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18 NOVEMBRE 2018
Percorsi di valorizzazione della dirigenza in Azienda Sanitaria: competenze, nuovi modelli organizzativi e formazione mirata

L’ASL Città di Torino ha deciso di avviare un processo di costruzione di un sistema che prevedesse un percorso di carriera di tipo professionale accanto al più tradizionale percorso di carriera legato agli incarichi di natura gestionale proprio per “scommettere” sulla costruzione di un modello culturale in grado di qualificare ulteriormente i servizi erogati. Ecco come è andata   

Introduzione
La sanità è una organizzazione professionale che si caratterizza per la creazione di valore in termini di salute per i cittadini/pazienti assistibili ed assisiti per le diverse dimensioni quali la promozione della salute, la prevenzione, la diagnosi, le cure, la riabilitazione ed il reinserimento sociale.
Il SSN si misura sia con la sostenibilità economica (livelli di finanziamento che oggi dovrebbero comunque essere maggiori) sia con la sostenibilità sociale, cioè con la capacità di rispondere a livello quali-quantitativo ai bisogni di assistenza che la società esprime.
 
Su questo secondo aspetto diversi sono i fattori condizionanti il risultato finale, quali certamente l’accessibilità ai servizi, i livelli di efficienza e la configurazione organizzativa in continuo adeguamento al cambiamento dei bisogni e agli sviluppi della medicina, la dotazione di tecnologie etc etc.
Proprio per la natura del SSN il fattore personale costituisce la variabile più importante da considerare, non solo per la tenuta strutturale del sistema, ma anche per la qualità stessa dei servizi erogati.
 
Molte sono le dimensioni che riguardano il personale: la formazione, la numerosità, le caratteristiche (per es età), la diversa composizione nei servizi delle singole professioni, i modelli organizzativi all’interno dei quali opera (livelli di integrazione tra servizi e tra professionisti, lavoro per processi etc), il modo con cui è selezionato (processi di selezione ed inserimento) e valutato (processi di valutazione sulle performance); ma l’elemento centrale che fa ancora di più “la differenza” è la competenza professionale posseduta.
 
Mappare ed esplicitare i livelli di competenza clinica dei professionisti dovrebbe costituire la base per lo sviluppo dei modelli di clinical governance all’interno delle aziende e andare ad affiancarsi agli strumenti rivolti alla standardizzazione dei processi clinici ed assistenziali che oggi si stanno sempre di più diffondendo, quali la misurazione degli esiti (così come previsto dal DM70 e dal PNE) o come l’utilizzo sempre più diffuso di linee guida e PDTA.
 
La valorizzazione della competenza professionale richiede la sua esplicitazione e l’inserimento strutturato in un sistema aziendale, in grado di recepirla in modo dinamico e di renderla riconoscibile all’interno delle UUOO dei Dipartimenti e dei servizi dell’Azienda.
I contratti già da tempo prevedono che accanto ai percorsi di carriera di tipo gestionale - i soli implementati in questi anni – si sviluppassero percorsi di carriera di tipo professionale, basati appunto sulla competenza professionale, ma tali sistemi per oggettive difficoltà non hanno trovato una chiara declinazione ancorché sempre evocati ed auspicati. Tant’è che per “premiare” la competenza professionale si è utilizzato spesso l’incarico gestionale.
 
Vi è poi da considerare la rilevanza di un sistema di valorizzazione delle competenze professionali rispetto ai grandi temi del rischio clinico e dei sistemi di accreditamento con i quali la sanità italiana dovrà prima o poi confrontarsi in modo strutturato e sistemico.
L’ASL Città di Torino ha pertanto deciso di avviare un processo di costruzione di un sistema che prevedesse un percorso di carriera di tipo professionale accanto al più tradizionale percorso di carriera legato agli incarichi di natura gestionale proprio per “scommettere” sulla costruzione di un modello culturale in grado di qualificare ulteriormente i servizi erogati.     
 
Se quindi le competenze e le performance dei medici costituiscono elemento centrale nel SSN diventa indispensabile che tale dimensione venga affrontata dal management aziendale, a cui è affidata la responsabilità complessiva dei livelli di assistenza erogati.
Quest’ultimo aspetto costituisce una novità rispetto ad una tradizione dove la valutazione delle competenze e delle performance dei medici era implicitamente demandata al controllo sociale tra pari.  È opportuno peraltro considerare il contesto in cui si opera, che vede la professione medica fortemente in crisi tra perdita di autorevolezza e restrizioni economiche/burocratiche crescenti^1,2.
 
