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Giovedì 15 SETTEMBRE 2022
Se non si riforma la sanità si tradirà l’articolo 32

Per salvare l’art. 32 della Costituzione oggi più che mai serve una “riforma di sistema”, cioè oggi non si tratta più di mettere in campo tanti interventi  tampone, ognuno pensato per risolvere un problema a qualcuno o a qualcosa, in questo o in quel settore, magari contendendoci le priorità,  ma valutare se rispetto al contesto difficile e pericoloso in cui oggettivamente ci troviamo reggono o no gli architravi della sanità pubblica sui quali essa si regge

Vorrei agganciarmi all’articolo di Cognetti (QS 12 settembre 2022) per dire sostanzialmente due cose:

• sono d’accordo con lui che oggi la vera partita sulla sanità pubblica va oltre le solite cose di cui parlano in modo confuso i partiti in campagna elettorale. Oggi la vera questione in ballo  riguarda  per lo più la decisione  politica, su che fine deve fare l’art. 32 e che fine deve fare il SSN. Vorrei quindi spiegare perché l’art. 32 come dice Cognetti oggi è in pericolo.

• sono d’accordo con lui che per salvare l’art. 32 oggi più che mai serve una “riforma di sistema”, cioè oggi non si tratta più di mettere in campo tanti interventi  tampone, ognuno pensato per risolvere un problema a qualcuno o a qualcosa, in questo o in quel settore, magari contendendoci le priorità,  ma valutare se rispetto al contesto difficile e pericoloso in cui oggettivamente ci troviamo reggono o no  gli architravi della sanità pubblica  sui quali essa si regge. Vorrei quindi spiegare  cosa vuol dire per me “riforma” 

Perché l’art. 32 è in pericolo
L’art. 32 è in pericolo per le seguenti ragioni:

• Mutatis mutandis, oggi abbiamo più o meno le stesse identiche condizioni strutturali e sovrastrutturali che  mezzo secolo fa  causarono il default del sistema mutualistico , vale a dire il divario tra i costi del sistema  e le risorse necessarie.
• Oggi la sanità avrebbe  bisogno, al solo fine di sopravvivere così come è, quindi con tutte le sue criticità e contraddizioni,  di un investimento finanziario  consistente  che in questa situazione economica (guerra, gas, inflazione, depressione, scostamenti disavanzi, crescita repentina della spesa sanitaria pubblica  a causa della pandemia ecc)  oggettivamente è difficile.
• Dobbiamo dire, dopo 40 anni, che l’istituzione del SSN come soluzione al problema della sostenibilità lasciatoci in eredità dalle mutue, oggi risulta ancora irrisolto.
• Il problema di contenere la spesa e di raffreddarne la crescita cioè di renderla “compatibile” con i bisogni dell’economia , a partire dagli anni 90, indusse la politica (principalmente la sinistra di governo) a contro-riformare l’art. 32 con l’appoggio esplicito della Corte costituzionale(il principio del contemperamento)cioè ad accettare  di condizionarlo alle disponibilità delle risorse quindi aprendo la strada alle logiche neoliberali (Bindi e Renzi) a quelle dell’ aziendalizzazione della Bocconi   e della  privatizzazione e  a quel mostro che personalmente continuo a chiamare “medicina amministrata”.
• Ma le politiche di privatizzazione della Bindi e  di Renzi in alcun modo riuscirono a ridurre il problema della sostenibilità, al contrario finirono con l’esasperarlo, illudendosi  che per risolvere il problema  sarebbe bastato spostare i consumi dal pubblico al privato. Oggi  l’intera spesa privata è finanziata dal pubblico e quasi la metà della spesa sanitaria complessiva va in modi diversi al privato quindi è finanziata dallo Stato. Ciò in nessun modo tanto l’aziendalizzazione che la privatizzazione hanno contribuito a governare il problema della sostenibilità.
• Oggi l’art. 32 è in pericolo anche perché   tanto la destra che la sinistra oggi si candidano al governo con espliciti progetti contro-riformatori. La folle idea del regionalismo differenziato  è una controriforma strutturale dell’art. 32 nel senso che il diritto alla salute è come se, con questa controriforma, diventasse una variabile del pil  locale prodotto in ogni singola regione, quindi il risultato di una autarchia secessionista,  che rompe tutti i legami di solidarietà e di universalità  quindi tutti i legami con uno Stato centrale revocandogli  quasi tutti i suoi importanti poteri regolatori.
• Dopo la pandemia la spesa sanitaria, come scrive Cognetti, è cresciuta del 3% ma senza che il PNRR  riuscisse a rimuovere  contraddizioni e criticità. Quindi  la spesa a sistema sanitario invariante cresce ma il sistema suo malgrado è sempre più regressivo e complessivamente insufficiente.  Con la guerra, il gas, l’inflazione, questa crescita della spesa diventa per la spesa pubblica  un grosso problema e per la gente un enorme questione 

