Sempre più studi evidenziano l’importanza del “fattore chirurgo” rispetto al “fattore centro” e quindi i buoni risultati della chirurgia non dipendono necessariamente dal numero complessivo di interventi per struttura, ma possono essere condizionati dall’esperienza e dalla specializzazione dei singoli chirurghi e quindi dal numero di interventi che ciascun operatore esegue annualmente in quella particolare struttura.

La relazione fra volume delle procedure e qualità dei risultati – prosegue Merchi – sussiste nella chirurgia più complessa ma va indebolendosi con il diminuire della rischiosità e della complessità degli interventi. Le procedure per la chirurgia generale in ambito oncologico in cui questa associazione è stata maggiormente dimostrata sono: la resezione dell’esofago, dello stomaco, del fegato, del pancreas, del retto e del surrene.

L’Azienda ospedaliero universitaria Careggi ha proceduto ad un riordino funzionale e organizzativo dell’offerta aziendale di Chirurgia generale mediante un modello orientato primariamente alla differenziazione delle attività tra le diverse unità operative e all’attribuzione delle competenze secondo una casistica distintiva, per assicurare servizi di eccellenza con elevati livelli di performance, efficienza e sicurezza.

Il modello è rivolto anche al perseguimento di una sempre maggiore integrazione tra attività sanitaria, formativa e di sviluppo della ricerca, in quanto elementi caratterizzanti un’azienda ospedaliero universitaria, potenziando l’ottimizzazione dei canali, degli strumenti e delle risorse dedicati alla ricerca clinica, allo scopo di realizzare percorsi corrispondenti alla più alta specializzazione assistenziale ed al più elevato profilo scientifico.

Le clinical competencies sono la base necessaria per costruire percorsi di crescita professionali coerenti con le strategie aziendali e i bisogni di salute in evoluzione, valorizzando le competenze individuali e introducendo valutazioni delle performance cliniche a livello individuale.

A livello aziendale si è ritenuto che il sistema fosse maturo per l’avvio di un programma di ‘credentialing’, cioè di attribuzione di credenziali di competenza in ambito chirurgico, perché ormai si sta affermando la consapevolezza che si tratta di una materia chiave per la sostenibilità e legittimazione futura delle organizzazioni sanitarie.

Si è perciò proceduto alla individuazione dei Team chirurgici per i tumori rari/infrequenti sulla base di una scala a quattro livelli con criteri di attribuzione di gradi crescenti di autonomia.

I criteri di valutazione dei professionisti
“Si tratta di un processo – precisa la dottoressa Natalia Lombardi responsabile della Direzione operativa di Careggi – attraverso il quale l’organizzazione autorizza un operatore ad eseguire le prestazioni sanitarie identificate sulla base di una valutazione delle credenziali del professionista che fanno riferimento al volume soglia/chirurgo individuato a seguito di una ricerca in letteratura (Figura 1) delle indicazioni relative ai volumi soglia per struttura e per operatore, per le patologie oncologiche di interesse chirurgico di: esofago, stomaco, retto, surrene, fegato, pancreas”.

Sulla base della casistica dell’ultimo triennio si è proceduto alla definizione dei Team chirurgici per i tumori dell’esofago, dello stomaco, del retto, coordinati da Fabio Cianchi, per i tumori del pancreas coordinato da Antonio Taddei, per i tumori del fegato coordinato da Giacomo Batignani e per i tumori del surrene coordinato da Giuliano Perigli. I team sono composti da professionisti con livello di autonomia L3, ai quali è riconducibile una casistica/anno che corrisponde al volume soglia, e da professionisti con livello di autonomia L2 che presentano una casistica/anno che ancora non raggiunge il livello soglia. Per la loro individuazione si è tenuto conto: della consistenza numerica dell’équipe in rapporto alla necessità di mantenere le clinical competencies necessarie, della fase della curva di apprendimento del professionista e, di norma, della SOD di appartenenza per assicurare la massima coerenza con la mission della stessa.

Con il Provvedimento del Direttore Generale di AOUC n. 474/2021 era stato approvato il nuovo modello aziendale per le attività chirurgiche che prevede la riorganizzazione delle attività mediante la suddivisione della produzione in base a criteri di ultra-specializzazione e l'adozione di un sistema per la gestione delle competenze. I diversi settori specialistici vengono articolati in ambiti ultra-specialistici all’interno dei quali ciascuna unità operativa chirurgica assume le funzioni di riferimento unico per una determinata casistica.

Per quanto attiene la Chirurgia generale le attività sono organizzate in quattro strutture ultra-specialistiche: Chirugia dell’apparato digerente diretta dal prof. Fabio Cianchi che si occupa in particolare del trattamento chirurgico dei tumori dell’esofago, dello stomaco, del retto e del surrene, Chirurgia Epato-bilio-pancreatica che si occupa del trattamento chirurgico dei tumori del fegato e vie biliari e del pancreas, attualmente diretta ad interim dal prof. Cianchi, Chirurgia d’Urgenza diretta dal dott. Paolo Prosperi che si occupa della Chirurgia d’urgenza nell’ambito del Trauma Center di Careggi e Chirurgia generale diretta dal dott. Bernardo Boffi, che si occupa della chirurgia complessa non oncologica dell’apparato digerente e della chirurgia del peritoneo. Le patologie oncologiche di interesse chirurgico ad alto volume sono attribuite alla SOD Chirurgia dell’apparato digerente e Chirurgia generale in base alla programmazione aziendale.

Il razionale scientifico
Molteplici ricerche e rassegne hanno da tempo documentato un’associazione significativa fra la numerosità (volume) delle procedure chirurgiche e interventistiche, particolarmente rischiose e complesse, e la qualità dei risultati, indicata per lo più dalla mortalità. Le conoscenze sull’associazione tra il numero delle procedure chirurgiche effettuate e la qualità dei risultati, giungono da ricerche eseguite in gran parte nei Paesi anglosassoni (USA, Canada, UK, Australia), a partire dall’inizio degli anni Ottanta. Da questi studi, più alto è il numero degli interventi effettuati da una equipe o da parte di un chirurgo, più bassi sono la mortalità, le complicanze, le recidive, la durata della degenza e i costi.

Da alcuni anni anche in Italia il tema volume-qualità è stato oggetto di attenzione da parte della comunità professionale e ripreso da normative nazionali e regionali. In particolare, a livello nazionale le soglie sono state introdotte per alcune procedure dal DM 70/2015, “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera”, nel quale sono riportati volumi minimi per Unità Operativa da raggiungere.  Dal 2021 nel PNE sono stati inseriti nuovi indicatori di esito, processo e volume anche riferiti alla Chirurgia oncologica e, nello specifico, la mortalità a 30 giorni dopo intervento chirurgico per tumore maligno del fegato, del pancreas, del colon, del retto, del rene e della prostata. 

Maria Teresa Mechi
Direttore sanitario Azienda ospedaliero-universitaria Careggi (Firenze)

Riferimenti

Ya Ruth Huo e altri, 2017, Systematic review and a meta-analysis of hospital and surgeon volume/outcome relationships in colorectal cancer surgery

Buettner S. e altri, 2016, The relative effect of hospital and surgeon volume on failure to rescue among patients undergoing liver resection for cancer

Agnes A. e altri, 2021, Impact of Hospital and Surgeon Volume on the Outcomes of Gastric Cancer Surgery