Molti sono gli aspetti da considerare: da un punto di vista quantitativo l’Italia ha infatti ancora in media un numero di medici più elevato di altri Paesi UE con sistemi sanitari assimilabili al nostro, ma da qui al 2022 a causa dell’elevato numero di pensionamenti previsti e del numero contingentato di nuovi specialisti, si stima mancheranno all’appello più di 10.000 professionisti anche se si andasse verso un totale sblocco del turn over. Questo anche a causa del fatto che in entrata uno specializzando su quattro non opta per il servizio pubblico, mentre in uscita ben il 35% dei medici del SSN lascia il lavoro prima dei sopraggiunti limiti di età, per prepensionamento o per lavorare nel privato³.
Ci sono poi aspetti legati al ruolo svolto; la recentissima ricerca di McCann Health “Truth About Doctors”², che ha coinvolto duemila clinici nel mondo, evidenzia un livello di frustrazione che comporta costi non solo professionali, ma anche personali.  In Italia, in particolare, nei confronti dell'attuale sistema salute, i timori confessati sono: in primis, la paura di azioni legali da parte del paziente o della sua famiglia (37%), seguito dalla difficoltà nel gestire la burocrazia (28%), ed ancora, dal rapporto conflittuale con gli amministratori pubblici che governano il sistema (15%).
 
Tra gli altri motivi di frustrazione, il rapporto complesso con l'intelligenza artificiale e con pazienti sempre più esigenti ed informati - o per meglio dire, sedicenti tali - porta ad un crescente scontro con autodiagnosi scorrette ed atteggiamenti ipocondriaci che si accompagnano a costanti, ipotetiche ripercussioni legali.
Il paziente ricerca due principali caratteristiche nel medico: da un lato l’ancestrale desiderio di ricevere empatia e comprensione umana e dall’altro la richiesta di una soluzione efficace e sicura al problema di salute, proprio come farebbe il più preciso dei robot.
In un tale contesto generale appare strategico investire sulla valorizzazione dei professionisti, sviluppando all’interno delle aziende sanitarie programmi di clinical governace che abbiano al centro la qualità dell’assistenza erogata e le competenze. 
 
Obiettivi
Dalle riflessioni fin qui citate, si innestano gli obiettivi generali del progetto “Competenze dei dirigenti professional”, chesono riassumibili sostanzialmente in:
- censimentoe conseguente possibilità di programmazione delle competenze dei professionisti a beneficio/servizio dell’Azienda,
- valorizzazionedelle competenze individuali e individuazione di percorsi di sviluppo mirati per ogni singolo professionista,
- accesso qualitativo ai servizi sanitariattraverso l’implementazione di un sistema che garantisca ai pazienti di essere seguiti da professionisti formati ed abilitati a svolgere determinate prestazioni sanitarie.
 
Nello specifico è stata adottata una metodologia finalizzata a garantire un’efficace valutazione e sviluppo professionale nel tempo dei dirigenti medico-sanitari. Passando attraverso la definizione delle loro competenze tecnico-specialistiche e comportamentali, sono state mappati responsabilità e “privilegi” (intesi secondo gli standard della JCI⁴), che rappresentano i livelli di autonomia richiesti ai dirigenti in riferimento ad ogni prestazione erogata dalla struttura.
 
Metodi
 
Contesto
L’Asl Città di Torino è stata costituita il 1 gennaio 2017 come risultato dell’accorpamento delle ASL TO1 e TO2. L’ASL gestisce le attività sanitarie territoriali dell’intera città e 3 ospedali cittadini: un hub e due spoke.
Il bacino di riferimento è di circa 900.000 abitanti ed i dipendenti dell’ASL sono oltre 6.000, con circa 900 dirigenti medici professional dei quali si è voluto valutare e valorizzare le competenze in modo nuovo con un’ottica non burocratica ma basata su elementi oggettivi e trasparenti e collegata alle reali esigenze dell’azienda, in particolare alle prestazioni sanitarie richieste ed eseguite.
 
L’assetto della nuova ASL, stimolato anche dai mutamenti relativi al cambiamento delle dimensioni, ha spostato il governo dei sistemi complessi dal terreno istituzionale a quello organizzativo. Sin dall’insediamento, la direzione strategica aziendale ha condotto un percorso di unificazione delle realtà pre-esistenti attraverso l’attuazione di due progetti paralleli. Da un lato ci si è soffermati sull’analisi e la reingegnerizzazione dei processi e delle procedure amministrative, dall’altro si è fortemente puntato sullo sviluppo organizzativo, con lo scopo finale di portare a standard più elevati i servizi sanitari e sociosanitari offerti ai cittadini⁵.
 
