Introduzione
La più importante risorsa dei servizi diretti alla persona, ed in particolare nei servizi di salute mentale, è costituita dal capitale umano, ossia dalla consistenza numerica, tecnica, motivazionale e relazionale degli operatori impegnati nei servizi stessi.
 
Molto si è detto sulle competenze tecniche e sulle strategie più efficaci per tenerle sempre aggiornate e coerenti con le migliori evidenze. Scarsa attenzione è stata finora dedicata al dato quantitativo, alla consistenza numerica delle equipe di lavoro nei Dipartimenti di Salute Mentale. I rari standard di riferimento reperibili nelle normative regionali sono puntualmente disattesi, anche quando attengono a criteri per l'accreditamento dei servizi.  
Essendovi una stretta correlazione tra la consistenza numerica del personale in servizio e la capacità assistenziale che i servizi esprimono (al netto naturalmente delle caratteristiche "naturali" delle reti sociali e di sostegno non psichiatriche esistenti sui territori) è possibile assumere che questa estrema flessibilità costituisca una strategia non esplicita di governo della domanda. In altri termini, la riduzione del personale determina una selezione a maglie sempre più strette dei bisogni che saranno "presi in carico" dai servizi pubblici, con il conseguente dirottamento di una quota sempre più rilevante di utenza a strutture e professionisti privati.
 
Anche le caratteristiche dell'intervento assumeranno dimensioni e tempi sempre più limitati, nel maldestro tentativo di traslare alla Salute Mentale di Comunità un'aspirazione turbo-prestazionale di stampo vetero-fordista, e privilegiando approcci fondati sulla polarità "visita ambulatoriale-ricovero" che riconoscono nel farmaco lo strumento d'azione privilegiato.
 
Dopo aver recentemente verificato la seconda ipotesi,  ossia che la prescrizione nelle regioni italiane di farmaci antipsicotici è inversamente associata al tasso di professionisti operanti in salute mentale, con percentuali inferiori di prescrizioni nelle regioni con più alti tassi di professionisti (Starace, Mungai & Barbui, 2018), in questo contributo anticipiamo i risultati di un'analisi in corso sul rapporto tra "fabbisogno assistenziale" espresso dall'utenza in contatto con i DSM e la "capacità di risposta" dei Servizi.
 
Sono stati presi in considerazione solo i servizi di Salute Mentale Adulti, indipendentemente dalla configurazione organizzativa e dal vario grado di integrazione con le Dipendenze Patologiche e la Neuropsichiatria Infantile e Adolescenziale che i DSM hanno assunto nelle diverse Regioni.
 
La base dati è costituita dalle informazioni ricavate dal Sistema Informativo Salute Mentale (SISM) relative all'anno 2016, ultimo disponibile.
 
Il "fabbisogno assistenziale"
Per quantificare il fabbisogno abbiamo utilizzato come proxy dell'intensità assistenziale teorica i raggruppamenti diagnostici forniti dal SISM 2016, collocandoli come segue in uno dei tre modelli-clinico organizzativi definiti nel Piano Di Azioni Nazionale Salute Mentale (PANSM, Ministero della Salute, 2013) per differenziare l'offerta in rapporto alla complessità dei bisogni dell’utenza.
 

 
Per ciascuno dei modelli clinico-organizzativi del PANSM sono stati quindi definiti come segue dei tempi medi di assistenza su base mensile/annuale, considerati sufficienti a realizzare tutte le azioni previste da Raccomandazioni, Linee Guida, Percorsi e Protocolli di Cura.
- collaborazione/consulenza: per questa modalità si calcola un tempo medio di assistenza da parte della dirigenza sanitaria (medici e psicologi) pari a 1-2 h all’anno.
- assunzione in cura: per questa modalità si calcola un tempo medio di assistenza da parte della dirigenza sanitaria (medici e psicologi) pari a 1 h al mese
- presa in carico: per questa modalità si calcola un tempo medio di assistenza da parte della dirigenza sanitaria (medici e psicologi) pari a 3 h al mese.
 
Riportando le quantificazioni così definite al numero di utenti assegnati ai tre modelli clinico-assistenziali, si stima un fabbisogno assistenziale/mese a livello nazionale pari a 1.220.239 h (27.955 h per l’utenza consulenziale, 362.814 h per l’utenza in cura e 829.470 h per l’utenza in carico).
 
