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QS Edizioni - giovedì 29 ottobre 2020

Studi e Analisi - Provincia Autonoma di Bolzano

Le Usca Covid a Bolzano. Attività svolte, prospettive future

immagine 11 maggio - Le Unità Speciali di Continuità Assistenziale sono attive a Bolzano, Bressanone, Brunico e Merano. Ecco come sono state organizzate e come si muoveranno nella Fase 2 e anche in vista della prossima stagione autunnale perché è intenzione dell’Azienda sanitaria avvalersene ancora, concordandone la costituzione con i medici di medicina generale delle AFT che potrebbero a turno farne parte
La Provincia Autonoma di Bolzano conta 533.439 persone (31/12/2019 ASTAT) su una superficie di 7398,38 km², la seconda provincia più estesa d'Italia dopo quella di Sassari, distribuite in 116 comuni, di cui i più grandi sono Bolzano, Merano, Bressanone e Brunico.
 
Come il resto del Paese, la Provincia è stata interessata dall’epidemia Sars-Cov-2 ed ha adottato una serie di iniziative per contrastare la diffusione del virus con particolare  attenzione al territorio.
 
Ad oggi sono attive nella provincia 26 AFT istituzionalizzate, con orari di apertura condivisi con l’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige, alle quali partecipano obbligatoriamente i 289 medici di medicina generale, di cui 71 organizzati in 30 gruppi (media 2/3 a gruppo), mentre 36 medici fanno parte di 16 reti (media di due a rete); i restanti 182 medici non sono organizzati né in rete né in gruppo, ma sono all’interno delle rispettive AFT.
 
Tutti i medici condividono comuni codici di comportamento, espressi dall’adozione di percorsi assistenziali stabiliti e monitorati. Il più importante è il PDTA diabete che vede l’arruolamento al 31.12.2019 (con espressione del consenso informato), di 11.678 pazienti e la partecipazione di 257 medici di medicina generale di 289.
 
A tale organizzazione è spettato il compito di operare al meglio sul territorio durante l’epidemia ed un grande lavoro è stato svolto sia dai medici di medicina generale (tra i quali sono annoverati 12 positivi COVID-19 ma nessun deceduto) che dagli infermieri dei distretti, i quali hanno tra l’altro, contribuito considerevolmente all’esecuzione dei tamponi dei cittadini e del personale sanitario e socioassistenziale segnalato dal Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda sanitaria.
 
In ottemperanza all’Articolo 8 del Decreto-Legge 9 Marzo 2020 n.14 (GU n.62 del 09/03/2020), l’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige ha istituito, nell’ambito dell’assistenza territoriale, le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (U.S.C.A.) dedicate alla gestione dei pazienti Covid-19 positivi (e non solo). È inoltre in fase di adozione, previo accordo sindacale, un Progetto obiettivo ospedale-territorio, che consentirà il monitoraggio dei cittadini da parte dei medici di medicina generale, al fine di poter fronteggiare una eventuale recrudescenza dell’epidemia nei prossimi mesi. Lo scopo è quello di individuare i pazienti che a domicilio presentano sintomi clinici tali da richiedere l’esecuzione di indagini diagnostiche (Rx torace, Eco o Tac, esami di laboratorio, tampone) sulla base delle quali condividere, d’intesa tra medici di medicina generale e specialisti ospedalieri, la decisione di un eventuale trattamento domiciliare, con il supporto delle USCA.
 
Le U.S.C.A., istituite con Delibera aziendale n. 235 del 14/04/2020 sulla base di un Accordo con le principali sigle sindacali, sono attive a Bolzano, Bressanone, Brunico e Merano e ne fanno parte i medici titolari e i sostituti di continuità assistenziale, i medici che frequentano il corso di formazione specifica in medicina generale, i laureati in medicina abilitati e iscritti all'ordine dei medici, ovvero, in casi eccezionali, medici di altri Paesi dell’Unione europea e non, anche non iscritti all’ordine provinciale, secondo le modalità previste dall’art. 13, comma 1 del DL nr.18 del 17 marzo 2020. In ogni Comprensorio sanitario (sono 4 in PA di Bolzano) è stato previsto un coordinatore medico con il compito di organizzare al meglio le attività ma che non ha compiti clinici.
 
Le U.S.C.A. sono costituite su base volontaria, operano con una presenza fissa di due medici per unità per 8 ore al giorno distribuite tra attività di monitoraggio e visite domiciliari, per 5 giorni a settimana, ovvero 7 in base alle necessità dei singoli Comprensori sanitari. L’orario di attività del coordinatore medico e l’orario di apertura delle sedi per la programmazione degli interventi domiciliari e delle telefonate vengono definite dai singoli Comprensori sanitari in base alle necessità determinate dai bisogni assistenziali.
 
