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QS Edizioni - martedì 19 ottobre 2021

Studi e Analisi

Per una medicina generale veramente al passo coi tempi

di Livio Garattini e Alessandro Nobili
immagine 9 settembre - Il PNRR va sfruttato soprattutto per dare una svolta radicale all’assistenza territoriale del Ssn, a partire dall’inquadramento dei MMG e considerando anche in modo sinergico e integrato i “nuovi attori”, in primis gli infermieri (laureati solamente a partire dalla fine dello scorso millennio nel nostro Paese) e i farmacisti
Il medico di medicina generale (MMG), altrimenti detto di famiglia, rappresenta storicamente la “prima linea” delle cure primarie dei servizi sanitari in tutta Europa, e l’Italia non fa eccezione. Da noi, da quando è stato introdotto il SSN nel 1978, a questo ruolo si è aggiunto anche quello più organizzativo di “filtro” dei servizi sanitari pubblici più costosi di carattere specialistico, dalle visite ai ricoveri ospedalieri.

Negli ultimi decenni il ruolo del MMG è stato messo sempre più a dura prova dal progressivo invecchiamento della popolazione, a cui si è sovrapposta la perdurante crisi economica internazionale, che ha posto ulteriormente sotto pressione tutti i sistemi sanitari europei. Inoltre, in Europa si sta registrando un po’ dappertutto una crisi vocazionale da parte dei neolaureati in medicina nei confronti della MG, che oltretutto da noi non è tuttora riconosciuta come specialità medica, diversamente dall’Inghilterra e dalla maggior parte degli altri stati europei. A ciò si aggiunge anche una penalizzazione finanziaria durante il periodo triennale di apprendistato, visto che i futuri MMG percepiscono meno della metà della retribuzione mensile di tutti gli altri colleghi specializzandi (all’incirca 800 vs 1.500 euro).

D’altro canto, quasi ignorando la crisi generalizzata dei MMG, la politica non ha investito molto in questo settore strategico, anche se ha (demagogicamente) proseguito con “messaggi ad effetto” per catturare i favori dei cittadini elettori, sostenendo (paradossalmente) la necessità di garantire la disponibilità h24 della MG durante l’intera settimana per garantire il pieno accesso alla popolazione, sia nel nostro SSN che nel NHS inglese, senza che esistano (soprattutto da noi) i benché minimi presupposti logistici e organizzativi per farlo. Questo tipo di proposte ha ulteriormente allargato il divario fra la realtà fattuale della MG e le aspettative create nell’opinione pubblica.

Per porre rimedio a una siffatta situazione, è opinione quasi universalmente condivisa che bisogna fare robusti investimenti finanziari sulla MG e il PNRR sembrerebbe essere l’occasione ideale in questo momento storico assai particolare. A nostro avviso, però, bisogna creare i presupposti giusti per fare un buon investimento, a maggior ragione se i soldi sono tanti. Bisogna innanzitutto ridisegnare radicalmente l’organizzazione della MG e metterla al passo coi tempi moderni, contestualizzandola in un sistema articolato di cure primarie che metta veramente (e non solo a parole) il cittadino al centro del sistema sanitario. A tal fine, a prescindere dallo scarso riconoscimento del titolo professionale di MMG, bisogna fare un’analisi intellettualmente onesta dei punti di debolezza attuali del ruolo, a partire dall’inquadramento professionale.

I MMG sono per ragioni storiche una categoria di medici non dipendenti, “liberi professionisti” anche nel SSN e nel NHS, principalmente retribuiti in base al numero di cittadini che li sceglie (c.d. quota capitaria) in ambedue i sistemi. La differenza sostanziale fra i nostri MMG e quelli inglesi è che i secondi sono abituati da decenni a lavorare in gruppo (in media sei o sette insieme) condividendo i propri pazienti, mentre da noi la maggior parte lavora ancora singolarmente in quasi tutte le regioni, nonostante i vari incentivi finanziari messi in campo negli ultimi vent’anni a sostegno del lavoro di gruppo. E alla fine resta il fatto che a tutt’oggi ogni cittadino italiano (diversamente da quelli inglesi) viene assegnato a un singolo MMG e questo rappresenta un ostacolo evidente alla pratica di gruppo. Un po’ come può succedere negli studi con gruppi di professionisti (tipo avvocati e commercialisti) con gli stessi potenziali clienti, si possono anche condividere le spese di affitto dei locali e gli stipendi dei centralinisti, ma alla fine i ricavi principali dei propri clienti rimangono comunque separati e quindi ognuno se li tiene ben stretti.

Inoltre, in quanto non dipendenti, ai MMG è concessa anche una notevole libertà d’azione in materia di orari di apertura al pubblico secondo l’accordo collettivo nazionale. Rimanendo qui al nord, in base a una nostra statistica di qualche anno fa gli ambulatori erano aperti per un massimo di 20 ore settimanali nei giorni feriali, una manciata di ore quotidiane sparse in fasce orarie mattutine o pomeridiane raramente funzionali alle esigenze (soprattutto quelle lavorative) dei cittadini.

D’altro canto, non si può nemmeno sostenere che il SSN abbia incentivato forme di competizione fra MMG per favorire chi decide di ampliare l’accesso orario a beneficio dei propri pazienti, vista la continua diminuzione del numero totale di MMG e quindi la facilità di arrivare vicini alla soglia del massimale (tuttora fissata in 1.500 assistiti) un po’ dappertutto nel Paese.

