La lotta al diabete è una priorità. Ai primi posti nella lista delle principali sfide della sanità del XXI secolo, chiama in causa Governi e Regioni per dare risposte. Se a livello centrale l’Italia risponde con il Piano nazionale diabete e quello della Cronicità, a livello regionale il Veneto, ha molte frecce in faretra per non farsi trovare impreparata. E con una strategia già pianificata.
 
Oltre ai Piani nazionali recepiti dalla Regione, testa di ariete è il potenziamento della gestione integrata anche attraverso l’avvio di un progetto sperimentale che vede i due principali attori del processo di cura, specialista e diabetologo, agire in tandem. Con il medico di medicina generale che propone al diabetologo i pazienti ritenuti candidabili alla redazione del Piano terapeutico per la somministrazione di farmaci “innovativi” attualmente non prescrivibili dalla medicina generale e lo specialista che autorizza al trattamento. Il tutto attraverso una piattaforma informatizzata condivisa da Mmg e diabetologi che velocizza i tempi di accesso alle terapie più efficaci.  
Il progetto finanziato da Aifa nell’ambito dei Fondi per i progetti di farmacovigilanza assegnati alle Regioni, partirà con l’attivazione dall’Azienda Zero prevista dal nuovo Piano socio sanitario approvato recentemente in Regione e sarà applicabile solo tra i medici già in interazione professionale e con pazienti già in cura. Cento i Mmg coinvolti insieme a quattro diabetologie.
 
 
Certo per centrare il bersaglio qualche arma deve ancora essere affilata: è indispensabile mettere a regime la condivisione della cartella clinica informatizzata tra le diverse categorie di medici, una conditio sine qua non per l’estrazione e la condivisione dei dati. E ancora, bisogna dare gambe al Pdta sul diabete ancora carente in quanto non sufficientemente implementato e integrato. Pdta che necessiterebbe però anche di un’analisi di impatto e di indicatori di monitoraggio e misurazione di efficacia. 
 
Serve anche una “rivisitazione” dei Centri diabetologici per arrivare a un razionale bilanciamento e distribuzione territoriale seguendo la logica applicata per “i punti nascita”. Oltre alla necessità di maggiori dotazioni strumentali ed umane.
 
È questo lo scenario emerso nel corso dell’incontro organizzato a Padova da Quotidiano Sanità, con il sostegno di Msd, nell’ambito del più ampio progetto Dialogo (Diabetes Local Governance). Un progetto nato con l’obiettivo di fare emergere, in tutte le regioni italiane, luci ed ombre della governance del diabete quale paradigma del più ampio universo delle patologie croniche.
 
In questa nuova tappa del “viaggio” di QS, si sono confrontate nella città veneta tutte le figure del mondo diabetologico: Giovanna Scroccaro, Direttore regionale dell’Unità organizzativa farmaceutico, protesica e dispositivi medici, Maurizio Cancian, Presidente Simg regionale, Francesco Mollo, Presidente regionale Sid, Antonella Senesi, Presidente Regionale Amd, Enzo Bonora, Professore Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo dell’Università di Verona, Albino Bottazzo, Presidente Fand, Agostino Paccagnella, Direttore Uoc malattie endocrine e Bertaccia della Fand Veneto.
 
La gestione integrata del paziente diabetico in Veneto trova, sotto il profilo culturale, sicuramente terreno fertile: come confermato dai partecipanti, il timore di “cessione di competenze e funzioni” da parte delle diverse categorie dei professionisti è stato ampiamente superato. E così ai fini della piena integrazione “ottimale” serve solo il potenziamento di strumenti per la condivisione dei dati, percorsi formativi e risorse umane.
 
