Dalle terapie avanzate grandi aspettative per i pazienti, ma occorrono solide evidenze scientifiche

di Mario Melazzini (Aifa)

La prospettiva di avere trattamenti innovativi sempre più ritagliati sul singolo paziente, mediante l’applicazione avanzata dell’ingegneria genetica, cellulare o tissutale, sta aprendo nuovi e importanti scenari terapeutici per i pazienti, per le istituzioni sanitarie e per l’intero mondo scientifico. Ma il fenomeno “Stamina” ha dimostrato quanto siano fondamentali una salda cultura scientifica e un rigoroso controllo regolatorio.

29 DIC - Le terapie avanzate rappresentano una nuova classe di farmaci biologici nell’ambito della medicina “personalizzata” e di “precisione” che comprendono la terapia genica, cellulare somatica e di ingegneria tissutale. I prodotti di terapie avanzate sono promettenti per la cura di malattie gravi e di malattie croniche, nonché per la riparazione di tessuti danneggiati. 
 
La prospettiva di avere trattamenti innovativi sempre più ritagliati sul singolo paziente, mediante l’applicazione avanzata dell’ingegneria genetica, cellulare o tissutale, sta aprendo nuovi e importanti scenari terapeutici per i pazienti, per le istituzioni sanitarie e per l’intero mondo scientifico. Entusiasmo condiviso dalle agenzie regolatorie, cui spetta il compito di contemperare le legittime aspettative dei malati di accesso tempestivo a terapie innovative e l’esigenza di garantire un’appropriata valutazione mediante il controllo della qualità, della sicurezza e dell’efficacia dei metodi, delle procedure e dei trattamenti. Un ruolo che si esplica per l’intero ciclo di vita del farmaco, dalla fase della ricerca e della sperimentazione a quella del monitoraggio dell’uso nella pratica clinica quotidiana.  
Il fenomeno “Stamina” ha dimostrato quanto siano fondamentali una salda cultura scientifica e un rigoroso controllo regolatorio, in un quadro normativo chiaro ed efficiente, per arrestare o arginare usi spregiudicati di trattamenti a base di cellule staminali privi di qualsiasi fondamento scientifico.
 
Per fortuna la storia recente della ricerca sulle terapie avanzate ci mostra anche percorsi condotti nel rispetto dei requisiti normativi e regolatori, che hanno reso disponibili nuove terapie destinate a compensare esigenze mediche ancora non soddisfatte. È motivo di orgoglio il primato Italiano in questo: sono infatti Italiani 3 dei 6 prodotti di terapia avanzata approvati al commercio in Europa. Strimvelis,  terapia genica  approvata per il trattamento di pazienti affetti da una malattia rara chiamata ADA-SCID (immunodeficienza severa combinata legata al deficit dell'enzima adenosina deaminasi); di Holoclar primo prodotto approvato nel mondo occidentale a base di cellule staminali per pazienti con gravi ustioni della cornea e Zalmoxis, una terapia genica  basata sull’impiego di linfociti T geneticamente modificati per il trattamento di pazienti adulti affetti da leucemie e altre neoplasie ematologiche ad alto rischio. Questi prodotti sono tutti frutto della collaborazione e della sinergia tra attori pubblici e privati: un esempio di successo tutto italiano, di cui andare fieri.
 
È quindi di fondamentale importanza promuovere studi clinici in grado di produrre dati scientificamente validati, ottenuti attraverso standard di ricerca rigorosi, che attualmente sono carenti in diversi ambiti di applicazione di queste terapie. Negli ultimi anni le agenzie regolatorie hanno introdotto strumenti e percorsi mirati ad agevolare il processo di ricerca e sviluppo di farmaci ad alto grado di innovatività ed elevato impatto sulla salute dei pazienti e sui sistemi sanitari. Procedure più snelle ed efficienti possono favorire l’arrivo sul mercato di farmaci dal profilo beneficio/rischio favorevole, evitando un uso diffuso alimentato da ipotesi non sufficientemente verificate.
 
È quanto di recente evidenziato da autorevoli esponenti dell’FDA in una Perspective (Clarifying Stem-Cell Therapy’s Benefits and Risks)[1] pubblicata sul New England Journal of Medicine. Pur condividendo l’entusiasmo per le potenzialità di questo fronte della ricerca, l’FDA sottolinea come sia prioritario conoscerne a fondo rischi e benefici e sviluppare approcci terapeutici basati su solide basi scientifiche. Vanno distinti gli ambiti in cui l’efficacia di queste terapie è già stata provata nella pratica clinica, da quelli in cui al momento non sono disponibili dati validati in grado di suffragarne l’uso.
 
