“Oggi come possiamo evitare di arrivare al punto di non ritorno? Insomma ragazzi che si fa?” chiede il prof Cavicchi con l’enfasi che lo contraddistingue in questo contesto.

Sono mesi e mesi che sulle pagine di questo quotidiano, i colleghi apportano opinioni, analisi, suggerimenti alla questione sanitaria.

La creazione di un Forum ad hoc è quantomai opportuna, Direttore, soprattutto a seguito dell’ultimo libro di Ivan Cavicchi “Sanità pubblica addio. Il cinismo delle incapacità” che sintetizza con la sistematicità necessaria quanto è occorso alla sanità negli ultimi quarant’anni-dalla riforma 833 ad oggi-.

Leggendolo, pagina dopo pagina, ho ripercorso l’intero arco della mia carriera di medico di sanità pubblica, dai primi anni ’80, con il passaggio dal sistema mutualistico alle USL dei Comitati di Gestione fino alla fase della “medicina amministrativa”, come Cavicchi l’apostrofa.

Non ho la visione complessiva e la caratura epistemologica utile a condividere/confutare le analisi e tesi sulle responsabilità politiche rilevate da Cavicchi nel libro. Sono un operatore esperto che ha lavorato nelle pieghe dell’organizzazione sanitaria perché questa fosse funzionale a dare risposte utili ai cittadini. Pertanto ho una lettura più tecnica della situazione; ovvero credo che siano stati fatti errori di valutazione nella fase dei disegni organizzativi e che sia mancata la contestuale verifica nel corso dell’attuazione e dei risultati raggiunti.

Condivido però in pieno l’urgenza di un “ragionamento riformatore”; ovvero che, oggi, non è più tempo di “pannicelli caldi”.

Dal libro emerge come una sorta di root causes analysis, l’individuazione delle cause radice che hanno determinato la mancata performance della riforma 833 che Cavicchi individua nel fatto che all’epoca non sia stata contestualmente effettuata la riforma della medicina. Ovvero la riforma sanitaria ha operato una nuova struttura organizzativa-il “contenitore” mantenendo le vecchie prassi erogative, la stessa medicina-il “contenuto”. Le successive controriforme (L.502, L.219) non affrontando ancora le cause profonde del problema hanno perseverato l’errore e inoltre, sulla base delle ideologie neoliberiste e aziendaliste dell’epoca, hanno introdotto il concetto di mercificazione del prodotto salute delegando all’equilibrio domanda-offerta del mercato il significato più nobile della 833.

La tutela della salute degli italiani attraverso il principio equitativo e solidaristico è stata convertita nel becero “prestazionismo” sanitario che ha risposto alle leggi del mercato lasciando comunque insoddisfatti i cittadini e depauperando di ruolo i sanitari.

“Se non si riformano le epistemologie si resta alla mezza riforma.”

La tesi che avanza Cavicchi è molto interessante e andrebbe meglio analizzata/processata da parte di tutti gli addetti ai lavori. Ben venga una grande Conferenza sulla sanità-come propone Edoardo Turi-con lo scopo di definire un nuovo programma strategico.

Prima però abbiamo bisogno di condividere una “riflessione laica”: La medicina ha fatto i progressi di cui tutti noi oggi beneficiamo perché ha saputo, da sempre, imparare dagli errori. Sembra che la prassi sia oggi più consona ai clinici che non ai professionisti del management e tantomeno agli amministratori. Nel non ammettere i pregressi errori, si persevera nelle vecchie e infruttuose strategie gestionali.

Anche adesso, in una fase difficile e pericolosa del sistema di garanzia in sanità, si persiste nel disegnare assetti organizzativi basati su modelli gestionali autoreferenziali che rispecchiano le varie realtà “desiderata” e non quelle di fatto, senza considerare i principali attori del sistema. I cittadini e i professionisti.

• I cittadini percepiscono la gravità della situazione e, alla ricerca di soluzioni individualistiche, quando non le trovano, aggrediscono gli operatori perché sono il primo front-office.
• Gli operatori sanitari sono per lo più stanchi delusi, de-motivati e cercano vie di fuga, anch’essi individualmente.

Nel contempo i vari stakeholders lanciano campagne di accaparramento delle poche risorse in campo a garanzia di fette di profitto mentre la politica, ancora impegnata nella strutturazione dei nuovi assetti istituzionali, è scarsamente propositiva.

Che fare?

Nello scenario di tale complessità nessuno ha la bacchetta magica mentre tutti possono concorrere a attivare soluzioni dai vari fronti in base alle competenze e campo di attività.

La connessione fra i bisogni dei cittadini e quelli dei professionisti potrebbe portare a formare un campo largo di presa di coscienza e dunque di connessione. Benché Il momento storico non sia dei più propizi- vige un individualismo imperante in tutti i campi- ma “più che 'l dolor poté 'l digiuno”, disse Dante, e gli indici glicemici oggi sono veramente bassi.

