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Martedì 12 NOVEMBRE 2013
Il riformista che non c’è. Cinque buoni motivi per cui "non" ci conviene tagliare la sanità

Deprimere e ridimensionare il SSN per il bene dei conti pubblici porterebbe infatti alla crescita delle tensioni sociali, a ulteriori fughe di cervelli, all’interruzione dei processi di riforma dell’assistenza in atto, a un aumento di mercato sanitario “non vincente” e infine a dare ai nostri figli meno salute di quella che abbiamo avuto noi

Vorrei tornare sui contenuti della recente intervista a Ivan Cavicchi (QS del 28 ottobre) e dei suoi interessanti precedenti articoli sul nostro SSN, innanzitutto per manifestare pieno appoggio alla sua voce di dissenso e convinto consenso a molte delle sue proposte di cambiamento. Ritengo che già il solo silenzio dei professionisti, il vuoto di pensiero critico, l’assenza di pensieri per il futuro e di testimonianze dirette possono danneggiare il SSN, in cui opero e credo da oltre 30 anni. In secondo luogo,  per tentare di aggiungere, immodestamente, alle sue alcune mie riflessioni, lungo due linee di pensiero espresse sinteticamente in domande: è davvero insostenibile il nostro SSN rispetto alle  condizioni “dei soldi pubblici” (troppi fatti portano a dubitare di certezze assolute)? E’ certo che non possiamo più permettercelo oppure è vero esattamente il contrario: non solo possiamo, ma addirittura dobbiamo permettercelo? Posto che sia inevitabile “tagliare”, quali le possibili conseguenze?  Siamo proprio sicuri che ci convenga deprimere-soffocare la sanità pubblica?
 
Nell’ampio dibattito sullo stato attuale dei soldi pubblici, a me sembra che questi siano i pochi elementi decisivi su cui esiste concordanza: abbiamo 2.000 miliardi di euro di debito pubblico, che di soli interessi ci costa 50 miliardi/anno (vale quindi circa la metà della spesa sanitaria pubblica annuale). Siamo passati da una crescita economica del 4-5%/anno degli anni 50-60 ad una irrisoria (1%) agli inizi degli anni 90, azzerata poi a cavallo del cambio di secolo; da alcuni anni è addirittura negativa. La crescita alimenta(va) la ricchezza che costituisce il denominatore nel rapporto in cui al numeratore si colloca la spesa sanitaria pubblica; questo rapporto non ci mostra certo come cicale spendaccione: infatti,  mai ha valicato il 7% (meno di quasi tutti gli altri grandi Paesi Europei).
 
Ora, un dubbio: questo valore, apparentemente invalicabile, da chi è stato deciso? E’ stato scelto in assoluto o in relazione ad altre spese? Ovvero: questi soldi per la nostra salute sono dovuti a cortese concessione oppure poggiano su qualche convinzione? Di chi? In altre parole: “noi” cittadini(tutti)-contribuenti(non tutti) in quale modo e misura abbiamo potuto esprimerci in merito? Con quale processo democratico-partecipativo? A me non sembra che siamo stati interpellati su come rivedere insieme l’impianto generale della spesa pubblica, nella ripartizione tra servizi alla persona (includo in primis la scuola) ed altri capitoli che toccano parimenti la nostra vita quotidiana (esigenze ed aspettative). In questo senso, anche eventuali selettività delle prestazioni sanitarie imposte dall’alto a me sembrano inaccettabili; credo occorra invece adottare scelte prioritarie condivise. Ancora, mi piacerebbe conoscere quali sono i risultati delle decine di miliardi sottratti alla sanità pubblica negli ultimi anni; mi riferisco a esiti possibili di salute individuale e collettiva, di tenuta sociale, ed anche di bilanci familiari e pubblici. Perché non va mai dimenticato che stiamo parlando di soldi “nostri” e non “loro”.
 
Osservo che l’unica strategia attuale su cui tutti puntano è agire con forza solamente sul numeratore (del  rapporto “magico” di cui accennato sopra), quindi su tagli che a me richiamano rigide pratiche di accanimento terapeutico più che percorsi personalizzati intelligenti, se è l’efficienza del sistema la malattia da curare (peccato che non si ponga uguale enfasi sull’efficacia). Nel contempo, continuano a rivelarsi inconsistenti le azioni contestuali che dovrebbero incidere sul denominatore, in grado di rilanciare la crescita. Non sarebbe ora di cambiare rotta? Al riguardo, penso per esempio ad avere coraggio di constatare un dato oggettivo: che il calo della crescita è iniziato con le misure finanziarie pre-euro e continua ad aggravarsi con quelle post-introduzione dell’euro. In medicina ci viene giustamente imposto di fermarci quando si teme che un danno si correli ad un evento per cui esiste anche solo una ragionevole probabilità di nesso causale “post hoc, ergo propter hoc”.  Guai se così non facessimo. 
 