Ad esempio, la sicurezza e l’efficacia dell’uso di cellule staminali derivate da sangue periferico o dal midollo osseo per la ricostituzione ematopoietica sono ben stabilite; non è possibile tuttavia,  in assenza di prove convincenti fornite da trial clinici ben strutturati, condividere l’ipotesi secondo cui le cellule staminali, al di là  di specifiche indicazioni ben consolidate, avrebbero una capacità unica di ripristinare sempre lo stato di salute in virtù della loro caratteristica di percepire l’ambiente e differenziarsi. Né tantomeno si può incoraggiare l’uso diffuso nella pratica clinica, adducendo una presunta sicurezza, che invece resta da dimostrare per ogni impiego specifico. In un recente caso, un paziente è stato trattato con iniezioni multiple di cellule staminali allogeniche di differenti origini, per ridurre i deficit neurologici derivanti da ictus cerebrale. Le iniezioni sono state associate allo sviluppo di una lesione glioproliferativa, che ha portato a paraplegia ed ha richiesto trattamento radioterapico.
 
La letteratura – come sottolineano gli Autori – è ricca di casi di interventi terapeutici, intrapresi sulla base dell’opinione di esperti e dell’accettazione dei pazienti, che poi si sono dimostrati inefficaci o pericolosi, quando sperimentati in studi clinici controllati, in confronto alle cure standard, come recentemente dimostrato sull’uso diffuso del trapianto di cellule staminali autologhe per il trattamento del tumore al seno metastatico. Da qui la necessità di condurre sperimentazioni cliniche rigorose per accertare se i benefici di tali terapie siano superiori agli eventuali potenziali danni.
 
“Chi afferma che le norme esistenti per l’approvazione regolatoria siano troppo rigide per le terapie con le cellule staminali – sostiene l’FDA – paga in gran parte una mancanza di familiarità con i percorsi disponibili per lo sviluppo di prodotti per la terapia cellulare e la carenza di un approccio sistematico, facilitato per assemblare i dati clinici necessari a sostenere il rilascio di autorizzazioni di terapie con cellule staminali prodotte da singoli professionisti in siti diversi”.
 
Sia negli Stati Uniti che in Europa, sono già disponibili percorsi accelerati per la valutazione e l’approvazione di trattamenti per malattie gravi e a rischio di vita e per i bisogni medici insoddisfatti. In campo oncologico, in particolare, tali percorsi sono già stati testati per sviluppare approcci in grado di generare l’evidenza necessaria per la commercializzazione di prodotti biologici sicuri ed efficaci.
 
Il nuovo regolamento europeo sulle sperimentazioni cliniche, che entrerà in vigore nel 2018, mira a rendere ancora più efficiente e trasparente il percorso della ricerca, armonizzando requisiti e procedure tra gli Stati Membri. Al contempo, l’impegno dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e delle agenzie nazionali è orientato a condividere nuovi approcci autorizzativi e nuovi criteri di valutazione che siano in grado di gestire la complessità dell’innovazione alle porte: dai percorsi di autorizzazione accelerata per i farmaci innovativi, al dialogo scientifico precoce con gli sviluppatori dei medicinali, dai nuovi metodi per la generazione di evidenze che consentano agli sponsor o ai ricercatori più piccoli di sviluppare i dati necessari in modo collaborativo, al coinvolgimento di pazienti informati nelle diverse fasi del processo regolatorio. Si tratta di attività che vedono l’AIFA in prima linea in ambito europeo e che puntano, tra l’altro, a ottimizzare l’efficienza dei programmi di ricerca, mantenendo comunque elevato il controllo e la vigilanza sui requisiti di qualità, sicurezza ed efficacia.
 
La produzione di dati robusti e scientificamente validati, specie in un’area a elevato grado di complessità, come quella delle terapie avanzate, è infatti la condizione necessaria per garantire ai pazienti trattamenti efficaci e sicuri in tempi rapidi e con un impatto sostenibile per l’intero sistema. È d’altra parte la visione che permea i nuovi bandi per la ricerca indipendente, che intendono promuovere studi innovativi, sia sotto il profilo scientifico che metodologico, in grado di generare solide evidenze d’interesse regolatorio, sanitario e clinico in aree tematiche d’interesse rilevante, quali ad esempio le malattie rare, le popolazioni fragili e la medicina di genere, cui è dedicato il bando 2016.
 
Mario Melazzini
Direttore generale di Aifa
Editoriale pubblicato sul sito dell’Agenzia del farmaco
 

29 dicembre 2016
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