Osteoporosi severa: in Regione Veneto è prossima l’approvazione di un PDTA regionale

di Marzia Caposio

Centri Regionali Specializzati per l’Osteoporosi, Commissione terapeutica regionale e un PDTA di imminente approvazione i tre pilastri su cui si muove la Regione per gestire la patologia

23 DIC - La gestione dell’innovazione terapeutica nell’ambito dell’osteoporosi. È stato questo l’argomento al centro del sesto e ultimo incontro virtuale di una serie di tavoli regionali organizzati da Fondazione Charta dal titolo “Open discussion sul valore delle nuove terapie farmacologiche nel trattamento dell’osteoporosi severa in donne in post-menopausa ad alto rischio di frattura”. Il convegno ha voluto affrontare la tematica in Regione Piemonte e ha visto la partecipazione di Achille Caputi, Professore ordinario Farmacologia, Università di Messina; Paolo Cortesi, Farmaco-Economista, Università degli studi Milano-Bicocca; Fondazione Charta; Sandro Giannini, Professore Associato di Medicina Interna, Università di Padova, Clinica Medica 1, Dipartimento di Medicina - DIMED, Azienda Ospedaliera-Università di Padova; Maurizio Rossini, Professore Ordinario e Direttore dell'Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Responsabile Centro Regionale Specializzato per l'Osteoporosi; Giovanna Gandini, Farmacista Ospedaliero, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona; Susanna Zardo, Direttore UOC Assistenza Farmaceutica Territoriale ULSS 3 Serenissima; Sonia Brescacin, Presidente V Commissione politiche socio sanitarie, Regione Veneto; Roberta Joppi, Direzione Farmaceutico-Protesica-Dispositivi Medici, Regione Veneto e Francesca Bano, Direttore dell’Unità Operativa Complessa Assistenza Farmaceutica Territoriale, Ulss 6 Euganea.  
Per poter parlare di innovazione terapeutica e di costo efficacia è necessario inquadrare prima la patologia, le sue risultanze sul Servizio sanitario nazionale e sui pazienti ed i precedenti trattamenti. L'osteoporosi è una malattia sistemica dell'apparato scheletrico, caratterizzata da una bassa densità minerale e dal deterioramento della micro-architettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea. Questa situazione porta ad un aumentato rischio di frattura (in particolare di vertebre, femore, polso, omero, caviglia) per traumi anche minimi. L’incidenza di fratture da fragilità (FF) aumenta con l’aumentare dell’età, particolarmente nelle donne. Nel corso della vita, circa il 40% della popolazione incorre in una frattura e in Italia si stima che l’osteoporosi colpisca circa 5.000.000 di persone, di cui l’80% sono donne in post menopausa. Le FF per osteoporosi hanno rilevanti conseguenze, sia in termini di mortalità che di disabilità motoria, con elevati costi sia sanitari sia sociali. Inoltre, l’effetto della terapia antifratturativa è tanto maggiore quanto maggiore è il rischio iniziale.
 
Si capisce bene quanto sia importante per questa patologia l’azione di prevenzione primaria e secondaria. Come precisato da Achille Caputi, il rischio di una seconda frattura osteoporotica aumenta durante l’intero follow up e il rischio rimane imminente anche negli anni successivi. Inoltre, nelle donne in menopausa, una frattura, indipendentemente dall’essere traumatica o meno, comporta un rischio aumentato di nuova frattura. Ecco perché è importante intervenire tempestivamente con una terapia farmacologica: “Se andiamo a considerare i trial clinici vs placebo o vs vitamina D, vediamo che qualunque trattamento oggi disponibile comporta una riduzione del rischio di rifrattura. Possiamo quindi dedurre – ha precisato Caputi –  che i soggetti che hanno già subito una frattura da fragilità sono maggiormente a rischio di ulteriori fratture e che il rischio aumenta al crescere del numero e della severità delle precedenti fratture. Inoltre, il rischio sembra elevato immediatamente dopo la prima frattura specialmente nell’anno seguente e tale condizione e rimane fino ai 10 anni successivi”. I farmaci che sembrano agire in modo più efficace nella prevenzione di una rifrattura “sono i farmaci anabolizzanti come la teriparatide o il romosozumab”, ha proseguito l’esperto.
 