Il rapporto di lavoro tra i medici e/o il coordinatore e l’Azienda Sanitaria è un incarico libero-professionale  che rientra nella continuità assistenziale e prevede il riconoscimento orario omnicomprensivo di euro 60/h (remunerazione maggiorata rispetto a quanto previsto dalla normativa nazionale). Ai medici sono riconosciuti i contributi ENPAM. Ai sensi di quanto previsto dell’art. 73 “Assicurazione contro i rischi derivanti dagli incarichi” del vigente Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale, l’Azienda sanitaria ha provveduto ad assicurare i medici incaricati.
 
Gli incarichi hanno validità di mesi tre (3) dal momento della nomina ma possono essere rinnovati ovvero disdetti in relazione all’andamento dell’emergenza.
 
Le U.S.C.A non sono un servizio di emergenza bensì un servizio organizzato con visite programmate ed effettuano l’assistenza ai pazienti secondo lo schema sottostante rispettando la definizione di caso sospetto, come da indicazioni ministeriali, e ciò per favorire un comportamento omogeneo sul territorio provinciale, soprattutto per quanto riguarda la richiesta dei tamponi, la cui esecuzione è garantita da personale infermieristico specializzato e adeguatamente formato. I medici dell’U.S.C.A. sono dotati di ricettario del Servizio Sanitario Nazionale che deve essere utilizzato esclusivamente per la gestione dei pazienti da trattare e sono in contatto costante con i medici di medicina generale dei pazienti che assistono.
 

 
A regime l’Azienda ha previsto l’istituzione di  11 U.S.C.A. (1 ogni circa 50.000 abitanti) distribuite nei 4 Comprensori così dislocate:
- 5 nel Comprensorio di Bolzano (236.400 abitanti)
- 2 nel Comprensorio di Merano (138.379 abitanti)
- 2 nel comprensorio di Bressanone ( 77.581 abitanti)
- 2 nel comprensorio di Brunico (79.873 abitanti)
 
 
Sulla base però dei dati relativi ai pazienti positivi domiciliati, alle loro caratteristiche cliniche ed ai suggerimenti dei medici di medicina generale ne sono state attivate 4:
1 U.S.C.A. A BOLZANO
1 U.S.C.A. A NATURNO (MERANO)
1 U.S.C.A. BRESSANONE
1 USCA A BRUNICO
 
La scelta delle prime U.S.C.A. si è basata su una analisi della diffusione dei pazienti positivi sul territorio e del numero dei medici disponibili come emerge dalla tabella sotto riportata.
 

 
L’ Azienda ha individuato nei 4 Comprensori sanitari, i locali preposti ad accogliere le U.S.C.A., con ambiente da utilizzarsi come ufficio per attività di documentazione-postazione, per comunicazione informatica e per lo stazionamento, nel quale non è previsto l’accesso al pubblico. Gli ambienti sono dotati di postazioni di lavoro con pc, collegamento telefonico, internet, per poter comunicare con i Servizi Ospedalieri (Pronto Soccorso, i Servizi Prevenzione e Igiene, l’UO di Infettivologia dell’ospedale di Bolzano, ecc.).
 
Il personale amministrativo, ove presente, si occupa di raccogliere le richieste che giungono via e-mail all’indirizzo dedicato e le inoltra al coordinatore medico, il quale pianifica gli interventi ai medici. Al personale amministrativo spetta inoltre il compito di archiviare la documentazione. Le sedi sono dotate dei corretti sistemi di smaltimento dei rifiuti (trattati come materiale infetto categoria B), e di prodotti di disinfezione per l’igiene delle superfici.
 
Le unità vengono rifornite, come da Circolare Ministeriale n° 5443 del 22/02/2020 e successive modifiche o integrazioni, di un numero adeguato di kit DPI, nello specifico:
 
- Mascherine chirurgiche e di tipo FFP2 o FFP3 (munite di valvola di espirazione; classificate di categoria III° dpi, conformi ai requisiti delle norme tecniche en 149)
- Camici/tute
- Occhiali a protezione laterale o a maschera (classificati di categoria II° dpi conformi ai requisiti delle norme tecniche en 166 en 167, en 168)
- Guanti monouso (classificati di categoria III° dpi e I° classe dm devono essere conformi ai requisiti delle norme tecniche en 374 dpi e uni en 455 dm)
- Copriscarpe usa e getta
 
L’ Azienda ha messo a disposizione di ogni U.S.C.A. le auto aziendali, l’attrezzatura diagnostica necessaria (saturimetro, termometro a distanza, misuratore di P.A., fonendoscopi), farmaci ed ogni altro presidio medico necessario per gli interventi. Le auto, dotate di adeguati kit per lo smaltimento dei rifiuti, vengono a fine giornata sanificate da una ditta specializzata.
 
L’ Azienda ha anche organizzato per i medici incaricati un corso di formazione intensivo in streaming sui seguenti argomenti:
- Gestione dei casi sospetti e positivi.
- Modalità di collegamento con altri servizi ospedalieri e territoriali;
- Uso appropriato dei dispositivi di protezione individuale (DPI) da utilizzarsi nei contatti con i soggetti malati e loro successiva gestione fino allo smaltimento.