Intervento
E’ stato avviato un sistema di sviluppo di carriera basato sulla professionalità, cardine degli aspetti più qualificanti delle politiche del personale.
Obiettivo dell’Azienda era di conoscere con precisione il portafoglio delle competenze presenti nelle diverse discipline, sia quelle tecnico-specialistiche sia quella comportamentali, al fine di poter programmare miglioramenti e risolvere efficacemente i punti di maggior debolezza. I singoli professionisti potranno così veder riconosciuto il proprio valore tecnico-specialistico e su questo verranno valutati, rispondendo ad un’antica richiesta di considerare nei sistemi di valutazione innanzitutto le capacità e le competenze clinico-assistenziali, così da poter impostare percorsi di sviluppo di carriera legati all’acquisizione di competenze crescenti.
 
Tale impianto consente inoltre di dotarsi di uno strumento per rompere il tradizionale intreccio tra posizione organizzativa e progressione di carriera come unica via possibile.
 
Il piano di lavoro è articolato in sei fasi gestite da un gruppo di lavoro interno specificamente istituito e coadiuvato da un supporto esterno.
1. 
Il secondo e il terzo step hanno riguardato la dimensione teorica, in termini di competenze e capacità, della Struttura identificata dal Direttore sulla base delle specifiche della struttura stessa e della disciplina.
 
2. I profili dei singoli dirigenti delle SC, descritti nelle schede compilate dai Direttori, esitavano in un punteggio che ha permesso di posizionare e conseguentemente attribuire un incarico corrisponde al professional. Tale posizionamento costituisce la base di un percorso monitorabile di crescita e sviluppo professionale reso, altresì, omogeneo grazie ai fattori moltiplicativi standardizzati per ciascuna struttura.
 
3. È stata quindi formulata la lista dei privilegi (intesi secondo JCI) in base alla quale per ogni singolo professional sono stati individuati i livelli di autonomia posseduti, secondo una tassonomia standardizzata.
 
4. Infine si è proceduto con la formulazione ed assegnazione di obiettivi professionali, non di budget, ma assegnati in funzione delle carenze personali e di struttura evidenziate con il posizionamento, con definizione di indicatori di risultato e di processo.
 
Contestualmente si è implementato uno specifico software per l’inserimento dei dati e la gestione del modello che permette di monitorare l’evoluzione nel tempo del portafoglio delle competenze dei singoli e delle strutture. E’ stato, inoltre, predisposto uno specifico corso FAD, rivolto a tutti i dirigenti professional dell’azienda al fine di costituire un utile raffronto con quanto già definito dai Direttori di SC.
 
Il progetto “Competenze dei dirigenti professional”, così come sopra descritto,è stato recepito daun accordo sindacale di approvazione del Regolamento “Criteri per la Graduazione degli incarichi dirigenziali del personale sanitario e procedure per il loro conferimento” trovando così applicazione reale nelle definizione, gestione, valutazione degli incarichi dirigenziali⁶. (Accordo sindacale Dirigenza Sanitaria 20.11.2017 Asl Città di Torino)
 
Risutati
Ad oggi, il generale automatismo delle valutazioni su retribuzioni (e carriere), può porre i valutatori in una posizione di disagio. I processi di valutazione finiscono così per essere vissuti come prettamente burocratici, venendo depotenziati e schiacciati sui giudizi più elevati per disinnescare eventuali reazioni da parte dei medici collaboratori⁷.
 
Il progetto “Competenze dei dirigenti professional” ha permesso di superare efficacemente questo limite, grazie alla capacità di trasformare un sistema di valutazione in un processo di posizionamento e valorizzazione. Gli incarichi sono stati diversificati tra quelli a valenza prevalentemente gestionale e quelli a valenza prevalentemente professionale, ed entrambi sono stati graduati secondo diversi parametri. La stretta collaborazione con i professionisticon cui sono state disegnate le schede di posizionamento le hanno rese non solo molto accurate, ma anche condivise.  Ladescrizione standardizzata, ma puntuale, che portava alla modulazione delle professionalità per ogni specialità/struttura coinvolta, ha dato una forte impronta di oggettività al posizionamento, facilitando la graduazione degli incarichi.
 
Si è riusciti così a rispettare le indicazioni aziendali ed i dirigenti inquadrati in posizioni professional sono stati collocati per circa un 30% in posizioni di base, 50% media e 20% alta.
 
La creazione di questi “percorsi” aziendali, atti alla valorizzazione ed al riconoscimento dei diversi ruoli dei suoi professionisti, è stata pensata ed inserita all’interno del processo complessivo di riorganizzazione aziendale che ha voluto immaginare un potenziamento dei dipartimenti, intesi più come detentori della responsabilità di clinical governance di processi e non semplici strutture gestionali-organizzative.
 