Ma facciamo un passo indietro. “L’osso viene continuamente rimodulato: abbiamo due distinti meccanismi, uno di modellamento osseo in cui la formazione dell’osso inizia direttamente dagli osteoblasti su superfici quiescenti e poi abbiamo un rimodellamento osseo che inizia nel momento in cui l’osso comincia ad essere distrutto dagli osteoclasti”, ha spiegato Caputi. Questo meccanismo, che si ripete nel tempo, può subire modificazioni con il passare del tempo. La premessa è doverosa per inquadrare meglio l’argomento. Negli anni la ricerca scientifica è infatti riuscita ad intervenire, grazie a farmaci specifici, su questo meccanismo. Per molto tempo la cura dell’osteoporosi si è basata su una classe di farmaci cosiddetta ad antiriassorbimento, farmaci questi di prima linea che intervengono sugli osteoclasti e che riducono il rischio di fratture, ma che non intervengono sulla stimolazione degli osteoblasti e quindi sulla ricostruzione dell’osso. Con l’innovazione, grazie ai farmaci anabolici, siamo arrivati anche a questa nuovo approccio terapeutico. Il problema di questi ultimi è che “dopo aver eseguito una terapia con anabolici, sarà necessario un farmaco antiriassorbimento per evitare il declino della densità ossea”.
 
L’ultima frontiera dell’innovazione ci fa capire meglio quanto sia necessario un radicale cambiamento nel trattamento delle fratture da fragilità. “Nel processo di modellamento e rimodellamento dell’osso agisce anche la sclerostina, una glicoproteina prodotta dagli osteociti, la cui attività è quella di inibire l’attività degli osteoblasti. Bene, inibire con un anticorpo monoclonale la sclerostina porta naturalmente ad un aumento di formazione dell’osso”. Appare evidente quindi che “nei pazienti con rischio molto elevato (di rifrattura ndr), la terapia con farmaci ad attività anabolica o bone builder deve essere considerata di prima linea”, ha precisato Caputi. “Studi di comparazione tra farmaci anabolici/bone builder e anti-riassorbitivi suggeriscono inoltre di iniziare subito la terapia anabolicain questi pazienti ad alto rischio. Non solo, se confrontiamo i farmaci anabolizzanti con l’anticorpo anti-sclerostina, notiamo che quest’ultimo agisce molto prima ed in maniera molto più rapida con conseguente beneficio per i pazienti”.
 
L’idea di essere a un punto svolta è propria anche di Maurizio Rossini. Ad oggi, spiega l’esperto, “vi sono degli approcci che tentano di andare a correggere un deficit, che sia calcio, vitamina D, o gli estrogeni. C'è un atteggiamento storico di inibizione dell'attività osteoclastica e un tentativo da anni di stimolazione la neoformazione. Ma adesso abbiamo una potenzialità terapeutica che dovrebbe andare ad agire su entrambi i meccanismi di perdita, cioè sull'aumento del segmento osseo e sulla riduzione della malformazione, andando contemporaneamente a inibire il riassorbimento osseo e a stimolare la neoformazione. È una nuova opportunità perché ci consente di aprire in maniera significativa la cosiddetta finestra anabolica”. Inoltre, la logica della sequenzialità è molto importante e con l’innovazione terapeutica si aprono strade vantaggiose. “Dopo un anabolico bone builder, come romosozumab, devo pensare ad un antiriassorbitivo”, ha spiegato l’esperto. Per esempio, “con alendronato dopo romosozumab riesco a mantenere l'importante incremento densitometrico che ho avuto con un solo anno di terapia con romosozumab”, ha detto Rossini. “Già nel primo anno c'è un evidente vantaggio nell'uso di romosozumab rispetto all'antiriassorbitivo. In pazienti a elevato rischio di frattura ho sicuramente un vantaggio anche in termini di prevenzione delle fratture utilizzando romosozumab rispetto all'antiriassorbitivo, che è il farmaco di prima linea attualmente indicato da AIFA”. Ma i vantaggi di romosozumab non si fermano qui. “Con romosozumab, in un anno riusciamo ad ottenere un incremento densitometrico pari al migliore dei trattamenti che abbiamo oggi, che è il denosumab, dopo cinque anni. Se in maniera intelligente facciamo seguire denosumab a romosozumab, in due anni otteniamo un incremento densitometrico pari a 7 anni di terapia con il migliore dei farmaci oggi disponibile”.
 
