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Sabato 22 DICEMBRE 2018
La storia dei Patti per la Salute. La via italiana all’intergovernmental method e uno sguardo alle prospettive future (Terza e ultima parte)
In questa terza e ultima parte del nostro viaggio in quasi 20 anni di accordi e patti sulla sanità tra Governo centrale e Regioni, penso sia doveroso soffermarsi su alcuni temi dirimenti per il futuro del nostro sistema sanitario. Ne ho individuati tre: come mantenere l'equilibrio tra i due livelli di governo rispetto all'esigenza di garantire comunque i Lea; quale spazio dare (o contenere) alla sanità integrativa; il regionalismo differenziato che si sta affacciando alla finestra, con la richiesta di applicazione dell'articolo 116 della Costituzione da parte di molte regioni italiane
3. Prospettive e conclusioni
Qui di seguito alcune notazioni finali sul significato che può assumere il nuovo Patto per la salute
3.1 Che fare col Servizio Sanitario Nazionale
3.1.1 Tenere conto dei segnali di allarme
Nel già citato contributo al dibattito sui 40 anni del SSN su Quotidiano Sanità, nella parte terza (link) nei punti 9.2 e 10 sono riportate alcune considerazioni e proposte alle quali si rinvia.
Qui si ritiene di ribadire la priorità di alcune e di aggiungere qualcosa.
Assumendo come riferimento le valutazione OCSE/OECD, nel più volte citato articolo sui 40 anni del SSN si è già fatto riferimento a criticità varie connesse a:
- alcune valutazioni di carattere demografico ed epidemiologico con nuovi problemi legati all’invecchiamento della popolazione (prevalenza della demenza,), all’elevato tasso di obesità negli adolescenti, alla prevalenza di altri fattori di rischio con un aumento di stili di vita non salutari fra i giovani,
- i persistenti fenomeni di inappropriatezza,
- il ritardo nel riorientamento dei servizi sanitari, necessario a causa dell’invecchiamento demografico: una popolazione che invecchia (22% sopra i 65 anni nel 2015, la più anziana in Europa) ma che spende pochi anni in buona salute (7,7 anni rispetto a 9,4 in media nell’OCSE) con crescenti necessità per un’assistenza sanitaria di lungo termine,
- la mancata riorganizzazione dell’assistenza di base,
- le persistenti disparità regionali e l’aumento delle disparità fra i gruppi ad alto e basso reddito per quanto riguarda il fabbisogno sanitario insoddisfatto.
L’OCSE/OECD avanza tali osservazioni critiche dopo aver riconosciuto le buone performance del nostro SSN e i suoi costi effettivamente contenuti quando comparati agli altri Paesi di pari dimensioni e condizioni socio economiche.
Le segnalazioni sopra riassunte possono costituire un fattore di allarme o, se si preferisce, di forte stimolo ad agire, rispetto al quale calibrare le decisioni che si andranno ad assumere con il nuovo Patto per la Salute.
3.1.2 Lavorare al nuovo Patto per la salute
Non era intendimento di questo contributo proporre specifici argomenti per il nuovo Patto ma piuttosto indicare questioni di fondo che in questa fase appaiono più rilevanti.