Se la prescrizione è “innanzitutto metti subito a posto i conti” - da cui ci dicono discende la contrazione dei fondi per il SSN – mi pare ragionevole (scientifico?) chiedersi quali effetti stia producendo da noi (disastri, direi) ed in altri Paesi. Vale per questo la pena guardare quanto accaduto in Grecia, in cui dosi massicce di queste prescrizioni hanno prodotto quanto sotto gli occhi di tutti, eventi che gli stessi medici della troika accorsi al capezzale del malato hanno recentemente ammesso evitabili e dovuti ad “eccessive” terapie. Forse è lecito quindi dubitare di questi tecnici e della credibilità delle loro scelte tecniche, che in realtà sono sempre decisioni politiche. Occorre cercare subito altre vie più probabilmente in grado di arrestare la crisi del Paese, ed il correlato declino del nostro SSN. Magari prendendo in seria considerazione altre ben accreditate scuole di pensiero economico per le quali la migliore opportunità di rilancio della nostra economia e unica via di uscita dalla recessione è l’uscita dall’euro.
 
Rimanendo in tema di soldi pubblici, ho provato a decifrare il DEF governativo, che fornisce dati ufficiali. Alcuni elementi - lieto di essere smentito – sembrano chiari anche a me, non esperto: oggi siamo poveri e tali rimarremo fino al 2017; la spesa pubblica è molto elevata e la pressione fiscale schiacciante; impossibili investimenti importanti; siamo sepolti di debiti, che al previsto ritmo di discesa non potranno ridursi in un arco temporale inferiore a 30-40 anni, per portarsi a livelli tali da non costituire più vincolo assoluto condizionante possibili nuove espansioni. Conclusione: primo, non è vero che si vede una luce in fondo al tunnel; secondo, se mai avremo qualche soldo in più, con quelli pagheremo debiti; terzo, a condizioni invariate, la sanità per molti anni non avrà alcuna possibilità di espansione significativa (in investimenti, personale, beni e servizi,ecc.).
 
Si pone quindi la grande questione: quali le possibili nuove strategie? Ritengo che sia necessario ripartire con altri ragionamenti, innanzitutto verso ben diverse opportunità di crescita (il denominatore ! v. sopra), ma  - per restare in tema – su altre modalità di revisione del SSN, ancorandoci però alla preliminare ferma convinzione-consapevolezza che la salute è diritto intangibile; ad essa deve asservirsi l’economia, non viceversa. Oggi invece purtroppo tutto mostra che il controllo della spesa avverrà intaccando prima i diritti che gli sprechi-inefficienze. Occorre contrastare questo trend crescente, la diffusione di questo pensiero unico (conformista, direbbe forse Cavicchi), coloro che vogliono convincerci di come sia inevitabile-irrinunciabile (per taluni forse virtuoso?) decurtare spese sospendendo diritti. E vedo altrettanto temibile la corrente di pensiero correlata che nel considerare i “Livelli di assistenza” vorrebbe sostituire l’attributo “essenziali” (equivalente a rispettosi di diritti) con “minimi”, traduzione pratica di: prestazioni rese al minimo per quantità e qualità, quindi certamente inadeguate a soddisfare bisogni complessi crescenti.
 
Credo sia opportuno commentare qui anche altri luoghi comuni. Si sente spesso l’invito ad una maggiore responsabilizzazione dei comportamenti individuali, con richiamo al fatto che è tempo per ognuno di noi di accettare sacrifici e perdite di sicurezza. Questo è accettabile solamente se chi invoca (le istituzioni) si è reso credibile con il raggiungimento del rispetto generale della responsabilità contributiva (lealtà fiscale, su cui continuerebbe a basarsi anche un pur residuale SSN). Non cessa di stupirmi il fatto che chi sottolinea le difficoltà finanziarie del SSN o di altri servizi alla persona non ammetta che il deficit rispecchia in primis i difetti di contribuzione di milioni – sic ! – di concittadini che pure ne usufruiscono. Sarebbe essenziale porre enfasi sul fatto che un sistema di protezione universalista e solidaristico richiede il rispetto del dettato Costituzionale della proporzionalità contributiva, obbligatoria; quindi la presenza di una fiscalità progressiva, centrata più sui patrimoni che sui redditi (anche per disincentivare investimenti sulle rendite). Esattamente l’opposto di quanto accade oggi e si prospetta per il domani. Analogamente, la richiesta di maggiore sussidiarietà ha valore solamente a fronte di una tangibile garanzia di presenza di servizi istituzionali pubblici forti, non latitanti o fatiscenti. Altrimenti sono solo “furberie”.
 
