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Ipoglicemia: se la conosci, la eviti

di Maria Rita Montebelli

Una review pubblicata su Lancet Diabetes & Endocrinology, fa il punto su un argomento molto importante per le persone con diabete, i loro familiari e i medici: l’ipoglicemia. Gli autori analizzano le conseguenze di questa temuta complicanza del trattamento anti-diabete, frequente con farmaci quali sulfaniluree e insulina, analizzandone le conseguenze in diversi gruppi di pazienti. Nell’ultima parte della review gli esperti danno una serie di consigli su come limitare al massimo il rischio di questo effetto indesiderato, che può avere conseguenze anche mortali. Educazione del paziente e nuove strategie terapeutiche possono fare la differenza

28 MAR - L’ipoglicemia è un ben noto e temuto effetto indesiderato del trattamento con insulina o con i vecchi secretagoghi. Oltre a poter portare a morte il paziente, le conseguenze di un episodio di ipoglicemia sulla funzionalità cerebrale possono essere molto rilevanti. Alcuni studi clinici suggeriscono inoltre che le crisi ipoglicemiche si associano ad un aumentato rischio di eventi e di mortalità cardiovascolare.
 
Gli studi sperimentali hanno individuato una serie di potenziali meccanismi attraverso i quali l’ipoglicemia può determinare eventi cardiovascolari, mentre altri studi clinici hanno associato l’ipoglicemia alla comparsa di aritmie cardiache (fino a morte improvvisa in occasione di un episodio particolarmente grave). Nuove evidenze suggeriscono che le relazioni pericolose tra ipoglicemia e rischio cardiovascolare sono verosimilmente multifattoriali. Insomma il rischio esiste. E va tenuto ben presente dai medici quando ‘concordano’ con i loro pazienti i target terapeutici da raggiungere, a seconda delle terapie prescritte. Un’esaustivareview pubblicata su Lancet Diabetes & Endocrinology, fa il punto della situazione.
 
Ipoglicemia e mortalità
L’ipoglicemia può essere fatale. Secondo uno studio inglese del 1979 sarebbe responsabile del 4% dei decessi negli under 50 con diabete; un recente studio norvegese stima invece nell’ordine dell’8% la prevalenza dei decessi direttamente legati all’ipoglicemia in una popolazione di diabetici di tipo 1 con meno di 56 anni.Gli studi condotti in tutto il mondo su soggetti con diabete di tipo 1 e 2 hanno rilevato un rischio di eventi cardiovascolari e di mortalità aumentato da 1,5 a 6 volte nei soggetti con crisi ipoglicemiche. Questa associazione è presente sia nei soggetti in terapia con insulina, che in quelli in trattamento son sulfaniluree.
 
Ipoglicemia e anziani
Particolarmente a rischio sono i pazienti anziani (> 75 anni) con diabete, e i soggetti fragili con comorbidità e patologie croniche in fase terminale. In queste popolazioni non sono stati dimostrati i benefici di un controllo metabolico molto stretto, che al contrario potrebbe esporli ad un aumentato rischio, soprattutto legato all’ipoglicemia. Si tratta di un dato ben noto – riflettono gli autori – eppure, nonostante questo è molto comune che questi pazienti siano ipertrattati e questo aumenta il rischio di ipoglicemia (già di per sé associato all’età), di una serie di comorbilità, di una riduzione delle performance cognitive e della funzionalità renale. I risultati degli studi osservazionali hanno inoltre individuato un’associazione tra ipoglicemia e mortalità negli anziani, ma l’associazione con le patologie cardiovascolari non è stata adeguatamente indagata e deve essere estrapolata da studi condotti in popolazioni di età inferiore ai 75 anni.
 
Ipoglicemia e gravidanza
In gravidanza il rischio di infarto aumenta da 3 a 5 volte soprattutto nelle donne con diabete preesistente e il rischio di mortalità è alto nelle donne con diabete e infarto. Non esistono studi che documentino l’associazione tra ipoglicemia e infarto in gravidanza. Crisi ipoglicemiche gravi sono tuttavia molto frequenti nelle donne diabetiche in gravidanza trattate con insulina, soprattutto nel primo trimestre. “E’ chiaro – scrivono gli autori – che la paura dell’ipoglicemia non può rappresentare un motivo valido per non impegnarsi in una gestione intensiva della glicemia in gravidanza, visti i chiari benefici in termini di outcome fetali; allo stesso tempo però bisogna porre maggior attenzione al raggiungimento di un buon compenso glicemico, senza cadere nel rischio di ipoglicemia”.
 
