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Lunedì 15 MAGGIO 2023
Pnrr. I conti non tornano...

Il confronto intrecciato dei flussi di dati provenienienti da diverse fonti istituzionali sull'attuazione di Case e Ospedli di Comunità e delle Centrali Operative Territoriali evidenziano che abbiamo un problema...

PNRR e i principi del SSN e sviluppo della sanità territoriale
Come già scritto in precedenti articoli su questa testata, in permanenza della pandemia da SARS-COV-2 il perseguimento dei tre principi fondamentali del nostro SSN (universalità, uguaglianza ed equità) richiede un cambio di prospettiva, passando da sistemi sanitari progettati intorno alle malattie e alle istituzioni verso sistemi sanitari vicini alla “persona” e alla “comunità”.

Nel PNRR si assume l’obiettivo di potenziare i servizi assistenziali territoriali per consentire l’effettiva applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza riducendo le disuguaglianze, e contestualmente costruendo un modello di erogazione dei servizi condiviso ed omogeneo sul territorio nazionale.

Pertanto per erogare servizi universalmente accessibili, integrati, centrati sulla “persona” in risposta alla maggioranza dei problemi di salute del singolo e della comunità nel contesto di vita, il SSN dovrebbe perseguire la pianificazione, il rafforzamento e la valorizzazione dei servizi territoriali tramite lo sviluppo di strutture di prossimità, il potenziamento delle cure domiciliari e l’integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, che promuova lo sviluppo di équipe multidisciplinari.

La strategia perseguita con il PNRR
È volta ad affrontare in maniera sinergica tutti gli aspetti critici preesistenti. Un significativo sforzo in termini di riforme e investimenti è finalizzato ad allineare i servizi ai bisogni di cura dei pazienti in ogni area del Paese. L’”incipit” del PNRR, infatti, è mettere in grado la ASL e i Distretti Sociosanitari di realizzare la “stratificazione dei bisogni delle popolazioni” per patologie.

Conseguentemente una larga parte delle risorse è destinata a migliorare le dotazioni, le infrastrutture e le tecnologie, e a promuovere la ricerca e l’innovazione.

In particolare la Missione 6 del PNRR si articola in due componenti, ovvero, sviluppo delle reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale e sviluppo dell’innovazione, della ricerca e della digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale.

Servizi sanitari di prossimità, strutture e standard per l’assistenza sul territorio
Il PNRR per l’attuazione dei suoi obiettivi strategici propone una nuova strategia che si basa su due attività principali:


La “presa in carico dei pazienti” e i “piani Individuali di salute
Per perseguire quanto sopra la “presa in carico del paziente” si realizza attraverso la definizione di un piano/progetto assistenziale individuale, che raccoglie e descrive in ottica multidisciplinare le informazioni relative ai soggetti in condizioni di bisogno per livello di complessità e, sulla base dei bisogni di cura dell’assistito, definisce i livelli di assistenza specifici, nonché i tempi e le modalità di erogazione per favorire la migliore condizione di salute e benessere raggiungibile per la persona malata.

La “presa in carico” presuppone una serie di fasi:

  1. Valutazione multidimensionale;
  2. Definizione di obiettivi che ragionevolmente potranno essere perseguiti;
  3. Elaborazione del piano/progetto assistenziale individuale;
  4. Affidamento a un case manager che rappresenta il punto di riferimento sia per il paziente che per tutti gli operatori che avranno un ruolo nell’episodio assistenziale;
  5. Gestione (aggiornamenti e rivalutazioni);
  6. Dimissioni (che non comportano la chiusura della presa in carico qualora la dimissione comporti l’affidamento a un altro servizio),
  7. Controllo della gestione clinica.