A chi immagina quale altra soluzione il ricorso diffuso alle assicurazioni sanitarie private, mi permetterei di ricordare come sono andate le cose (per costo dei premi, risultati per gli assicurati e le compagnie) con l’introduzione dell’assicurazione auto obbligatoria, a suo tempo presentata come foriera di benefici per alcuni versi analoghi a quelli oggi riproposti per quella sanitaria. Rispetto ai fondi integrativi, temo che la scarsa liquidità odierna precluda alla maggioranza delle persone qualsiasi interesse della proposta, salvo non riuscire nella difficile impresa di farvi confluire l’attuale spesa dell’out of pocket (che oggi ci costa ben 30-40 mld per prestazioni sanitarie ed altrettanti per long term care).
 
L’altra domanda cruciale è: ma davvero ci conviene deprimere e ridimensionare il SSN per salvare il Paese? Posto che comunque non va dimenticato che “il Paese siamo noi”, a mio parere ci sono almeno cinque buoni motivi per affermare che NON ci conviene: 
 
1.  Perché sussistono ragioni di ordine pragmatico, se non bastassero quelle di valore etico: un Paese in cui moltissime persone-cittadini-contribuenti avranno meno salute e subiranno perdite di benessere per rinuncia-impossibilità di curarsi incorrerà certamente in temibili problemi di tensione e coesione sociale (paura crescente di un futuro più povero e meno protetto). Se volessimo adottare i ragionamenti di molti genuflessi all’economia potremmo anche aggiungere che perderà capacità produttiva e dovrà sopportare nuovi bisogni di cura ed assistenza (ergo, più ouput di costi, meno input di ricchezza). Esattamente il contrario dell’atteso dalle manovre restrittive (riduzione delle spese, aumento della crescita). Appartengo anch’io alla schiera dei molti convinti che le spese per la salute rappresentano sempre un buon investimento. 
Molta letteratura indica che, oltre una certa soglia di riduzione dei costi, i tagli deprimono lo stato di salute della popolazione e dei singoli individui, con ripercussioni negative sull’intera società, come  perfettamente osservato nella Russia post-comunista, Paese in cui è crollata l’aspettativa di vita, di pari passo con la forte retrazione della sanità pubblica (ed avanzata del privato). Senza prendere in seria considerazione -per ovvii motivi- la cinica considerazione di taluni per cui questa riduzione dell’aspettativa di vita potrebbe risolvere molti problemi del welfare, dovremmo più lucidamente osservare che questa “terapia” ci espone al consistente rischio di  veder crescere in realtà in Italia l’attuale esercito di persone longeve con un burden of disease già elevato, effetto devastante sicuramente per le persone vittime ma anche per i bilanci di sistema (pubblico e privato). Giusto un solo esempio: perché non chiedersi quanti di noi e dei nostri figli in un welfare più debole potranno permettersi di pagare l’onerosa assistenza per le nostre demenze (che colpisce dal 30 al 50% degli ultra80enni, in numero doppio nei prossimi decenni?).
 
2. Perché non possiamo permetterci di perdere anche in questo settore patrimoni accumulati con grande fatica ed ingenti investimenti, penso in primis a quelli umani e professionali. E’ provato: un sistema che arretra genera perdita di capacità professionali, arresto della crescita delle competenze (ulteriori occasioni di fughe dei nostri cervelli).
Privare di questi capitali il Paese sarebbe delittuoso, dato che si accompagnerebbe anche ad impoverimento di anche larghi strati della popolazione, con arricchimento degli speculatori già ora pronti ad approfittare di questa disfatta, senza che si verifichino sostanziali risparmi di spesa pubblica (davvero improbabili, come provato da vaste esperienze), bensì invece aumento del nostro grado di dipendenza da soggetti esterni. Ed avremo anche bruciato le poche speranze residue di un cambiamento positivo.
 
3. Perchè se pensiamo che la “salvezza” del sistema sanitario sia possibile con un trasferimento reale di risorse e competenze dall’ospedale al territorio; alla consapevolezza che non è l’acuzie ma la “cronicità” la vera sfida da affrontare e vincere; se crediamo che un nuovo sistema sanitario debba basarsi sulla personalizzazione delle cure e quindi su forti integrazioni, elevato indice di interrelazioni a basso coefficiente di gerarchia ed alto di autonomia, su reti reali tra persone sorrette da affidabili tecnologie a da un diffuso change management; bene, se tutto questo è chiaro e condivisibile, è difficile immaginare che tutto ciò possa realizzarsi al di fuori di una forte governance pubblica, in grado di coordinare in modo unitario questo enorme processo di cambiamento (ometto volutamente il termine “riforma”).
 