Quindi pragmaticamente nel mentre che vada delineandosi un auspicato programma strategico condiviso (si spera) con tutti gli stakeholder ritengo essenziale partire dall’attenzione al campo professionale.

In guerra vince chi ha le truppe motivate. La storia ci insegna che in ogni conflitto valgono i mezzi ma la vera differenza la fa la motivazione. Avere truppe motivate è stato il più delle volte l’elemento determinante per la vittoria. Noi abbiamo bisogno di motivare i sanitari se vogliamo vincere questa guerra.

La direttrice essenziale è a mio parere ridare la valenza professionale ai sanitari.

Consultarli e inserirli nei nodi decisionali dei percorsi superando la visione tayloristica di molte direzioni manageriali.

Supportarli nel lavoro quotidiano con figure professionali complementari che facilitino la componente burocratica e le fasi propedeutiche e collaterali all’ attività di presa in cura.

Dotare il sistema di supporti tecnologici e digitali che mettano a disposizione prontamente la storia clinica del paziente in tutti i setting assistenziali e le informazioni inerenti i percorsi terapeutici e assistenziali.

Rivedere la valorizzazione economica delle prestazioni sanitarie in un’ottica di percorso complessivo limitando il “prestazionismo” tout court.

Certo non si possono intraprendere mutamenti gestionali senza utilizzo di risorse e sono d’accordo con il buon economista Fattori quando afferma che “da un punto di vista generazionale, aumentare la spesa sanitaria pubblica vuole dire, ancora una volta, favorire la fascia della popolazione anziana. Forse non ha molti torti chi vorrebbe un rilancio, anche con risorse fresche, della scuola e dell’università che guardano più al futuro che al presente”.

Per inciso, Prof. Fattori, la popolazione anziana non è la maggiore consumatrice di risorse solo perché pluripatologica e numericamente rilevante; è semplicemente una delle fasce di popolazione più idonea all’attuale organizzazione del consumo prestazionale: ha tempo. Oggi la nostra erogazione di prestazioni soprattutto ambulatoriali è disegnata su coloro che possono permettersi il lusso del valore tempo. Gli altri, se non hanno disponibilità economica per i percorsi alternativi, soprassiedono e non si curano come molti report sull’equità rilevano. Presupponiamo - alcuni studi l’hanno evidenziato per alcune patologie- l’incremento di spesa per il sistema sanitario relativo al ritardo diagnostico/terapeutico. Bisogna valutare i costi complessivi delle scelte e delle non scelte. Pertanto è necessario reperire risorse ma anche riorganizzare gli assetti. Alcune risorse si possono reperire già all’interno dell’attuale spesa.

Reperire risorse per la sanità è il leitmotiv anche di questo Forum. I prof. Cavicchi e Fattori insieme ad altri partecipanti alla discussione rilevano che “l’eliminazione delle agevolazioni fiscali per la spesa privata e assicurativa, stimabili in 2 miliardi”, sia una strada da percorrere in quanto risulta una “una spesa occulta e fortemente iniqua”. Certo il mondo assicurativo non sarà d’accordo ma le scelte hanno sempre un rovescio della medaglia.

Altro punto rilevante di discussione è il capitolo delle esenzioni. La partecipazione alla spesa potrebbe essere maggiormente collegata alle fasce di reddito di quanto lo sia attualmente. È chiaro che vanno fatti dei distingui per non cadere nel rischio, prima descritto, dell’eventuale ritardo diagnostico- terapeutico, questa volta per risparmio economico del cittadino, che produce le stesse conseguenze sia sul cittadino che sulle economie complessive del sistema.

Terzo grande capitolo che qui accenno brevemente, riservandomi di articolarlo in un successivo intervento, è il rapporto di committenza con il privato convenzionato. Se nell’ambito dell’attività di ricovero, e utilizzo dei posti letto si sono fatti molti passi avanti negli ultimi anni in termini di appropriatezza e di committenza, fermo restante la estenuante contrattazione da parte del privato accreditato sui DRG maggiormente remunerativi, nell’ambito dell’assistenza specialistica c’è molto, ma molto da fare e da ottimizzare.

In una stima sintetica, disponibile a confutazione, se il valore per la sanità pubblica dell’attività di ricovero da parte del privato accreditato vale 80, per la specialistica vale 30. Il privato accreditato non gradisce la specialistica ambulatoriale perché poco remunerativa e a parte alcune specifiche prestazioni (TAC RMN) ha scarsissimo margine economico. La connotazione prestazionale dell’assetto ambulatoriale che rappresenta un problema di appropriatezza e di performance già nel pubblico è amplificato nel privato che opera a se stante senza interfaccia con i percorsi diagnostico-terapeutici. Pertanto in questo campo il privato è più funzionale alla lista d’attesa, comunque mai risolta, che al cittadino o al servizio sanitario.

Tina Boccaforno
Medico di sanità pubblica

Leggi gli altri interventi al Forum: Cavicchi, L.Fassari, Palumbo, Turi, Quartini, Pizza, Morsiani, Trimarchi, Garattini e Nobili, Anelli, Giustini, Cavalli, Lomuti.