Per tutte queste ragioni  il vecchio irrisolto problema della sostenibilità, si costituisce oggi come ieri come una minaccia ai fondamenti del sistema pubblico.

Cognetti  quindi non esagera quando dice che l’art. 32 è in pericolo.

Perché serve una riforma?
La risposta è molto semplice: se l’istituzione del SSN nel ‘78 non ha risolto il vecchio problema della sostenibilità delle mutue e se neanche  l’aziendalizzazione e la privatizzazione ci sono riuscite, e  comunque  la spesa anche grazie alla pandemia continua a crescere, allora  l’unica strada possibile che resta  è quella che giustamente Cognetti indica della “riforma”. 

Cosa si deve riformare? L’oggetto da riformare, sia chiaro, non è questo o quello,  ma è proprio l’idea di sostenibilità. Si tratta di fare una riforma che garantisca al futuro la sostenibilità che ci serve.

Quindi in primo luogo si tratta di definire:

• cosa è la sostenibilità in sanità, in cosa consiste e quali sono le politiche che la devono garantire,
• quali sono le sue regole , come si finanzia come si governa ma soprattutto come si misura.

In secondo luogo si tratta  di far tesoro dell’esperienza di questi anni  e di scartare a priori, quindi per decisione politica, tutte quelle concezioni fasulle di sostenibilità adottate in questi 40 anni e che alla prova dei fatti si sono dimostrate , implicitamente  fallaci e sbagliate. Quindi niente più aziendalizzazione, niente più privatizzazione, niente più medicina amministrata, niente più tagli e niente più riduzioni di servizi. Fare una riforma senza cambiare niente e lasciando in vita,  come ha fatto Speranza con il PNRR,  tutte le contraddizioni in essere, non serve a niente. La sostenibilità si deve fare e si può fare a art. 32 invariante. E’ fin troppo facile, come sanno la Bindi e Renzi, fare sostenibilità sulla pelle dei diritti. 

In terzo luogo si tratta di definire una nuova logica per la sostenibilità e dire come la si fa quindi definirla quale strategia almeno nei suoi  punti più importanti.

La quarta riforma
So che  autocitarsi  non è mai elegante, ma so anche che nelle nostre discussioni  è raro che si riconoscano i meriti degli altri,  specialmente se ciascuno di noi  pensa di essere il maitre a penser che  il buon Dio misericordioso  ha voluto regalare al mondo, e poi perdonatemi, ma con l’aria che tira, il bon ton mi interessa poco.

Oggettivamente  sono stato, l’unico che, in questi ultimi anni, annusando l’aria del tempo ha avanzato una proposta di “quarta riforma” intendendola prima di tutto proprio come una riforma dell’idea sbagliata di sostenibilità di chi ha governato la sanità fino ad ora.

Vi invito ad approfondire la questione  scaricando  da “Quotidiano sanità” gratuitamente l’e book, pubblicato nel 2016 che spiega la quarta riforma. Oggi soprattutto dopo il flop di Speranza sul PNRR, di questa proposta  non cambierei neanche una virgola.

Ma chi la deve scrivere questa  riforma?
Serve  una riforma ma a me pare  che oggi nessuno sia disposto a volerla fare. Per taluni è troppo difficile, per altri irrealista, per altri  improbabile se non addirittura velleitaria, e poi troppi interessi in ballo. Vi pare che la speculazione  che ha costruito le sue fortune proprio sull’idea sbagliata di sostenibilità  se ne starà buona buona accettando che qualcuno tolga loro l’osso  dalla bocca?