I dipartimenti sono così stati disegnati come detentori del valore aziendale, declinato nelle competenze dei suoi professionisti, valore che deve essere programmato, mantenuto ed innestato da nuove competenze e professionalità secondo il bisogno della comunità in cui l’azienda è inserita.
 
Conclusioni
Alla luce delle nuove previsioni contrattuali, dopo la dirigenza medica e sanitaria, l’Azienda ha in programma di sviluppare tale approccio anche per l’area delle professioni sanitarie; il completamento del progetto avverrà in primis con l’integrazione finale della mappatura, attraverso il coinvolgimento dei dirigenti medico-sanitari territoriali e la conseguente attribuzione effettiva dei nuovi incarichi da parte delle strutture competenti. Non appena completato il sistema sul piano organizzativo e gestionale, la sfida successiva che attende l’azienda sarà quella di pianificare lo sviluppo delle competenze facendo il più possibile collimarei desideri di ogni professionista con le esigenze dell’ASL ovvero le necessità dei pazienti.
 
A tal fine, così come descritto nell’atto aziendale, si è deciso di scommettere su un potenziamento della gestione del personale trasformandolo da una mera gestione amministrativa del personale ad una vera funzione di Human Resource Management.
Una formazione mirata, personalizzata sul singolo professionista, affiancherà nelle intenzioni aziendali, l’intero progetto di valorizzazione del personale. 
 
La conoscenza del portafoglio delle competenze professionali presenti nell’Azienda per ogni disciplina permette all’azienda di programmare interventi mirati di manutenzione e sviluppo del capitale professionale presente, alle singole equipe di intervenire sulla propria dotazione professionale e sui propri programmi e al singolo professionista di mettersi in gioco per progredire nel proprio percorso di carriera investendo nello sviluppo delle competenze da acquisire.
 
La modalità “artigianale” con cui è stato costruito il modello richiederà il passaggio ad un approccio “industriale” attraverso l’affinamento dei parametri di posizionamento, l’individuazione di standard definiti anche con la collaborazione delle comunità scientifiche ed infine il riconoscimento all’interno dei CCNNLL di un maggiore spazio e di incrementi economici legati al valore professionale.
 
Anche la semplificazione dei sistemi di valutazione potrà aiutare nello sviluppo di tali sistemi Aziendali.
 
Lo sviluppo di tali sistemi richiede inoltre il forte orientamento in tal senso dei sistemi regionali e aziendali affinché si crei un “ambiente” fortemente rivolto alla valorizzazione delle competenze, dell’impegno e del merito, nei suoi valori, nei suoi obiettivi e nei suoi modelli di funzionamento. Tale ambiente non è solo condizione necessaria per la piena attuazione del progetto, ma rappresenta un investimento strategico per lo sviluppo della qualità dei servizi sanitari.
 
Valerio Fabio Alberti
Direttore generale Asl Città di Torino
 
Carla Fassino, Raffaella Fornero, Gaia Manassero
Unità di staff sviluppo organizzativo - Risorse umane e Progetti strategici innovativi Asl Città di Torino 
 
Francesca Quattrocolo
Medico in formazione specialistica in Igiene e Medicina preventiva presso direzione generale Asl Città di Torino  
 
 
Collaborating group: Anna Brunetti, Alessandra D’Alfonso, Marinella Fammartino, Cristina Filanninno, Mariasusetta Grosso, Carola Meda, Michele Morandi.
 
Bibliografia:
1. Smith, R. Why are doctors so unhappy? There are probably many causes, some of them deep. BMJ 322, 1073–4 (2001).
2. McCann Health. Truth about Doctors. (2018).
3. FIASO. Orario di lavoro Ue, Ripa di Meana (Fiaso): «Investire sul personale. La chance dei contratti per soluzioni innovative». Sanità 24 (2018).
4. La sicurezza dei pazienti, l’accreditamento delle risorse, il miglioramento della qualità, Health Care Consulting | Joint Commission International. Available at: https://www.jointcommissioninternational.org/. (Accessed: 31st July 2018)
5. Bocconi. Rapporto OASI 2017.
6. ASL Città di Torino Accordo dirigenza medica veterinaria 20 novembre 2017 - approvazione regolamento Criteri per la graduazione degli incarichi dirigenziali del personale sanitario e procedure per il loro conferimento e definizione delle quote di retribuzione di posizione  URLStrasparenza.aslcittaditorino.it/TOAmministrazioneTrasparente/SeriesItem.aspx?IdSeriesItem=7908
7. Pietro, C. De. Valutare competenze e performance individuale dei medici ospedalieri nella prospettiva del management : alcune esperienze italiane 1 Avaliar competências e desempenho individual dos médicos hospitalares , na perspectiva da gestão : algumas experiências it. Rev. Tempus Actas Saúde Col. 6, 295–312 (2012).

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