4. Perché la salute è un pubblico bene ed un bene pubblico, non solo fatto privato, non merce che si compra, non sommatoria di benesseri individuali. E’ qualcosa di più, anche di diverso. Ritengo che molti accetterebbero con difficoltà di vedere lucrare sulle proprie disgrazie-malattie-malanni una ristretta elite interessata al profitto. Togliere risorse al pubblico per trasferirle ai privati (produttori o consumatori) tradisce una scelta ideologica che si è già rilevata perdente dove è stata applicata; e mai si è rivelato vincente il mercato in sanità. Data la recessione e la ridotta capacità di spesa delle maggioranza delle famiglie italiane, ritengo che prelevare soldi dalle tasche di molti privati cittadini in difficoltà di salute, per dirottarli in altre di pochi distorcerebbe ulteriormente la nostra malridotta economia.
 
5. Perchè un Paese che aspiri ad una ri-crescita non può accettare che le future generazioni abbiano meno chances di salute dei padri (dopo decenni di progresso continuo degli indicatori di salute). Né che questi si impoveriscano ed esauriscano i risparmi per approvvigionarsi in proprio di ciò che dovrebbe essere incluso in LEA “decenti”, di quanto dovrebbe farsi carico e (pre)occuparsi un sistema pubblico di protezione.
Ed anche perché la caduta del SSN e la conseguente spinta alla privatizzazione, al “fai da te“ spontaneo aggrava le disuguaglianze interpersonali e territoriali, la perdita della possibilità di veder raggiunta una dignitosa uniformità regionale nei livelli di offerta sanitaria e sociosanitaria in grado di elevare la coesione sociale, di offrire finalmente pari opportunità di libertà, di sollievo dal peso della malattia, della sofferenza, della nonautosufficienza-dipendenza, del disagio o della disabilità, cessazione (o almeno forte riduzione) dei tristi pellegrinaggi della speranza.
 
In conclusione, quanto spendiamo oggi in sanità non mi pare né “troppo” e nemmeno “tanto”. Certo è “molto”, ma “irrinunciabilmente molto alti” sono valori e finalità, le convenienze di offrire pari opportunità di accesso ai servizi e rispetto dell’intangibile diritto alla salute. Credo davvero meriti reinterrogarsi su quanto “vale” oggi per noi la salute (che, come proposto modernamente dall’OMS, riguarda la capacità di saper fronteggiare le criticità-cronicità, quindi comprende anche tutti i nuovi bisogni), quanti soldi pubblici vogliamo investire qui invece che altrove, anche senza scomodare temi quali diritti, eticità, ma pensando semplicemente alle ripercussioni pratiche di quanto essa “produce”, al ritorno di questo investimento.
Certo, ci resta il problema della smisurata spesa pubblica, della necessità di ridurla.
Verifichiamo lealmente però a chi abbiamo affidato la gestione di questi nostri soldi per la sanità: a quali decisori politici ? a quali tecnici ? scelti per reale competenza o asservimento ai partiti ?
Riappropriamoci delle scelte e decisioni strategiche; la salute è “nostra” non “loro”.
Esigiamo più vera competenza e più vera responsabilità dai politici e dai professionisti, anche per affidare a questi ultimi maggiore autonomia.
Dove si spende male è doveroso riuscire a spendere “meglio”, prima che “meno” (facile profezia: nulla di buono porteranno i costi standard, tra l’altro di complicatissima applicazione); assicuriamoci che i “gestori” siano scelti con trasparenza e siano di provata affidabilità; che i professionisti-operatori siano reclutati, formati e motivati adeguatamente; capaci di buone prassi ispirate da saldi principi etici.
E proviamo anche con maggiore pazienza, tenacia, capacità a cercare di rendere la domanda più adulta (imparando a fidarci dei nostri pazienti) ed a questa correlare un’offerta più matura (diffondendo con convinzione una “medicina sobria”).   
 
Prima di arrenderci, credo esistano ancora possibili punto di attacco per “curare” l’efficacia inadeguata e l’efficienza malata del nostro (sic! Nostro) SSN. Senza generare reazioni avverse ed effetti collaterali negativi. Benvenute tutte le idee  e proposte coerenti con questi assunti.
Sono consapevole che essere razionali non basterà. Resta però ineludibile il nodo di elevare la capacità (volontà) di pensare con la propria testa (teniamola alta), ragionare senza pregiudizi su quanto è rischioso accettare passivamente slogan del tipo “non possiamo più permetterci l’attuale servizio sanitario pubblico”.
Sono sempre più convinto che fornire strumenti di conoscenza per un’analisi più attenta, sistematica, documentata contribuirebbe a convincerci, anche se a prima vista sembra irrealistico, che dobbiamo fare in modo di poterci permettere un SSN pubblico di elevata qualità, perché conviene a tutti. Oggi ed ancor di più in futuro. E sarebbe anche lungimirante esercizio di democrazia.
 
Paolo Da Col
Trieste – Medico, Consulente - già Direttore di Distretto

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