“Romosozumab”, ricorda poi Sandro Giannini “è l'unico farmaco per il quale abbiamo uno studio testa-a-testa con un comparator attivo, l’alendronato”. Questo farmaco “rispetto a placebo riduce il rischio di frattura di vertebre del 50%. Romosozumab riduce, rispetto ad alendronato, il rischio di frattura del 50%. Quindi è un farmaco molto più potente, e questo riguarda anche il femore. Quindi stiamo parlando di un farmaco che ha una potenza d'azione diversa dai bifosfonati e diversa da teriparatide. Non c'è minima ombra di dubbio su questo punto. Resta che romosozumab oggi si può usare per un anno, teriparatide per due. Quindi ci sono già delle differenze piuttosto robuste anche di spesa. Io credo che sia possibile selezionare bene il paziente, cioè non dare romosozumab a tutti, ma solo a quelli che ne hanno bisogno”.
 
Il rovescio della medaglia dell’innovazione, quando si parla di terapie avanzate e di patologie croniche, sono inevitabilmente i costi.E anche qui torniamo alle fratture che, in ottica di carico economico dell’osteoporosi, rappresentano “l’impatto maggiore”, ha rimarcato Paolo Cortesi. Queste comportano dei costi “sia nel breve periodo, per la gestione della frattura stessa, sia nel lungo periodo per la gestione delle conseguenze. Naturalmente ci sono differenze a seconda del sito di frattura, con la frattura all’anca che rappresenta una delle sedi più gravi perché quasi sempre comporta ricovero”, ha proseguito l’esperto. L’ospedalizzazione è l’aspetto principale legato ai costi diretti a carico del Servizio sanitario nazionale. “Rispetto ad altri paesi europei, in Italia la durata media di ospedalizzazione è molto alta, attestandosi sui 19 giorni, con un costo medio per le fratture d’anca di circa 21 mila euro per paziente. Per quanto riguarda i costi associati alla frattura – ha specificato - in Italia parliamo di circa 9 miliardi e mezzo all’anno. Questi costi, facendo una stima, potrebbero arrivare a 12 miliardi nel 2030”. A questi costi si aggiungono quelli legati alla perdita di produttività dei soggetti con osteoporosi. Nonostante la maggior parte delle fratture da fragilità si verifichi in pazienti anziani, quando ciò avviene in età lavorativa, in Italia, si stima “che si perdano circa 95 giorni lavorativi per mille individui”. A questo si legano anche i costi riguardanti l’assistenza del paziente da parte di famigliari e caregiver.
 
Migliorare la cura dell'osteoporosi puntando sulla prevenzione delle fratture e quindi ridurre i costi a queste associati sono una sfida complessa per i servizi sanitari, ma è anche una di quelle sfide che passa necessariamente dall’innovazione terapeutica. “Da uno studio svedese condotto su una sequenza di trattamenti basati sull’anticorpo monoclonale romosozumab”, ha spiegato Cortesi, “si evince una riduzione dei costi legati alle morbidità e alle ospedalizzazioni, un aumento di investimenti in termini di spesa farmaceutica a fronte però di un aumento di QALY, cioè anni di vita aggiustati in base alla qualità, e un aumento di aspettativa di vita. Sono fondamentali quindi approcci atti a prevenire le fratture per diminuire questo carico gestionale di risorse”, ha concluso.
 
