemia sono morti 19 operatori sanitari di cui 6 medici, e nessun medico di famiglia. Possiamo dire lo stesso dell’Italia? Altra affermazione inesatta di Bartoletti e colleghi sta nell’assumere che con la dipendenza verrebbe meno l’autonomia tecnica del medico e di conseguenza si perderebbe il rapporto di fiducia tra medico e assistito. Come già detto, gli operatori sanitari delle USF hanno totale autonomia organizzativa, funzionale e tecnica (Decreto-Lei 298/2007).
 
Possiamo dire lo stesso dei nostri medici di famiglia, subordinati ai medici ospedalieri, ai loro piani terapeutici, alle decisioni sindacali e quant’altro? Al tempo stesso, qui i pazienti possono scegliere i propri professionisti sanitari di riferimento all’interno della USF (segretario, infermiere e medico), possono scegliere di cambiare medico nella USF, USF dentro il Distretto e possono scegliere di spostare la propria iscrizione tra Distretti, indipendentemente dalla propria residenza. In tutti questi passaggi la cartella clinica è informatizzata e quindi segue il paziente. 
 
In Italia, colleghi Fimmg, succede lo stesso? Ed inoltre non comprendo perché si continui a sostenere che con il rapporto di dipendenza il paziente perda la facoltà della libera scelta ed il rapporto di fiducia. Qui in Portogallo non è così. Manteniamo i principi fondamentali della nostra professione come in Italia in più con i diritti e le tutele dei lavoratori. Ed ancora Bartoletti afferma che “i modelli dove la dipendenza è il contratto dell’assistenza primaria si caratterizzano per avere una rete pubblica dedicata prevalentemente a chi non ha assicurazioni, fondi integrativi, mutue, ed una grande rete privata con molta spesa “out of pocket”.
 
Dal 2020 tutte le prestazioni realizzate nelle cure primarie o richieste dai medici di famiglia sono esenti di ticket. La quasi totalità della spesa “out of pocket” è riconducibile a visite private di specialisti ospedalieri, oftalmologi e medicina dentaria, e pertanto non è ascrivibile all’ambito delle cure primarie. In conclusione sono tanti gli aspetti del binomio “cure primarie/dipendenza del mmg” di cui Bartoletti e colleghi parlano ma che dimostrano di non conoscere affatto, ben oltre quelli che per questioni di brevità ho potuto affrontare. Insomma più slogan che conoscenza! 
 
Fabrizio Cossutta
Medico di famiglia, tutore di formazione e coordinatore della USF Almirante.
Membro coordinatore della Task-Force responsabile per l’assistenza ambulatoriale dei casi di COVID19 nell’ACES Lisboa Central 
19 ottobre 2021
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