E’ bene partire e lavorare avendo come fondamento quanto già intrapreso con la strada dei Patti e delle Intese: l’innovazione non significa ignorare quanto già fatto ma rivisitarlo, rivedendo il quadro dei vincoli e delle opportunità e riformulando il quadro delle iniziative programmate. Ci riferiamo anche alla consapevolezza dei seguenti elementi:
a) elementi di carattere economico politico istituzionale
- rispetto ad altri settori della spesa pubblica , il settore sanitario è stato quello che ha dato attuazione piena alla previsione costituzionale di una formulazione chiara dei livelli essenziali della prestazioni, LEP/LEA, che si impegna a garantire,
- l SSN ha mostrato maggiore capacità di coniugare un forte miglioramento sul versante dell’efficienza nell’utilizzo delle risorse ad esso assegnate, mantenendo o, in alcune aree, incrementando l’ efficacia degli interventi e dei servizi connessi ai LEA,
- i LEA sono stati monitorati ed aggiornati ma questa attività va ulteriormente intensificata e migliorata. Il monitoraggio deve sempre più orientarsi a cogliere non solo la quantità dell’erogazione avvenuta ma le condizioni di appropriatezza clinica ed organizzativa e il rispetto di adeguati standard qualitativi,
- bisogna mantenere ed accrescere la capacità di risposta del SSN alla principale sfida assistenziale che lo attende già oggi ma ancor di più nel futuro prossimo. Cioè quella connessa all’invecchiamento della popolazione e al trattamento di patologie richiedenti il ricorso a tecnologie ad alto costo. Un onere che non si sostituisce ma si aggiunge al carico assistenziale che già oggi grava sul sistema,
- per reggere questa sfida senza poter contare, nel breve e medio periodo, di significativi aumenti delle disponibilità finanziarie per il SSN (l’ultimo incremento significativo pari +5% risale all’anno 2006) l’impegno è stato quello di far sì che le frontiere dell’efficienza e dell’efficacia del settore sanitario vengano periodicamente spostate in avanti liberando risorse da riorientare alla copertura dei crescenti costi.
Tabella 1 - Serie storica dei finanziamenti del SSN – Anni 2000-2016
(da un tabella prodotta dalla Conferenza delle regioni modificata)
- l’impostazione di cui sopra riflette quanto è avvenuto nella esperienza dei Patti e delle Intese con la possibilità di operare per cicli di programmazione triennale, basati sulla conoscenza a priori del quadro delle disponibilità finanziarie previste per le varie regioni. In questo modo tanto le regioni senza piano di rientro che quelle con piano di rientro sono state impegnate in un percorso di efficientamento e di controllo dei disavanzi mantenendo la erogazione dei LEA e sanando le situazioni più gravi anche di cattiva assistenza . Si ribadisce che i patti sono stati sottoscritti da Stato e Regioni ma hanno poi nella sostanza riguardato anche associazioni sindacali e professionali sanitarie, le associazioni dei pazienti, gli erogatori privati accreditati, i fornitori di beni e servizi e gli enti locali. Anche qui si ricorda, dunque, che lo sforzo per mantenere e rafforzare il nostro servizio sanitario pubblico e universalistico non è stato solo istituzionale ma delle collettività regionali e locali;
- negli ultimi anni questo processo ha rischiato e rischia di fermarsi di fronte all’avvenuta rideterminazione al ribasso della programmazione poliennale del finanziamento per la copertura della spesa sanitaria, con un aggiustamento verso il basso delle previsioni su base poliennale di tale spesa;
- in altre parole, in sede di predisposizione e approvazione dei DEF di anno in anno, l’indirizzo politico programmatico, nella definizione dei tendenziali per il settore sanitario, avrebbe dovuto dare l’indicazione di tener conto dell’effetto non solo dell’efficientamento in alcune aree erogative ma anche dell’espansione in altre aree erogative. Negli ultimi anni, senza questo indirizzo i tendenziali sono stati ( e tecnicamente non poteva che esser così) definiti scontando integralmente le varie manovre di anno in anno varate;