La "capacità assistenziale"
Secondo il Rapporto Salute Mentale del Ministero Salute, nel 2016 il numero complessivo di medici nei DSM italiani era 5.870; gli psicologi erano invece 2.115. Calcolando che l’80% dei medici sia impegnato nei servizi territoriali (il restante 20% si assume assegnato ai SPDC e alle strutture residenziali e comunitarie a gestione diretta) e considerando che il 50% degli psicologi operi nei servizi ad erogazione diretta del DSM, si ottiene per la dirigenza sanitaria un numero complessivo di 5.754 operatori (4.696 medici e 1.058 psicologi).
 
L’orario di lavoro mensile di un dirigente medico è pari a 165 h. Al netto di ferie (20 h), guardie in SPDC (12 h), turni territoriali (5 h), formazione ECM (5 h), riunioni d’equipe (2 h / settimana = 8 h), si stima un impegno effettivo nell'assistenza territoriale pari a 115 h / mese. Applicando gli stessi calcoli ai dirigenti psicologi, si stima un tempo di assistenza mensile pari a 130 h (non sono presenti guardie e turni territoriali, ma 2 ore / mese in più di attività indirette).
 
Complessivamente, si stima una capacità assistenziale/mese di 677.580 h.
 
E' possibile dunque affermare che i DSM sono in grado di rispondere correttamente a solo il 55,6% del fabbisogno assistenziale stimato.
 
Le implicazioni sulla qualità e la sicurezza delle cure
I dati esposti presentano i limiti connessi alle assunzioni utilizzate per i calcoli. In particolare, occorre considerare che le stime di impegno assistenziale tengono conto esclusivamente dei tempi della dirigenza sanitaria e non dei professionisti sanitari, che contribuiscono in modo significativo alla gestione complessiva dei percorsi assistenziali. Inoltre, non sono stati considerati, perché non disponibili, i tempi di assistenza del personale operante in strutture private accreditate/convenzionate. Infine, l'uso della categoria diagnostica ai fini della collocazione in una specifica modalità clinico organizzativa non tiene conto della variabilità inter-individuale che caratterizza i medesimi quadri diagnostici.
 
Tuttavia, va precisato che le stime della capacità assistenziale sono calcolate per eccesso ipotizzando per tutti i dirigenti censiti il Tempo Pieno Equivalente: non vengono considerate le lunghe assenze non sostituite, le assenze periodiche ex L.104, il part-time, i contratti flessibili, ecc. D'altro canto, le stime del fabbisogno assistenziale sono calcolate per difetto, e considerate da molti insufficienti, considerando la complessità e l'articolazione delle attività previste da Raccomandazioni, Linee Guida, Percorsi e Protocolli di Cura. Infine, ci si può ragionevolmente attendere che la variabile complessità di quadri diagnostici analoghi, tenda a "diluire" il suo effetto quando vengono considerati numeri molto ampi, come in questo caso.
 
In conclusione, l'analisi in corso pone seri interrogativi circa la reale possibilità, da parte di psichiatri e psicologi operanti nei DSM italiani, di erogare cure di qualità, in linea con le migliori evidenze e le più diffuse Linee Guida. Questo mal si coniuga con il dettato dell'art.5 della Legge 24/2017 in materia di responsabilità professionale, laddove prevede che i professionisti si attengano "alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche".
 
Ciò che appare intollerabilmente carente, considerato il rapporto tra fabbisogno e capacità assistenziale è la variabile indipendente “tempo”, che non sembra suscettibile ad espandersi con modalità tendenti all'infinito, come invece lascerebbe intendere l'accumularsi di attività comprese in raccomandazioni e derivanti da obblighi normativi, ad invarianza di risorse umane.
 
In tal senso è possibile interpretare i risultati assai deludenti delle indagini volte a valutare i "livelli essenziali di assistenza" in Salute Mentale e il grado di ottemperanza alle raccomandazioni.
Il modello di analisi applicato verrà utilizzato per esplorare le singole realtà regionali, ma riteniamo se ne possano utilmente avvalere anche i singoli DSM.
 
Qualora confermati, e replicati a livello locale, questi dati impongono urgenti misure su un piano organizzativo (definizione di standard di personale commisurati all'impegno assistenziale stimato), etico (definizione di priorità e liste d'attesa), medico-legale ("carico assistenziale" massimo per singolo professionista, calcolato non in ore lavorative, ma in persone prese in carico).
 
 
Fabrizio Starace
Direttore del DSMDP dell'AUSL di Modena, Presidente della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica e componente del Consiglio Superiore di Sanità
 
Hanno collaborato allo studio: G. Gibertoni, R. Rossi, F. Baccari

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