L’assistenza domiciliare e la “casa come primo luogo di cura
Gli investimenti previsti mirano a:

I fabbisogni di risorse per la realizzazione di questi investimenti erano stimati in 4,00 miliardi di euro, di cui 3,48 miliardi connessi ai costi derivanti dal servire un numero crescente di pazienti, 0,48 miliardi per l’istituzione delle COT e 0,04 miliardi per i sistemi informativi. Per la realizzazione di tali interventi era prevista l’utilizzazione degli strumenti della programmazione negoziata, necessari per garantire il coordinamento dei livelli istituzionali e degli enti coinvolti.

Standard e requisiti definiti nel Documento AGENAS-Regioni-PPAA
Relativamente ai tre “oggetti” fondamentali per l’implementazione del PNRR stesso, ovvero, Case di Comunità, Ospedali di Comunità e Centrali Operative Territoriali, erano, come noto, previsti nel DM 77 i seguenti standard:

Distretti Sociosanitari delle AUSL

Case di Comunità HUB

Case di Comunità Spoke

Come da Atto Aziendale della AUSL

1 x Distretto

1x30-35.000 abitanti per aree metropolitane

1x20-25.000 abitanti per aree urbane e suburbane

1x10-15.000 abitanti per aree interne e rurali

Ospedale di Comunità

1 x 20 PL x 50.000 ab

1 x 20 PL x 50.000 abitanti

Centrale Operativa Territoriale

Si

In rete nell'ambito del Distretto

[Fonte: estrapolazione da "Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale", 2021 e nel DM 77]

La situazione di contesto da implementare con il PNRR
Nel dicembre del 2020, il Dipartimento Affari Sociali del Servizio Studi della Camera dei Deputati ha inviato alla Conferenza delle Regioni una richiesta di informazioni relativa ai presidi delle cure intermedie (Case della Salute/Casa di comunità e Ospedale di comunità- OdC) attivi nei diversi sistemi sanitari regionali (per la definizione di Case della Salute ed Ospedali di Comunità).

Sulla base di tale richiesta, nell’ambito della Commissione Salute - Area Assistenza Territoriale, la Regione Emilia-Romagna, in qualità di coordinatrice dell’Area, ha richiesto alle Regioni e alle Province autonome (di seguito indicate PA) di trasmettere l’elenco delle Case della Salute e degli Ospedali di Comunità presenti nei rispettivi territori. Successivamente, sulla base della documentazione pervenuta, la Segreteria tecnica Area “Assistenza territoriale” ha elaborato la “Relazione sullo sviluppo delle Case della Salute e degli Ospedali di Comunità nelle regioni italiane (anno 2020)” nel febbraio 2021.

Nella relazione si chiarisce anche che, mentre la declinazione operativa degli Ospedali di Comunità si basa sui contenuti dell’Intesa Stato-Regioni n. 17 del 20 febbraio 2020, la declinazione operativa di Casa della Salute, in assenza di una impostazione condivisa a livello nazionale, è stata intesa come una struttura sanitaria territoriale in cui è prevista l’integrazione tra medici di medicina generale/pediatri di libera scelta ed i servizi sanitari delle Aziende Unità Sanitarie Locali (es. Case della Salute, UCCP1, PTA2).

Dalla rilevazione svolta la consistenza delle Case della Salute e degli Ospedali di Comunità per Regione era la seguente:

[Fonte: Ufficio Studi Camera dei Deputati, «Case della salute ed Ospedali di comunità: i presidi delle cure intermedie. Mappatura sul territorio e normativa nazionale e regionale», 1marzo 2021].

I Distretti sociosanitari oggi in Italia
Unità di misura della progettazione delle strutture intermedie e delle reti di prossimità nel PNRR sono i Distretti Sociosanitari della ASL, che dovrebbero anche assumere il ruolo, non più di coordinatori amministrativi dei servizi territoriali delle ASL, ma quello di “agenzie di salute” della popolazione di riferimento in grado di costruire nei territori Piani di Salute condivisi con tutti gli operatori delle filiere assistenziali. In base ad una survey MES di Pisa, CARD 2022 in collaborazione con AGENAS venivano censiti i Distretti al momento di emanazione del PNRR, come segue:

Quindi i Distretti erano e sono 568 con un numero di abitanti compreso tra i 60.000 e i 190.000.