- si è trattato di una scelta di tipo politico programmatico: non riallocare nel settore sanitario le risorse liberatesi con i processi di razionalizzazione e i piani di rientro .e rifinalizzarle (direttamente o indirettamente) ad altri settori della spesa pubblica, nessuno dei quali in grado di documentare un avvenuto processo di efficientamento quale quello sperimentato nel SSN. Una scelta non condivisibile anche perché dopo circa 15 anni di applicazione alla settore sanitario di stringenti politiche di efficientamento siamo passati ad una fase “matura” di questo processo in cui risulta sempre più condivisibile la seguente considerazione dell’Ufficio Parlamentare di Bilancio a proposito della revisione della spesa sanitaria :”È probabile, tuttavia, che la strada della riduzione degli sprechi diventi via via sempre più impervia, in quanto i margini di miglioramento dell’efficienza tendono a restringersi, mentre si accrescono le tensioni tra domanda di servizi e risorse”;
- poiché il settore sanitario poteva e può contare esclusivamente su tali risorse, la loro ridestinazione per alter finalità pur pubbliche rischia di vanificare gli sforzi fatti per prepararsi alla sfida assistenziale indicata nei punti precedenti. Ed è resa poco credibile la richiesta di ottenere ancorauna responsabile collaborazione delle realtà istituzionali, professionali, sindacali , sociali e produttive, che a livello nazionale e locale sono fortemente interessate alla salvaguardia e sviluppo di un SSN, per l’erogazione uniforme delle prestazioni comprese nei LEA, periodicamente ed opportunamente aggiornati;
- in ogni caso, il tema della rivalutazione del fabbisogno e quindi del finanziamento del SSN va posto in maniera stringente come stringente è la relativa scarsezza di risorse in alcuni settori assistenziali. Va anche effettivamente ripresa una programmazione per le spese di investimento strutturale e tecnologico. La tabella che segue mostra l’entità delle manovre che hanno riguardato il SSN, confermando che le risorse liberatesi a seguito delle azioni di efficientamento non sono state reinvestite in sanità ove invece sono indispensabili per integrare la risposta assistenziale nelle aree di intervento rimaste prive di risorse adeguate.
Tabella 2 - Rideterminazione del livello di finanziamento del SSN a seguito degli interventi normativi nel settore sanitario successivi alla sentenza n. 125 della Corte Costituzionale (milioni di euro).
Fonte: RGS – Il monitoraggio della spesa sanitaria, luglio 2017
La tabella è stata redatta nel 2017 e i valori degli anni 2018 e 2019 non sono aggiornati nel dettaglio ma lo scostamento non intacca sostanzialmente l’entità della cospicua differenza tra l’originaria previsione per questi due anni in base al Patto per la salute 2014-2016 e il livello di finanziamento poi effettivamente assentito.
b) elementi di carattere programmatico
- in questa fase, una super priorità va riconosciuta al rafforzamento strutturale e funzionale delle cure primarie. Non si creino equivoci su questo punto: rimane ferma la strategità della Prevenzione e della ulteriore qualificazione delle cure ospedaliere, ma entrambe queste aree hanno una strutturazione che fonda le sue radici nella storia della sanità italiana e che si è basata su modelli forti e sperimentati nel tempo ed evoluti ( si pensi all’impianto storico della sanità pubblica o alla legge Mariotti per gli ospedali, sulla cui base si è poi potuto definire e organizzare anche altro : si pensi agli screening di popolazione in materia di prevenzione o all’organizzazione per Dipartimenti o per intensità di cure in materia ospedaliera). Per tali motivi la priorità che va invocata per prevenzione e ospedali è soprattutto di adeguamento delle risorse umane, strumentali e finanziarie per garantirne la ulteriore qualificazione.