Volendo ragionare in termini di mercato del lavoro, i MMG godono sostanzialmente di quasi tutti i vantaggi della libera professione senza dover affrontare le sfide legate alla necessità di cercarsi clienti per mantenere il proprio fatturato, come spesso maliziosamente commentano anche i loro colleghi specialisti. Più in generale, è comunque doveroso sottolineare che il problema degli orari di apertura ridotti caratterizza anche le varie strutture distrettuali di cure primarie presenti nel nostro SSN, vedi il caso dei centri vaccinali tanto per citarne uno, ciò che disorienta (e spesso innervosisce) tutti i cittadini, alle prese con situazioni analoghe anche per i servizi amministrativi locali. Tanto per proseguire col confronto oltremanica, va anche sottolineato che in Inghilterra le vaccinazioni dei bambini le fanno tradizionalmente i MMG e i pediatri di libera scelta non esistono come categoria a sé stante, come del resto in tutte le altre nazioni d’Europa.

Alla luce di questa situazione generale delle cure primarie, del tutto frammentaria nella stragrande maggioranza delle regioni a livello locale, a noi pare proprio che il PNRR vada sfruttato soprattutto per dare una svolta radicale all’assistenza territoriale del SSN, a partire dall’inquadramento dei MMG e considerando anche in modo sinergico e integrato i “nuovi attori”, in primis gli infermieri (laureati solamente a partire dalla fine dello scorso millennio nel nostro Paese) e i farmacisti, ambedue categorie già chiamate in causa in vari provvedimenti sia nel SSN che nel NHS per sopperire in qualche modo alle carenze numeriche degli MMG.

In una prospettiva veramente orientata a soddisfare i bisogni sanitari della gente, a nostro avviso il vero cambiamento epocale è quello di riunire tutti gli operatori sul territorio (amministrativi inclusi) in strutture distrettuali uniche, con una densità locale che tenga ovviamente conto della diversità della popolazione nelle aree metropolitane rispetto alle altre.
 
A prescindere da come si decida di chiamarle (forse meglio “centri” che “case”), siamo fermamente convinti che un’assistenza sanitaria orientata ai pazienti abbia oramai come presupposto ineludibile quello di dotarsi di strutture aperte al pubblico almeno dodici ore diurne nei giorni feriali, in grado di erogare tutti i servizi, non solo sanitari, ma anche sociali e amministrativi. Per poterlo fare, bisogna ovviamente ivi concentrare tutti gli operatori del settore e le infrastrutture necessarie; in prospettiva tutti dipendenti pubblici del SSN, MMG inclusi, in modo tale da garantire l’apertura quotidiana di tutti i servizi con turni di lavoro regolari.

Seguendo questa strategia, i cittadini non avrebbero più nessun problema anche per capire dove e quando rivolgersi in caso di necessità al di fuori degli ospedali. Anche la distanza da percorrere per recarsi a questi centri (per definizione “meno capillari”) è a nostro avviso un falso problema. Come ci insegna l’esperienza recente dei mercati dei beni di consumo, l’accessibilità è fondamentale per tutti, lavoratori inclusi (spesso, oltre che genitori, anche caregivers di parenti e vicini di casa anziani), motivo per cui i grandi centri commerciali hanno avuto un grande successo un po’ dappertutto.

Quanto ai pazienti fragili che veramente necessitano di assistenza domiciliare, non solo sanitaria in senso stretto qualora del tutto isolati, a noi pare proprio che questo tipo di centri abbia tutte le carte in regola per poterla erogare in modo adeguato, in quanto dotati della “massa critica lavorativa” necessaria per far fronte al gravoso impegno socio-sanitario indotto dalla gestione di tali pazienti. In ultima analisi, anche il ricorso inappropriato ai pronti soccorsi ospedalieri dovrebbe ridursi drasticamente per i disturbi più lievi, tutt’al più circoscrivendosi agli orari notturni.

Vista la presenza di farmacisti pubblici, non si vede nemmeno perché non si potrebbero diffondere in questi centri le forme già esistenti di dispensazione diretta dei farmaci, in modo complementare alle farmacie di comunità. Così favorendo in modo sistematico anche la collaborazione dei farmacisti coi colleghi MMG e infermieri per migliorare l’appropriatezza delle prescrizioni e l’aderenza alle terapie e allontanando lo spettro inquietante del comparaggio dal nostro SSN. In ultima analisi, tutto a vantaggio di pazienti e caregivers, che potrebbero trarre ulteriori benefici psicologici anche dai contatti diretti con i team di professionisti sanitari.

Concludendo, ci fermiamo volutamente qua, in quanto ci rendiamo conto di non riuscire a ipotizzare altro che vantaggi grazie a questo nuovo tipo di organizzazione multi-professionale, con sinergie che vanno ben al di là dei singoli ruoli, a partire dai MMG, sui quali è focalizzato questo contributo. E chissà mai che, andando al di là dell’autoreferenzialità delle singole categorie professionali, la strategia di ottimizzare la gestione della forza lavoro in un’assistenza primaria veramente integrata non finisca anche per rendere realistiche gran parte delle aspettative periodicamente sollevate dalle promesse dei politici di qualsiasi fazione in materia di assistenza territoriale.

Livio Garattini
Alessandro Nobili

Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS
9 settembre 2021
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