Case della Salute
Nel PNRR con il passaggio da “Casa della Salute” a “Casa della Comunità” si persegue l’obiettivo di migliorare la qualità di tutti i servizi offerti promuovendo un approccio integrato e multidimensionale con il settore sociale. La “Casa della Comunità”, quindi, è il modello organizzativo per l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento, luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria, sociosanitaria e sociale.

Nella “Casa della Comunità” dovrebbero lavorare in modalità integrata e multidisciplinare tutti i professionisti per la progettazione ed erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale, con la partecipazione della comunità locale nelle sue varie forme: associazioni di cittadini, pazienti, caregiver, volontariato. Gli standard di riferimento, in base al DM 77, erano i seguenti:

Distretti Sociosanitari delle AUSL

Case di Comunità HUB

Case di Comunità Spoke

Come da Atto Aziendale della AUSL

1 x Distretto

1x30-35.000 abitanti nelle aree metropolitane

1x20-25.000 abitanti nelle aree urbane e suburbane

1x10-15.000 abitanti nelle aree interne e rurali

Servizi di cure primarie erogati attraverso équipe multidisciplinari (MMG, PLS, SAI, IFeC, ecc.)

Obbligatorio

Punto Unico di Accesso

Obbligatorio

Servizio di assistenza domiciliare di livello base

Obbligatorio

Servizi di specialistica ambulatoriale per le patologie ad elevata prevalenza

Obbligatorio

Servizi infermieristici

Obbligatorio

Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale

Obbligatorio

Programmi di screening

Obbligatorio

Partecipazione della Comunità e valorizzazione co-produzione

Obbligatorio

Collegamento con la Casa della Comunità hub di riferimento

Obbligatorio

Presenza medica

Obbligatorio

Obbligatorio

H24, 7/7 gg

H12, 6/7 gg

Presenza infermieristica

Obbligatorio

Obbligatorio

H24, 7/7 gg

H12, 6/7 gg

Servizi diagnostici (finalizzati al monitoraggio della cronicità)

Obbligatorio

Facoltativo

Continuità Assistenziale

Obbligatorio

Facoltativo

Punto prelievi

Obbligatorio

Facoltativo

Servizi Sociali

Raccomandato

Servizi per la salute mentale, le dipendenze patologiche e la neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza

Raccomandato

Attività Consultoriali

Facoltativo

Vaccinazioni

Facoltativo

AFT e UCCP MMG e PLS + medicine di gruppo integrate

Coordinamento e gestione

In rete nell'ambito del Distretto

Le Case della Salute erano nel 2020, dati Ufficio Studi Camera dei Deputati/Conferenza Stato Regioni, 493. Diventano al momento della pubblicazione del PNRR, sempre fonte AGENAS 489 (-4). Il PNRR ne prevedeva altre 1.288, per arrivare a 1.777. Quindi 3 su 4 dovevano essere realizzate “ex novo”.

Mettendo insieme nella stessa tabella i dati dell’Ufficio Studi Camera dei Deputati/Conferenza Stato Regioni, con i dati della prima versione del PNRR e aggiungendo i dati del primo monitoraggio del PNRR agito da AGENAS, abbiamo la seguente tabella “integrata”:

Quindi nel “censimento” 2020 dell’Ufficio Studi della Camera dei Deputati/Conferenza Stato Regioni quelle attive sono 493, nel PNRR 2021 l’obiettivo è di 3.010 Case di Comunità, applicando gli standard del DM 77,

e nel monitoraggio AGENAS 2023 quelle attive si riducono a 122, nel POR, + 11 extra POR, per un totale di 133. Rispetto ai dati 2020 ne mancano all’appello 360! Sono state tutte chiuse? Erano dati non corretti?

