Pnrr e Distretti. Il riassetto della Sanità in Fvg li mette a rischio

Si aprirà una stagione di profonda riforma con l’emanazione degli standard organizzativo-strutturali dei Servizi Sanitari Territoriali, ma non è certo che si realizzi una applicazione omogenea su tutto il territorio nazionale. Un segnale d’allarme proviene dal FVG, in cui è ancora in fase di completamento un riordino del Ssr. Una scelta che potrebbe portare alla estinzione del Distretto e al fallimento del “nuovo modello organizzativo” previsto dalla missione 6, componente 1 del Pnrr

14 MAR - Con l’emanazione del documento sugli standard organizzativo-strutturali dei Servizi Sanitari Territoriali, si aprirà una stagione di profonda riforma degli stessi, ma non è certo che ciò si traduca automaticamente in una realizzazione omogenea, secondo le finalità del documento stesso, su tutto il territorio nazionale. Un segnale d’allarme, in tal senso, proviene dal FVG, in cui è ancora in fase di completamento un riordino del Ssr, che attende di essere completato con l’adozione degli atti aziendali delle tre aziende sanitarie locali.
 
Con recenti atti ufficiali (“Modello organizzativo del Servizio sanitario regionale” all.1 della DGR n. 1965 del 23.12.2022) la Giunta della Regione Friuli-Venezia Giulia ha infatti emanato le linee di indirizzo per la riorganizzazione dei propri servizi sanitari. A seguito di questi, le neo-costituite Aziende Sanitarie hanno prodotto gli Atti Aziendali, che sono in attesa di approvazione in sede regionale. Il tutto avviene dopo un sostanziale lo stallo di qualche anno, del processo per il superamento della riforma sanitaria della Giunta Serracchiani e l’attuazione di quella del Governo Fedriga.
Sono emerse con ogni evidenza, nel corso della recente pandemia da Sars-CoV2, le difficoltà attraversate dai servizi sanitari regionali, sia nell’ambito ospedaliero che, soprattutto, territoriale (vedi i report dell’Iss, per ciascuna Regione). Ancora, migliaia di persone attendono di recuperare prestazioni ed interventi differiti, con ripercussioni sul benessere e sulla salute, purtroppo anche irreversibili. Infine, è oggetto di attenzione dei media la sfiducia e la demotivazione di centinaia di operatori sanitari, di tutte le professioni e categorie, accompagnati da un significativo aumento di reclami e segnalazioni da parte dei cittadini. Nel momento in cui viene scritto questo articolo si sta aprendo una nuova emergenza, che coinvolge anche sanità e sociale, legata al nuovo afflusso di profughi dai territori dove è in atto il devastante conflitto Russia-Ucraina, e per la quale si profila la necessità di uno sforzo coordinato delle comunità locali. A fronte di tutto questo vanno letti i provvedimenti regionali ed aziendali e ci si deve interrogare se questi si prospettano come occasioni di superamento o quantomeno riduzione delle grandi criticità.

Come CARD FVG – Sezione Regionale della Confederazione nazionale delle Associazioni Regionali dei Distretti, Società Scientifica delle Attività Territoriali a cui sono iscritti molte centinaia di professionisti dei Distretti del Paese di tutte le professioni (medici, infermieri, psicologi, terapisti della riabilitazione, assistenti sociali ed altri) – desideriamo portare con questa nota un contributo alla lettura critica, costruttiva, della realtà, allarmati dalle scelte e decisioni degli atti formali della Regione e delle Aziende, che non potranno – a nostro parere – fronteggiare il decadimento dei servizi sanitari pubblici regionali, soprattutto territoriali.

CARD da alcuni anni è attivamente partecipe ai tavoli nazionali della programmazione e studio per il rilancio del “Territorio” ed è interlocutore credibile, ascoltato, autorevole. In forza di questa credibilità ed autorevolezza certificata dalle più alte Sedi, come membri della Presidenza CARD sentiamo il dovere di richiamare l’attenzione di chi è interessato alle buone sorti della nostra sanità pubblica, territoriale in particolare.
La nostra attenzione si rivolge soprattutto a come si prospetta il ruolo e la funzione dei Distretti in FVG, che sia in base agli indirizzi regionali che agli Atti Aziendali, palesemente retrocederanno fino a svolgere ruoli residuali, tra l’altro dopo molti anni in cui erano stati all’avanguardia in Italia per capacità di offrire nuove ed efficaci risposte nel contesto territoriale. Questi appaiono in netta contrapposizione rispetto ai contenuti del recentissimo documento di imminente approvazione con Dm (meglio noto come Dm71), in cui il rafforzamento del Distretto nei nuovi scenari che in Italia si vogliono costituire è ben rappresentato. Riteniamo sia meritevole riportarne alcuni passaggi, che saranno proposti all’approvazione della Conferenza Stato Regioni. Il documento è intitolato “Modelli e Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza territoriale”, ed è stato preparato da Agenas quale atto di adempimento per la realizzazione del Pnnr.
 