Bambini e adolescenti
Non sono disponibili molti dati sulle conseguenze cardiovascolari dell’ipoglicemia in questa fascia d’età; a livello speculativo, è ipotizzabile che negli under 18 l’effetto più verosimile (e temibile) dell’ipoglicemia sul sistema cardiovascolare sia la morte improvvisa durante il sonno (dead-in-bed-syndrome). Tra i bambini e gli adolescenti con diabete di tipo 1, la più frequente causa di morte è la chetoacidosi diabetica; l’ipoglicemia e la dead-in-bed-syndrome rappresentano comunque cause frequenti.
 
Ipoglicemia ed effetti cardiovascolari
Sono sempre più convincenti le prove che l’ipoglicemia possa determinare disfunzione cardiaca e morte improvvisa (ad esempio da aritmie). L’ipoglicemia attiva il sistema nervoso simpatico e determina il rilascio di catecolamine che, a loro volta, aumentano la frequenza cardiaca, la contrattilità e la gittata cardiaca; il potassio plasmatico di riduce rapidamente, determinando alterazioni elettrofisiologiche e all’ECG. Possono verificarsi anche alterazioni della coagulazione, disfunzione endoteliale e rilascio di citochine infiammatorie; tutte alterazioni che possono condurre a coagulazione intravascolare e trombosi. Le alterazioni emoreologiche e infiammatorie indotte dall’ipoglicemia possono durare giorni nei soggetti con diabete di tipo 2 e le alterazioni funzionali, che persistono anche dopo il ripristino di una glicemia normale, possono determinare un ambiente intravascolare favorevole ad un evento trombotico. Nei soggetti con diabete di tipo 2 insomma, queste alterazioni associate all’ipoglicemia potrebbero essere responsabili di eventi cardiovascolari acuti, quali ischemia e infarto miocardico, scompenso cardiaco, aritmie cardiache.
 
Conseguenze psicologiche dell’ipoglicemia
L’ipoglicemia può avere anche importanti ricadute psicologiche, sia sul paziente che sui suoi familiari. Oltre a peggiorare la qualità di vita, fa vivere il paziente (o i suoi familiari) nella paura che possa ripetersi. E’ il caso dei genitori dei bambini con diabete di tipo 1 (per i quali gli episodi di ipoglicemia notturna dei figli rappresentano un violento stress emotivo), come dei soggetti con ridotta consapevolezza degli episodi di ipoglicemia, che possono arrivare alle convulsioni e al coma senza sintomi premonitori o di quelli che hanno vissuto un episodio di ipoglicemia in mezzo alla gente e che vivono con grande imbarazzo l’accaduto.
Alcuni pazienti reagiscono mantenendo volutamente i livelli di glicemia più alti, per evitare ulteriori crisi ipoglicemiche, ma esponendosi così ad uno scarso controllo metabolico e senza informare il medico di questa scarsa aderenza alle terapie.
 
Cosa dovrebbero fare i medici
Gli autori della review consigliano ai medici che prescrivono insulina e sulfaniluree di avvertire i pazienti del rischio di ipoglicemia. E se il medico non ha tempo di spiegare in maniera approfondita l’argomento, dovrebbe affidarlo ad un infermiere esperto in educazione diabetologica. E’ importante che i medici riconoscano quali pazienti presentano una ridotta consapevolezza dei sintomi dell’ipoglicemia (anche attraverso i questionari messi a punto dall’ADA Hypoglycaemia Working Group o dall’International Hypoglycaemia Study Group). Ma forse, ancora più importante – affermano gli esperti – è che i medici adottino delle strategie terapeutiche a basso rischio di ipoglicemia, quali le insuline basali long-acting o i microinfusori di insulina accoppiati ad un monitoraggio continuo della glicemia (CGM) real time, nei soggetti che richiedono un trattamento insulinico. Anche i vecchi secretagoghi (sulfoniluree), soprattutto nei pazienti ad aumentato rischio cardiovascolare, andrebbero sostituiti con alternative terapeutiche a minor rischio di ipoglicemia.
 
Maria Rita Montebelli

28 marzo 2019
© Riproduzione riservata

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