Maglia debole sul fronte dell’integrazione è il Pdta che, ricorda il tavolo, deve ancora essere implementato anche perché questo ha impedito l’individuazione delle aree critiche di integrazione. Per applicarlo servono però risorse e anche un’educazione più completa al paziente. Sul piano meramente organizzativo si suggerisce di rivedere il concetto di centro specializzato: non può essere considerato tale un ambulatorio con un solo diabetologo. Serve molto di più. E così c’è chi propone per l’ottimizzazione della presa in carico del paziente diabetico, un centro di diabetologia complessa in ogni azienda sanitaria con posti letto dedicati, tecnologia e alte capacità diagnostica. Ma anche di dare al personale non medico maggiori funzioni.
 
Anche l’eventualità che Aifa possa sbloccare la capacità prescrittiva dei Dpp4i per i Mmg viene accolta senza timore: i medici di famiglia si dichiarano assolutamente preparati a potere gestire le terapie e ad utilizzare un sistema web based.
Anzi il tavolo ha rimarcato la piena capacità prescrittiva dei Mmg (non solo del Veneto ma di tutto il Paese) i quali per altro già prescrivono farmaci molto complessi, auspicando che stretto giro scatti il semaforo verde da parte di Aifa.
 
Una possibilità, è stato ricordato, che avrebbe ricadute positive non solo sul fronte dei trattamenti più appropriati per i pazienti (si ridurrebbero gli eventi avversi), ma anche su quello dei costi. Adattando un’analisi di cost consequence condotta a livello nazionale alla regione Veneto, emerge che un maggiore impiego dei Dpp4-i rispetto alle Sulfaniluree, su una coorte ipotetica di circa 34.000 pazienti non a target con sola metformina, consentirebbe in 3 anni di evitare circa 11.480 eventi ipoglicemici con un risparmio stimato in circa 4 milioni di euro annui per un totale di circa 13 milioni di euro in 3 anni.
 
Accanto a tali aspetti, andrebbe considerato l’impatto che l’ampliamento della prescrivibilità dei Dpp4-i alla medicina generale genererebbe a livello organizzativo. In particolare, dai partecipanti al tavolo è emerso che far entrare i Dpp4-i nell’armamentario prescrittivo del Mmg porterebbe vantaggi tanto per i pazienti quanto per l’organizzazione nel suo complesso, “alleggerendo” così i Centri diabetologici che potrebbero concentrarsi maggiormente sui pazienti a maggiore complessità.
 
Nel frattempo, come già sottolineato, dovrebbe partire e a breve il progetto sperimentale finanziato da Aifa che avrà una durata di 30 mesi.
Obiettivi del progetto - che vede appunto una stretta collaborazione tra medicina generale e diabetologia per la prescrizione appropriata e sicura dei nuovi farmaci anti iperglicemizzanti per la cura del diabete mellito - sono quelli di migliorare l’appropriatezza d’uso dei farmaci, raccogliere ulteriori dati di efficacia e sicurezza nella pratica clinica, favorire la comunicazione e la gestione integrata del paziente con diabete tra Mmg e diabetologo.
 
Un’integrazione facilitata grazie alla realizzazione di una piattaforma informatizzata per la condivisione delle informazioni tra Mmg e diabetologie. Attraverso la piattaforma il Mmg propone al diabetologo i pazienti ritenuti candidabili alla redazione del Piano terapeutico che, come previsto dalla normativa Aifa rimane di competenza dello specialista.
 
Ogni diabetologia inoltre condivide con i Mmg, la formazione, le modalità di coinvolgimento del paziente, l’utilizzo della piattaforma e il programma di sorveglianza attiva di farmacovigilanza. Non solo, sono previsti momenti di discussione dei casi clinici con incontri tra i professionisti per l'analisi dei casi segnalati, dei Pt redatti, dell’andamento clinico e del profilo di reazioni avverse registrate e segnalate al sistema nazionale di Farmacovigilanza.
 