 
Le U.S.C.A vengono attivate (tramite richiesta e-mail indicando i dati del paziente e la condizione clinica) direttamente dal medico di medicina generale o dal medico di continuità assistenziale o da medici ospedalieri prima della dimissione del paziente. Le situazioni che si possono verificare sono le seguenti:
- Paziente positivo comunicato al MMG dal Dipartimento di prevenzionesenza sintomi o con sintomi lievi che può essere gestito telefonicamente dall’U.S.C.A.
- Paziente positivo ultra settantenne che telefonicamente comunica al suo MMG una situazione clinica tale da rendersi necessario l’intervento dell’U.S.C.A.
- Paziente negativoche comunica al suo MMG una sintomatologia respiratoria importante come da schema.
- Paziente positivo dimesso dai reparti ospedalieri. I pazienti dimessi dai reparti COVID sono dotati di un Kit con pulsiossimetro e con le istruzioni per accedere ad una piattaforma sulla quale lavoreranno medici ospedalieri delle Unità operative di infettivologia, anestesia e rianimazione, pneumologia e del Servizio territoriale pneumologico aziendale che attiveranno le USCA in caso di necessità (sono definiti precisi criteri di intervento)
 
Il medico dell’U.S.C.A., su indicazione del coordinatore, programma gli accessi domiciliari concordandoli con il paziente ed informa il MMG. Inoltre, trascrive in un file dedicato i seguenti parametri: 
- temperatura corporea e rapida valutazione clinica (alterazione o meno dello stato mentale)
- obiettività riscontrata all'auscultazione del torace eventuale;
- capacità di alimentarsi ed idratarsi in modo autonomo e sufficientemente adeguato;
- FR e SpO2 al pulsiossimetro, in aria ambiente, a riposo e se possibile, dopo avere fatto camminare il paziente nella camera
- FC e PA, altro.
 
 
Non rientra fra i compiti del medico U.S.C.A. redigere alcun atto certificativo che deve rimanere in capo al MMG, CA e PLS, opportunamente informati.
Dal monitoraggio dell’attività iniziate dal 1 aprile (anche se la delibera è del 14 del mese) emerge che gli interventi effettuati dalle U.S.C.A. nel mese sono stati i seguenti:
- Consulenze telefoniche: 881
- Visite domiciliari: 137

 
Prospettive future
Nessuno è in grado di sapere quale sarà il prossimo scenario epidemiologico e quali “sorprese” possa riservarci il SARS COV 2. Alcuni studiosi sostengono che in autunno potrebbe ripresentarsi, forse non in forma di ondate massicce ma di focolai. I medici di medicina generale della Provincia segnalano che molti pazienti positivi presentano sintomi lievi, e che i casi più impegnativi sono sensibilmente diminuiti. Anche i pochi nuovi casi positivi registrati dall’esecuzione dei tamponi a livello provinciale sono spesso asintomatici o con sintomi lievi.
 
Tale situazione non deve però fare abbassare la guardia ed è intenzione dell’Azienda sanitaria avvalersi ancora delle USCA, concordandone la costituzione con i medici di medicina generale delle AFT che potrebbero a turno farne parte. L’obiettivo si sposterebbe sulla individuazione dei pazienti cronici a maggiore rischio così come classificati nei PDTA adottati. Ad esempio il PDTA diabete (oltre 11.000 pazienti arruolati) prevede la distribuzione dei pazienti in percorsi assistenziali basati sulla gravità della malattia: individuare e seguire tali pazienti è fondamentale per formulare raccomandazioni specifiche in caso di ricomparsa dell’epidemia.
 
Lo stesso criterio caratterizzerà la ripresa degli altri PDTA (BPCO, scompenso cardiaco) allo scopo di migliorare le cure domiciliari ai pazienti più esposti per evitare ricorsi al pronto soccorso o presso gli studi medici.
 
Più complessa è la gestione degli ospiti delle case di riposo (strutture simili alle RSA ma con competenza primaria secondo Statuto provinciale di Bolzano) ad oggi affidata ai medici di medicina generale sulla base di contratti stipulati tra le parti, e che probabilmente dovrà prevedere l’eventuale partecipazione delle USCA.
 
Lo scopo finale di tali iniziative è quello di migliorare l’assistenza domiciliare con il coinvolgimento di “sentinelle” sul territorio preziose per individuare i soggetti maggiormente a rischio (e non solo per la malattia CO>VID 19): questo dovrebbe fare comprendere quanto importante sarà nel prossimo futuro dare seguito al reale potenziamento del territorio ed al riconoscimento del fondamentale ruolo delle figure professionali impegnate, medici di medicina generale, infermieri, personale socio-sanitario, etc.).
 
Isabella Mastrobuono*
Direttore UOC Assistenza primaria e Chronic Care
 
Paolo Conci*
Direttore Medico "Area Territorio"- Servizio di Medicina di Base Distretto di Bolzano
 
Alessandra Capici*
Vice direttore Servizio di medicina di base Distretto di Bolzano
 
Pierpaolo Bertoli*
Direttore sanitario aziendale
 
Floria Zerzer*
Direttore generale
 
*Azienda sanitaria dell’Alto Adige
11 maggio 2020
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