Identificare il paziente giusto, e sapere quando trattarlo, nell’osteoporosi, come in altre patologie, è fondamentale sia per migliorare il trattamento sia per contenere la spesa, alla luce dell’innovazione. “Dagli studi risulta un trend di sotto trattamento”, ha precisato Giovanna Gandini. “Ad esempio, in pazienti con fratture di femore si è evidenziato che il 75% di questi al momento della dimissione non riceve un trattamento farmacologico. Quindi è necessario ridurre questa enorme lacuna terapeutica identificando i pazienti ad alto rischio di frattura. Sono disponibili diversi algoritmi a disposizione del clinico, in particolare l'algoritmo DEFRA e il DEFRACALC 79, una sua variante, che vanno a integrare i fattori di rischio indipendenti per l'osteoporosi, come ad esempio comorbilità, al valore densitometrico. Questi algoritmi aiutano il clinico nell'identificazione dei pazienti ad alto rischio di frattura e permettono quindi, a seguito all'identificazione, di poterli trattare, soprattutto in quei pazienti  che non sono ancora incorsi in una frattura osteoporotica”. Oltre a questo è fondamentale parlare di appropriatezza prescrittiva, ha ricordato ancora Gandini, “sia per un discorso di appropriatezza erogativa, ma anche per un monitoraggio e una razionalizzazione delle risorse e monitoraggio dei consumi e della spesa”.
 
Non dobbiamo poi dimenticare che tra le principali cause di disabilità, oltre a malattie cardiovascolari, diabete, artropatie, disturbi  cognitivi, ci sono proprio le fratture osteoporotiche, ha precisato ancora Giannini.“Per maschi e femmine, dai 50 anni d'età fino agli 80/85 e più, la prevalenza di osteoporosi aumenta di circa sei volte. Questo corrisponde a un aumento altrettanto vertiginoso dell'incidenza di fratture con l'età. Stiamo parlando delle più importanti fratture, che impattano di più anche in senso economico, oltre che di salute e in senso sociale. La conseguenza della frattura di femore è una gran mortalità, 15% solo nei primi 6 mesi. C'è una grandissima perdita di autosufficienza in una quota grande di pazienti. I pazienti assistiti hanno paura di cadere e hanno un rischio molto più alto di avere delle nuove fratture”.
 
Per quanto riguarda l’incidenza di osteoporosi nella popolazione in Regione Veneto si osservano differenze territoriali. Come ha ricordato Giannini, infatti,“l’incidenza è molto più bassa dove ci sono i due grandi centri regionali”, quelli di Padova e Verona. “Probabilmente l'applicazione di alcune linee guida è stata più stringente, anche se è vero che in Veneto il calo è molto maggiore anche nelle altre province rispetto all'Italia”.
 
Alcune realtà virtuose però ci sono a cominciare dalla ULSS 3 Serenissima dove è già attivo un PDTA dedicato al paziente osteoporotico. “Abbiamo sviluppato un  percorso diagnostico terapeutico assistenziale, che ci ha permesso di gestire la strategia del paziente che viene preso in carico”, ha precisato Susanna Zardo. “Da un punto di vista informatico, è stato sviluppato uno strumento informatico chiamato query per i medici di medicina generale, che permette di interrogare l'intero database sanitario del medico di medicina generale e riporta quelli che sono i criteri di inclusione del paziente. È uno strumento applicabile al database delle cartelle cliniche informatizzate del medico di medicina generale, che permette di identificare in modo capillare i soggetti con osteoporosi, o ad alto rischio fratturativo, mediante uno screening sistematico della popolazione”.
 
Per quanto riguarda la distribuzione dei farmaci, Roberta Joppi ha sottolineato come Veneto si tenga conto delleesigenze dei pazienti distribuiti nelle diverse aree geografiche. Inoltre, la Commissione terapeutica regionale, che si riunisce mensilmente “ha come supporto un gruppo di lavoro dedicato all'osteoporosi”, ha ricordato Joppi. “Abbiamo fatto anche delle rilevazioni rispetto alle tempistiche e abbiamo visto che non solo rispetto ai farmaci innovativi, che richiedono un intervento rapido da parte delle Regioni per la loro messa a disposizione dei pazienti, ma anche rispetto agli altri farmaci, la Regione Veneto sta nei tempi previsti dalla norma. Quello che invece abbiamo riscontrato è che dovrebbe essere migliorato il recepimento dell'innovazione a livello della pratica assistenziale”, ha precisato sempre Joppi. “Abbiamo visto che passano circa tre mesi dall'uscita della determina AIFA in Gazzetta ufficiale all'adozione dell'innovazione farmacologica nella pratica clinica. Rispetto a questo, stiamo cercando di implementare un nuovo approccio che tenga conto di quello che si chiama Horizon Scanning, cioè un'attività di allerta precoce in modo tale che, già dopo il parere positivo e prima ancora della marketing authorization a livello europeo, si sia in grado di intercettare il farmaco e di seguirne il percorso fino all'approvazione a livello nazionale. In questa maniera, la Commissione terapeutica dovrebbe essere in grado non soltanto di individuare i centri, ma di fornire delle indicazioni rispetto al place in therapy della nuova molecola con il supporto dei clinici di riferimento. Un modo in più per farsi trovare preparati non tanto dal punto di vista regolatorio a livello regionale, perché i tempi in questo senso sono buoni, ma proprio per preparare il sistema nel suo complesso”.
 
