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20 GIUGNO 2021
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Tumore alla mammella e target therapy. In Lombardia si punta ad implementare test di sequenziamento di ultima generazione in Hub dedicati


Gli esperti propongono che queste analisi fondamentali vengano affidate a laboratori centralizzati (tumor pathology hub) governati da uno o più molecular tumor board regionali, coordinati a livello nazionale e strettamente integrati con gli enti regolatori quali AIFA e Ministero della Salute.

08 GIU - L’oncologia di precisione moderna si basa su un modello mutazionale strutturato in due fasi fortemente integrate, la profilazione molecolare del tumore e l’utilizzo di terapie mirate contro specifiche alterazioni molecolari del singolo paziente.
 
In questo contesto, la disponibilità di farmaci attivi per la terapia personalizzata deve pertanto coniugarsi con la disponibilità di infrastrutture di profilazione molecolare distribuite sul territorio, in un modello di diagnosi e cura che consenta un corretto percorso di diagnosi e cura di ciascun paziente oncologico.
 
Il viaggio di Quotidiano Sanità per far luce sulla gestione delle pazienti con tumore al seno caratterizzato da mutazioni nel gene PIK3A, organizzato grazie al contributo non condizionante di Novartis, dopo l’Emilia Romagna e il Veneto ha fatto quindi tappa in Lombardia. Hanno partecipato alla discussione Carlo Tondini e Alberto Zambelli, rispettivamente Direttore e Dirigente Medico di Oncologia Medica dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, Giampaolo Bianchini, responsabile della Patologia Oncologica della mammella presso il Dipartimento di Oncologia medica dell’IRCCS Ospedale San Raffaele e Giancarlo Pruneri, Direttore del Dipartimento di Patologia e Medicina di Laboratorio della Fondazione IRCSS Istituto Nazionale Tumori di Milano.

 
E’ noto da decenni che la mutazione del gene PIK3CA è l’alterazione genomica più frequente nelle donne affette da tumore al seno, con una prevalenza del 40% quando l’analisi viene effettuata sulla biopsia tumorale, e di poco inferiore sul DNA tumorale circolante in biopsia liquida. Questa mutazione è associata ad una prognosi più sfavorevole e a una minore risposta alle terapie tradizionali nel caso di tumore al seno estrogeno-positivo ed HER2-negativo in stadio avanzato.
 
Le caratteristiche di elevata frequenza e rilevanza prognostica sfavorevole caratterizzano PI3K come un biomarcatore molto interessante per le terapie personalizzate. Poiché questo gene è coinvolto in un pathway biologico molto complesso, ci sono voluti numerosi tentativi nell’arco di circa 15 anni per mettere a punto un farmaco, alpelisib, in grado di inibire selettivamente le cellule tumorali. Alpelisib, approvato dall’Ema (Agenzia europea del farmaco) nel luglio 2020, è indicato in associazione a fulvestrant per il trattamento delle pazienti in post-menopausa affette da carcinoma mammario localmente avanzato o metastatico positivo ai recettori ormonal, HER2-negativo, con mutazione di PIK3CA negli 11 hot-spot, dopo progressione di malattia successiva a terapia endocrina come monoterapia. 
 
Poichè l’indicazione è basata sulla presenza della mutazione PIK3CA, la disponibilità di test genetici (PCR real-time o Next Generation Sequencing) è fondamentale per guidare la scelta terapeutica.
 
Secondo gli esperti, questi test possono essere eseguiti facilmente in Lombardia: il 60% dei laboratori di anatomia patologica in questa Regione dispongono di questa metodica, e il restante 40% è comunque inserito in una rete che permette la centralizzazione delle analisi in laboratori equipaggiati. Per quanto riguarda la biopsia liquida, che viene suggerita dalle linee guida come approccio diagnostico iniziale meno invasivo, il discorso è più complesso anche perché l’analisi su plasma da un punto di vista logistico è più difficile. Inoltre, la biopsia liquida è meno sensibile, perciò le stesse linee guida raccomandano in caso di esito negativo di ripetere il test su biopsia tissutale.
 
Poiché in un prossimo futuro saranno numerose le mutazioni da analizzate nel carcinoma mammario è ragionevole ipotizzare l’esecuzione di test di sequenziamento di ultima generazione (NGS). Studi condotti su altri tumori (polmone, colon e melanoma) mostrano che è più conveniente effettuare un unico esame più complesso, che prenda in considerazione un panel di geni e fornisca simultaneamente tutte le informazioni necessarie. Secondo gli esperti, ad oggi questo approccio ha certamente senso da un punto di vista scientifico, meno dal punto di vista della copertura economica e della prescrizione di farmaci registrati per il tumore mammario. A questo riguardo, le recenti indicazioni ESMO suggeriscono di ricorrere alla tecnologica NGS quando vi sia un numero sufficienti di biomarcatori validati clinicamente: per il momento non è questo il caso nel tumore della mammella.
 
Gli esperti si augurano comunque che in Lombardia sia possibile eseguire il test NGS in hub dedicati. La proposta è quindi che queste analisi fondamentali vengano affidate a laboratori centralizzati (tumor pathology hub) governati da uno o più molecular tumor board regionali, coordinati a livello nazionale e strettamente integrati con gli enti regolatori quali AIFA e Ministero della Salute.

08 giugno 2021
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