A pagina 13 si legge: “Il Distretto costituisce il centro di riferimento per l’accesso a tutti i servizi dell’ASL. È inoltre deputato, anche attraverso la Casa di Comunità, al perseguimento dell’integrazione tra le diverse strutture sanitarie, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione, l’uniformità dei livelli di assistenza e la pluralità dell'offerta. Il Distretto garantisce inoltre una risposta assistenziale integrata sotto il profilo delle risorse, degli strumenti e delle competenze professionali per determinare una efficace presa in carico della popolazione di riferimento. Al fine di svolgere tali funzioni la conoscenza dei bisogni di salute della popolazione di riferimento risulta centrale e rientra pertanto tra le attività del Distretto.”
 
Dunque, parole esplicite, concetti a cui non paiono aderire – come vedremo poco oltre - gli indirizzi Regionali e i correlati Atti Aziendali. Ed il testo continua così:
“Al Distretto, pertanto, possono essere ricondotte le seguenti funzioni:
- committenza, ossia la capacità di programmare i servizi da erogare a seguito della valutazione dei bisogni dell’utenza di riferimento anche in relazione alle risorse disponibili. Il Distretto, infatti, su mandato della Direzione Generale della ASL, provvede alla programmazione dei servizi da garantire, alla pianificazione delle innovazioni organizzativo/produttive locali, alle decisioni in materia di logistica, accesso, offerta di servizi, assicurando la fruizione delle prestazioni all’utenza; 3 Articolo 3-quater, comma 1, del decreto legislativo n. 502/1992 14
- produzione, ossia la funzione di erogazione dei servizi sanitari territoriali, caratterizzata da erogazione in forma diretta o indiretta dei servizi sanitari e sociosanitari;
- garanzia, ossia il compito di assicurare l’accesso ai servizi, l’equità all’utenza attraverso il monitoraggio continuo della qualità dei servizi medesimi, la verifica delle criticità emergenti nella relazione tra i servizi e tra questi e l’utenza finale.
In particolare, l'organizzazione del Distretto, così come disciplinato dalla normativa vigente, deve garantire: - l'assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale, attraverso il necessario coordinamento e l'approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia medica notturna e festiva, infermieri di famiglia o comunità e i presidi specialistici ambulatoriali;
- il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con le strutture operative a gestione diretta, organizzate in base al modello dipartimentale, nonché con i servizi specialistici ambulatoriali e le strutture ospedaliere ed extraospedaliere accreditate;
- l'erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, connotate da specifica ed elevata integrazione, nonché delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria in raccordo con i servizi sociali territoriali se delegate dai comuni.
A seconda dei modelli organizzativi regionali, il Distretto può quindi avere responsabilità gerarchiche dirette sulle unità operative territoriali che lo compongono. In queste tipologie di assetti organizzativi il Distretto opera sia come committente che come gestore.
Al Distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell'ambito delle risorse assegnate, il Distretto è dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all'interno del bilancio della Asl”
 
Ci sembra che il testo sia di limpida chiarezza ed inequivocabile sia la differenza con le previsioni regionali, in cui il distretto è citato come “garante” solo di funzioni amministrative, con funzioni di responsabilità gestionale assegnate ad una nuova struttura sovraordinata ai distretti, il Dipartimento dell’Assistenza Territoriale (DAT). Unico per tutto il territorio aziendale.
 
