L’aspirina non previene l’ictus da fibrillazione atriale. Ma si continua a prescrivere a un paziente su tre

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Martedì 21 GIUGNO 2016
L’aspirina non previene l’ictus da fibrillazione atriale. Ma si continua a prescrivere a un paziente su tre

Uno studio appena pubblicato su JACC lancia l’allarme ‘aspirina’ prescritta in maniera inappropriata ai pazienti con fibrillazione atriale, nel tentativo di proteggerli da un ictus trombo-embolico. La ‘cattiva abitudine’ riguarderebbe almeno un paziente su tre, ma si tratta sicuramente di un dato sottostimato perché è relativo a contesti ad elevata specializzazione. Gli autori ribadiscono che non solo è praticamente inutile, ma espone anche i pazienti al rischio di emorragie digestive e intracraniche

Almeno ad un paziente su tre di quelli con fibrillazione atriale, a rischio medio-elevato di ictus, viene ancora prescritta l’aspirina al posto dell’anticoagulante orale. E’ l’amara costatazione di uno studio pubblicato su Journal of the American College of Cardiology (JACC) che ha utilizzato i dati del registro PINNACLE dell’American College of Cardiology (ACC).
La gravità del rischio di ictus trombo-embolico da fibrillazione atriale viene stimata in tutto il mondo utilizzando il calcolatore CHADS₂ (che tiene in considerazione parametri quali l’età superiore a 75 anni, la presenza di scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, diabete o di un pregresso ictus) o una sua versione più aggiornata, il CHA₂DS₂-VASc, che incorpora altre variabili (range d’età 65-74 anni, sesso, presenza di fattori di rischio vascolari). In entrambi i casi, i pazienti con un punteggio uguale o superiore a 2, sono considerati papabili per la terapia anticoagulante.

Lo studio ha esaminato i dati di oltre 210 mila pazienti contenuti nel registro PINNACLE, rintracciando tutti quelli con punteggio CHADS₂ uguale o maggiore di 2, tra il gennaio 2008 e il dicembre 2012. In una seconda fase dell’analisi i ricercatori americani hanno vagliato i dati di circa 295 mila pazienti con punteggio CHA₂DS₂-VASc analogo nello stesso intervallo temporale. Ne è risultato che nel gruppo CHADS₂ ben il 38% dei pazienti era in terapia con aspirina e il 62% circa con anticoagulanti orali. Nel gruppo CHA2DS₂-VASc i trattati con aspirina erano il 40% e solo il 60% faceva anticoagulanti orali.
In entrambi i gruppi, i pazienti in terapia con aspirina erano i più giovani, avevano un basso indice di massa corporea , più frequentemente erano di sesso femminile e in genere avevano delle comorbilità associate (diabete, ipertensione, dislipidemia, coronaropatia, arteriopatia periferica, precedente infarto, precedente by-pass aorto-coronarico). Per contro, quelli in trattamento anticoagulante orale più frequentemente erano maschi, con elevato indice di massa corporea, una storia di pregresso ictus o trombosi o scompenso cardiaco congestizio.

“I cardiologi – sostiene il primo autore dello studio Jonathan C. Hsu, professore di medicina, cardiologia ed elettrofisiologia presso la University of California, San Diego – forse prescrivono aspirina al posto degli anticoagulanti perché hanno l’errata percezione che l’aspirina abbia la stessa efficacia degli anticoagulanti. Peraltro, agli uomini vengono prescritti anticoagulanti il 6% delle volte più spesso che alle donne, nonostante siano queste ultime a maggior rischio di stroke”.

E a rincarare la dose ci pensano gli autori di un editoriale pubblicato sullo stesso numero di JACC. “Probabilmente questi medici - affermano Sanjay Deshpande, direttore dell’elettrofisiologia presso il Columbia St. Mary's Hospital di Milwaukee e L. Samuel Wann, cardiologo presso lo stesso ospedale – non si rendono conto che l’aspirina espone i pazienti al rischio di emorragia, virtualmente senza proteggerli dall’ictus. E dà da pensare il fatto che cardiologi di talento, motivati e coscienziosi come quelli che hanno contribuito al registro non prescrivano anticoagulanti ad un terzo dei pazienti che ne avrebbero bisogno, secondo quanto suggerito dalle linee guida”.

Sono gli anticoagulanti e non l’aspirina – ribadiscono gli editorialisti – il trattamento di scelta per la prevenzione dell’ictus trombo-embolico in corso di fibrillazione atriale. L’incidenza di ictus in corso di fibrillazione atriale è fino a 7 volte maggiore rispetto a chi non presenta questa aritmia.

“La prevenzione dell’ictus è una questione chiave nel trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale – afferma Hsu – e l’aspirina in questi pazienti ha un effetto protettivo minimo o del tutto assente, a fronte di rischi importanti come un’emorragia intracranica”. Questa ricerca evidenzia dunque un importante gap tra il trattamento ideale per la prevenzione dell’ictus tromboembolico e la realtà clinica. Anche in contesti ad elevata specializzazione, l’aderenza alle linee guida è decisamente bassa. ma parte del problema viene proprio dalle linee guida dove c'è una zona grigia relativa a quei pazienti che oltre alla fibrillazione atriale, hanno anche condizioni di rischio ateroslcerotiche per le quali l'aspirina è decisamnete indicata. Per questo, nel dubbio, i cardiologi adottano un atteggiamento conservativo e prescrivono la sola aspirina nell'illusione che possa andare bene per entrambi le indicaizoni. Forse dunque, per fare luce anche su questi punti ancora poco chiari, è arrivato il momento di effettuare nuovi studi per andare a verificare gli esiti cardiovascolari dei soggetti con fibrillazione atriale e patologie aterosclerotiche trattati con la sola aspirina o con gli anticoagulanti orali, o con entrambi.

Maria Rita Montebelli