Detto ciò, la prima garanzia di sostenibilità è avere una sanità più pubblica non meno, anti regressiva, finanziata secondo le sue necessità, organizzata meglio e  quindi più capace di soddisfare i bisogni di salute della popolazione. Cioè la prima condizione per essere sostenibile è essere messa nella condizione di produrre più salute  come ricchezza perché, come ho detto tante volte, la salute è un capitale per tutto il paese. Senza salute non c’è sostenibilità

Ma detto ciò il problema vero alla fine  è chi la scrive questa benedetta riforma. Chi la fa?  La destra? La sinistra?

Vedremo chi vincerà le elezioni ma intanto a Cognetti  posso dire, valutando le proposte avanzate dai partiti in  campagna elettorale,  chi non è disposto a farla.

Quando la Zampa a nome del PD per risolvere la questione della sostenibilità ci propone  a dispetto della situazione economica del paese  di fissare una percentuale fissa di spesa sanitaria  al 7% (QS 9 settembre), vuol dire che il PD la “quarta riforma” non la vuole. Quando Renzi ci propone di chiedere 37 mld in prestito dal Mes, di sicuro anche  lui la “quarta riforma” non la vuole (Qs 12 settembre 2022). Quando  Calenda per bocca di Ricciardi  ci propone  la stessa cosa  ma Di ridefinire   un nuovo rapporto  pubblico  e privato ecc. (QS 13 settembre 2022) è chiaro che neanche  loro la “quarta riforma” la vogliono.

Cosa vogliono costoro  in realtà?
A costoro delle sorti dell’art. 32 non interessa niente, meno che mai vogliono riformare un alcunché. A tutti costoro conviene  lasciare nelle peste  la nostra sanità pubblica, perché fino a quando essa è nelle peste, il privato la farà da padrone.  La loro unica vera preoccupazione è  trovare oggi in tutti i modi possibili i soldi per rifinanziare il sistema, che loro, a scapito dell’art. 32 hanno voluto. Senza cambiare una virgola. A loro servono i soldi per riconfermare  le controriforme  da loro fatte.

Non  mi risulta che nessuno di loro  si sia impegnato   a chiedere un prestito al Mes garantendo  a priori che neanche un euro venga speso fuori dal pubblico.

Proporci di indebitarci per continuare a finanziare ciò che sta uccidendo l’art. 32 e ciò che continua a rendere insostenibile il nostro sistema pubblico.  mi sembra francamente quasi offensivo

E la medicina? Non esiste solo la sanità
Solo qualche mese fa ho pubblicato un libro  “La scienza impareggiabile medicina medici malati” (Castelvecchi). Mentre per la sanità  c’è bisogno di una “quarta riforma”  per la medicina c’è bisogno di una “prima riforma” perché storicamente le riforme e le controriforme  in sanità sono sempre state fatte a medicina invariante, anzi, come nel caso dell’aziendalizzazione,  addirittura contro  la medicina e la sua autonomia.

Il grande errore fatto dal riformatore  nel ‘78 è stato quello di separare i problemi della sanità da quelli della medicina.

Oltre l’economia, non si offenda la Bocconi, esiste anche la scienza e non è vero quello che ha sempre sostenuto la Bocconi che in sanità la scienza viene dopo l’economia.

Io penso che non potremmo mai aver una sanità sostenibile senza una “medicina impareggiabile”.

Questo messaggio a me pare stenti  ad arrivare proprio alle  società scientifiche che ancora, almeno questa è la mia impressione,  non sin sono rese conto del grande ruolo della scienza nei confronti dei problemi di sostenibilità .

Oggi se volessimo fare una quarta riforma dobbiamo superare la storica dicotomia sanità/medicina .

Una proposta
Una “quarta riforma” è necessaria e possibile, ma il problema che ho posto prima resta tutto: chi la scrive?

Ricordando la rivoluzione francese avanzo la stessa proposta che ho avanzato nel momento in cui ho pubblicato la “quarta riforma”: il prossimo governo  di qualunque colore esso sia, metta su “un comitato di salute pubblica” (board) fatto come si deve con le persone giuste con il compito di difendere l’art. 32 e definire finalmente  una nuova idea di sostenibilità.

Ivan Cavicchi

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