Dai pazienti arriva una forte richiesta di informazioni, ma anche quella di vedere ampliate le possibilità prescrittive del loro medico di famiglia per facilitare l’accesso alle cure. Un’opportunità, questa di garantire la prescrivibilità degli antidiabetici orali innovativi alla medicina generale, che avrebbe ricadute positive anche a livello organizzativo in quanto lascerebbe spazio ai centri diabetologici per la presa in carico dei pazienti più gravi o con comorbilità.
Comunque i pazienti segnalano un basso il loro livello di conoscenza sulle possibilità offerte dai Pdta che, denunciano, di fatto non è ancora ben applicato. Soprattutto vogliono essere rassicurati sul fatto che il medico di medicina generale sia perfettamente formato. Il limitato scenario prescrittivo non solo grava sul percorso del paziente, ma induce quest’ultimo a rivolgersi prevalentemente allo specialista con conseguente impatto sul Sistema nel suo complesso.
 
I dati della Survey. La survey promossa in Veneto sulla la presa in carico integrata del paziente diabetico offre un giudizio positivo il 78% dei professionisti coinvolti nell’ambito della più ampia Survey nazionale lanciata da Quotidiano Sanità lo scorso anno. In generale il Veneto, comparato con le Regioni dell’area Nord Est e con la media italiana, è la regione con il più alto livello di soddisfazione: oltre +8 punti percentuali rispetto alla media nazionale nel giudizio ottimo.
 
Per quanto riguarda gli aspetti di governance che possono essere migliorati nella presa in  carico del paziente diabetico, il 47% circa dei rispondenti (sia Mmg sia specialisti) propende per l’implementazione o potenziamento della rete tra medici di medicina generale e specialisti; ben il 52% degli specialisti (contro il 21% dei Mmg) ritiene che sia necessaria una gestione dei dati mediante una rete informatizzata condivisa e l’introduzione di specifici indicatori per il monitoraggio delle relative performance. Gli specialisti non ritengono necessario né il pieno riconoscimento del Pnd (sentita dal solo 3% dei Mmg come priorità) né una ulteriore valorizzazione del ruolo del Mmg nella gestione integrata dei dati (avvertita importante dal 29% dei Mmg).  Nell’ambito dell’area Nord Est e nazionale, la Regione Veneto si distingue: è quella in cui è maggiormente sentita l’esigenza dell’implementazione del potenziamento della rete tra categorie professionali (47% Veneto contro il 4% nazionale).
 
I medici sono poi stati interrogati sulla prospettiva della possibilità per i Mmg di prescrivere farmaci antidiabetici orali innovativi (quali i DPP4-i). Per il 44% è una prospettiva che richiede percorsi formativi ad hoc, anzi, il Veneto è la regione in cui maggiormente rispetto all’area Nord Est ed alla media nazionale, è avvertita l’esigenza di un avvio di percorsi formativi (il 44% contro il 39% nazionale). Il 37% valuta poi questa prospettiva come un traguardo importante per il Mmg; Solo il 4% sarebbe un carico burocratico difficile da sostenere.
 
La opportunità di prescrivere antidiabetici orali innovativi da parte del Mmg includerebbe anche la possibilità per gli stessi di intervenire nella redazione dei relativi Piani terapeutici. Su questo punto il 40% dei professionisti ritiene sia necessaria una rete informativa che dialoghi con i sistemi utilizzati dai Mmg (esigenza maggiormente sentita dai Mmg al 43%); il 39% pensa sia necessaria l’attivazione di precisi accordi regionali e il 18% considera condicio sine qua non una piattaforma web based. E per i veneti questa prospettiva sarebbe attuabile con “pochi accorgimenti organizzativi”.
 
Oltre il 50% dei veneti che hanno partecipato alla Survey non riconosce un approccio regionale ragionato e condiviso capace di approfondire il rapporto tra accesso all’innovazione e sostenibilità economica. Nella comparazione con il dato dell’Area Nord Est e con la media nazionale, il Veneto offre un giudizio positivo assoluto di “si” in misura superiore al dato nazionale (seppur inferiore rispetto all’area Nord Est).

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