Ciò non potrà che indurre arretramento del settore della nostra sanità territoriale, da tutti invocato, qui ed altrove, come pilastro fondamentale del SSR e che ha mostrato di essere effettivamente mancante nelle recenti vicende pandemiche. CARD FVG inoltre trova impossibile comprendere come queste decisioni sembrino non tenere conto della realtà storica, ultradecennale, della vita dei Distretti in Regione, dove erano sorti e cresciuti come espressione di leggi dello Stato (DL 229/99), ed avevano già conseguito apprezzabili, talora ottimi successi: nel campo delle cure domiciliari, del governo della medicina generale, della presa in carico dei soggetti fragili (disabili, anziani, minori, famiglie in difficoltà), dei legami ed integrazioni con le Municipalità, le Comunità locali e con la cittadinanza attiva.
 
Come si prefigura dunque la situazione in Regione FVG?
In buona sostanza il distretto non gestirà più le risorse assegnate all’assistenza territoriale. Le proposte di Atto aziendale perseguono questa linea, accentuando la frammentazione delle funzioni di responsabilità e di gestione di risorse. Sono infatti previste Unità specifiche (Strutture Operative) sovra- o inter-distrettuali per le Cure Primarie, per le cure Intermedie, per la salute materno-infantile, ed altro, o altre forme organizzative strutturate tematiche, quali unità di geriatria territoriale, che si aggiungono a quelle sovradistrettuali della Neuropsichiatria Infantile e delle Cure Palliative.
 
Questo si accompagna ad un palese orientamento all’attribuzione delle risorse umane/professionali a queste strutture trasversali, per il personale dirigente, mentre, per il comparto, esse verrebbero affidate alle piattaforme professionali. Per cui il Direttore del Distretto (ma si chiamerò ancora così?) dirigerà sé stesso e poco altro, né è chiaro la sua funzione direzionale rispetto alle Casa della Comunità (forse solo “housemeister” di poliambulatori vecchio stile?). Tale funzione di secondo piano si delinea con chiarezza nell’Atto aziendale dell’ASFO, in cui il distretto è declassato addirittura a Struttura Semplice.
 
Nel Decreto Ministeriale sopraccennato, una lunga parte è dedicata al Direttore di Distretto, descritto come dirigente chiamato a precise responsabilità e compiti, coerenti con le funzioni ed i mandati affidati al Distretto. Nella nuova (?) visione regionale, sembra invece che assumerà sostanzialmente meri compiti burocratici propri dell’antico passato, che speravamo fosse definitivamente scomparso. Come potrà così il Direttore di Distretto essere primo e più qualificato interlocutore per i portatori di interesse delle comunità, in primis i Sindaci?
 
La soluzione dell’affidamento apicale della responsabilità globale dell’assistenza in un determinato territorio al Direttore del DAT finirà per aumentare le distanze con gli ambiti reali in cui la salute deve essere promossa e tutelata, rendendo improbabile lo sviluppo positivo dell’operatività quotidiana e la corretta interlocuzione con gli stakeholder delle comunità locali. Il direttore del DAT inevitabilmente sarà più spostato verso il livello strategico, venendo a sovrapporsi alle funzioni ed al ruolo del Direttore Sanitario e al Direttore dei Servizi sociosanitari.
 
Nel panorama variegato di centri di responsabilità (riedizione del modello “a silos”) le diverse Strutture Operative in cui viene a comporsi il mosaico del DAT renderanno più complessa e difficile la reciproca integrazione verticale ed orizzontale dei servizi, la multidisciplinarietà, la globalità dell’approccio assistenziale alla persona, la continuità fra i diversi contesti di cura, la partecipazione attiva della comunità in una struttura aperta e vicina, tutti elementi che stanno alla base di un processo “one health”, espressamente richiamato dal Pnrr: “… conseguire standard qualitativi di cura adeguati, in linea con i migliori paesi europei e che consideri, sempre più, il Ssn come parte di un più ampio sistema di welfare comunitario secondo un approccio one health e con una visione olistica (Planetary Health)”.
 
Riteniamo quindi che ci siano tutte le oggettive premesse per lanciare un alto grido di allarme verso l’operazione che sta per essere avviata, che appare provatamente incapace di garantire i principi fondanti della prossimità, equità e continuità, così come quelli dell’efficacia e dell’efficienza.
La pubblicazione del Dm che stabilirà i requisiti strutturali ed organizzativi minimi comuni della sanità territoriale, sulla cui guida le Regioni dovranno dare seguito alla riforma di questo settore e che su questo saranno monitorate da Agenas, costituisce un’opportunità per correggere il tiro e riformulare in tempo utile gli atti aziendali.

Luciano Pletti
Vicepresidente CARD Italia e Presidente CARD FVG

14 marzo 2022
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