Abbiamo comunque una differenza del – 73%.

Scendendo a livello di singole Regioni i dati ballano ancora di più:

Conoscendo per studi e ricerche svolte le consistenze reali nelle Regioni citate i dati del Monitoraggio AGENAS sono assolutamente incoerenti con le realtà territoriali.

Solo con riferimento alla Regione Emilia Romagna, andando sulla loro “homepage”, abbiamo dichiarate attive 128 Case di Comunità da portare entro il 2026 a 170! Per AGENAS sono attive ad oggi solo 43 …

Ospedali di Comunità
Ricordo che, come da sito Ministero Salute, “L’Ospedale di Comunità è una struttura sanitaria di ricovero della rete di assistenza territoriale e svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero”. Inoltre l’obiettivo dichiarato era “Realizzare 400 strutture sanitarie territoriali, rivolte a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza e sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio o in mancanza di idoneità del domicilio stesso (strutturale o familiare).”

Gli Ospedali di Comunità erano nel 2020, dati Ufficio Studi Camera dei Deputati/Conferenza Stato Regioni, 163 con 3.163 PL attivi. Diventano al momento della pubblicazione del PNRR, applicando gli standard del DM 77, sempre fonte AGENAS, 1.204 con l’obiettivo di raggiungere ulteriori 7.620 PL attivi, per arrivare ad un totale di 489 (-4) con 10.783 PL attivi. Il PNRR ne prevedeva altri 1.288, per arrivare a 1.777. Quindi 3 su 4 dovevano essere realizzati “ex novo”.

Ad oggi, monitoraggio AGENAS 2023, quelli attivi sono 31, previsti nel POR, e 25 previsti extra POR, per un totale complessivo 56 su 524 previsti, pari al 10,68%.

Se scendiamo al livello delle singole Regioni abbiamo i seguenti dati:

Anche per gli Ospedali di Comunità conoscendo per studi e ricerche svolte le consistenze reali nelle Regioni citate i dati del Monitoraggio AGENAS sono assolutamente incoerenti con le realtà territoriali.

Le Centrali Operative Territoriali
Nel 2020 nelle Regioni non avevamo esperienze di COT attive, se non in alcune ASL, vedi nel Lazio le ASL di Rieti e Viterbo. Si sono invece sviluppate esperienze diffuse di COA, Centrali Operative Aziendali, durante la pandemia, per coordinare le attività delle USCA e di altri servizi dedicati a pazienti Covid 19 in regime domiciliare. Da questa esperienza nasce l’ipotesi di riconvertire le COA in COT H (ospedaliere) e COT D (Distrettuali).

Nel DM 77 le COT sono definite come “La Centrale Operativa Territoriale (COT) è un modello organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali: attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete dell'emergenza-urgenza”.

Gli standard previsti sono i seguenti:

In base ai dati del monitoraggio AGENAS 2023 le Centrali Operative Territoriali attive ad oggi sono 14, pari al 2,34% del totale previsto. I Distretti sono 568, le COT programmate 650, di cui su 650 sono attive 24 = - 626 COT ancora da realizzare.

Conclusioni
Da quanto sopra emerge che i flussi dati, considerati:

sono incoerenti e assolutamente non corrispondenti alle realtà note nelle singole Regioni.

Abbiamo quindi un problema di flussi informativi non veridici e incoerenti.

Mi rendo conto che un conto è definire obiettivi “teorici”, applicando gli standard del DM77, e un conto quanto poi emerge dalla concertazione con le Regioni, ma non corrispondono i dati con il censimento svolto su base regionale dall’Ufficio Studi della camera dei Deputati/Conferenza Stato/Regioni/PPAA. …

Non è poco, spero di sbagliarmi, ma abbiamo molte incongruenze.

“Huston abbiamo un problema”…

Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma

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