“Secondo la mia esperienza nella nostra USSL”, ha aggiunto Francesca Bano a proposito della ULSS 6 Euganea, “c'è ancora molto brand. La spesa è molto alta per l'utilizzo del brand. Quindi è necessario incontrare i clinici, fare auditing con i clinici, che abbiamo già in programma di fare per vedere la possibilità di utilizzare il biosimilare nella maggior parte dei casi. Perché il brand deve essere giustificato. La Regione Veneto, nel documento sull'utilizzo dei biosimilari, ci invita a chiedere ai clinici una giustificazione clinica forte per l'utilizzo del brand. Quindi è importante anche questo, spostare la spesa verso il biosimilare e recuperare risorse per i nuovi farmaci che sono in arrivano”.
 
Gli esperti sono tutti d’accordo però nel chiedere un PDTA condiviso a livello regionale. “Nella nostra regione, un'attenzione fondamentale viene da sempre riservata ai percorsi diagnostici terapeutici assistenziali, i PDTA”, ha risposto Sonia Brescacin. “Questi sono strumenti di carattere trasversale che permettono di favorire lo sviluppo di reti di diagnosi e di trattamento anche nel  tema dell'osteoporosi, garantendo uniformità di trattamento su tutto il territorio regionale”.
 
“Una commissione aveva cominciato a lavorare, ma tutto è rimasto congelato dall'emergenza Covid nel febbraio/marzo del 2020”, ha ricordato a proposito Rossini. Di recente però la bozza del documento è stata ripresa, “bozza che comprende l'esperienza del PDTA nella ULSS 3 Serenissima e la va a integrare. Nel PDTA che stiamo elaborando – ha proseguito - è prevista l'attivazione di un servizio di assistenza ai pazienti fratturati”. Inoltre “il PDTA che stiamo producendo prevede una discussione e una condivisione anche con i medici medicina generale, i quali hanno la grossa responsabilità di inviarci i pazienti giusti”.
 
“Di sicuro necessitiamo di un intervento complesso che vada ad agire sull'appropriatezza del percorso di cura basato sulle migliori evidenze scientifiche, come il PDTA, che permette la presa in carico globale del paziente con il coordinamento di diverse figure professionali all'interno di un team multidisciplinare che condivide le scelte terapeutiche e stabilisce il percorso di cura più appropriato per il paziente”, ha aggiunto infine Gandini. “In particolare, questo team può avere un ruolo nel colmare e nel ridurre la lacuna terapeutica in quei pazienti che sono incorsi in fratture e a cui non è stata prescritta alcuna terapia farmacologica. Aumentando questa appropriatezza prescrittiva con gli strumenti già a nostra disposizione e in futuro con il PDTA, potremo integrare romosozumab nella pratica clinica pur avendo un aumento della spesa. Infatti, viste le premesse del farmaco con gli studi a nostra disposizione, si può ipotizzare una riduzione degli accessi in ospedale per frattura e, di conseguenza, la spesa che attualmente viene destinata a questo può essere reinvestita a livello territoriale con maggior coinvolgimento del medico di medicina generale, affidando ad esempio il rinnovo dei piani terapeutici e quindi dando più spazio a livello specialistico”, ha concluso l’esperto.
 
Marzia Caposio

23 dicembre 2021
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