Ma per le cure primarie è diverso. Qui è il modello che va strutturato e implementato per garantirne il ruolo, in questa fase di forte transizione epidemiologica e di rapida evoluzione dei setting assistenziali. Ruolo centrale in quanto ambito nel quale deve essere assicurata una parte cospicua dei livelli essenziali di assistenza e delle attività di promozione della salute. Ruolo ancor più strategico in quanto crocevia dell’integrazione sanitaria e sociosanitaria soprattutto per anziani e pazienti cronici e per quelli bisognevoli di una presa in carico tempestiva dopo l’eventuale (sempre più breve) fase del trattamento in ambiente ospedaliero. Non è un problema di norme (l’effetto atteso dopo l’obbiettiva accelerazione data dal decreto 158/2012 di fatto non si è verificato). È solo in parte un problema di risorse dedicate. È - in questa fase - un problema di sostanziale carenza di efficaci modelli operativi per garantire la continuità assistenziale e di un diverso assetto della Medicina generale e del suo rapporto con il Distretto;
- occorre approfittare dell’impegno straordinario richiesto al Ministero della salute e all’AGENAS per l’affiancamento alle aziende sanitarie per quali prevedere un piano di efficientamento e riqualificazione, come previsto dal DM del 21 giugno 2016,per aprire una nuova fase di progettualità sui grandi temi dell’assistenza e dell’innovazione da realizzarsi con le Regioni e per le Regioni tutte;
- l’integrazione tra attività di prevenzione, servizi per le cure primarie, servizi ospedalieri e servizi lungo assistenziali, conseguita sul piano istituzionale, è invece ben lontana dall’essere funzionalmente praticata;
- va colta l’occasione per definire il rapporto tra Patti triennali per la salute e Piano sanitario nazionale e tra questi e i Piani nazionali dedicati a singole tematiche o gruppi di tematiche, al fine di fornire un quadro programmatico integrato che parta da una comune analisi dei vincoli e delle opportunità.
3.2 Che fare del SSN
L’enfasi posta sulla positività di questo modello italiano di servizio sanitario nazionale intriso di regionalismo rende in apparenza facile rispondere a questa domanda. Tuttavia, non a caso questo tema è stato posto alla fine e non prima. Si vuole qui dire che una parte dell’assetto futuro del SSN dipende anche da come saranno affrontate molte delle problematiche segnalate in questo contributo e in quello precedente già citato.
Aggiungiamo tre elementi: il primo che investe ancora la materia economico finanziaria ma ha una dimensione anche di tipo istituzionale e poi il secondo e il terzo di carattere sistemico il cui svilupparsi va verificato e guidato verso soluzioni non negative per il SSN.
Il primo è quello relativo agli effetti che nel tempo deriveranno in maniera sempre più condizionante dal pronunciamento della Corte Costituzionale contenuto nella sentenza 169/2017 dove afferma: “Infatti, la trasversalità e la primazia della tutela sanitaria rispetto agli interessi sottesi ai conflitti Stato-Regioni in tema di competenza legislativa, impongono una visione teleologica e sinergica della dialettica finanziaria tra questi soggetti, in quanto coinvolgente l'erogazione di prestazioni riconducibili al vincolo di cui all'art. 117, secondo comma, lettera m), Cost.
Se, al fine di assicurare la garanzia dei livelli essenziali delle prestazioni (LEP), alla cui categoria, come detto, appartengono i LEA, «spetta al legislatore predisporre gli strumenti idonei alla realizzazione ed attuazione di esso, affinché la sua affermazione non si traduca in una mera previsione programmatica, ma venga riempita di contenuto concreto e reale [di talché] è la garanzia dei diritti incomprimibili ad incidere sul bilancio e non l'equilibrio di questo a condizionarne la doverosa erogazione» (sentenza n. 275 del 2016), non vi è dubbio che le Regioni stesse debbano collaborare all'individuazione di metodologie parametriche in grado di separare il fabbisogno finanziario destinato a spese incomprimibili da quello afferente ad altri servizi sanitari suscettibili di un giudizio in termini di sostenibilità finanziaria”.
Ovviamente queste affermazioni devono essere specificamente rapportate al contenuto specifico del contenzioso cui si riferisce la sentenza che le contiene. Ma rappresentano una indicazione della quale è bene si tenga conto nelle occasioni e nelle procedure in cui si affronta il tema dei LEA e del correlato livello di finanziamento.
Il secondo è quello della sanità integrativa di cui al momento può dirsi che sono davvero pochi quelli che ne auspicano l’evoluzione in sanità sostitutiva. Ma il problema non è quello degli auspici bensì del governo di un fenomeno che muove risorse cospicue, apparati organizzativi, cittadini come singoli o come associazioni di vario tipo, gruppi di professionisti, medici e altre figure professionali e gestori di strutture private. Si vuole dire che il mondo della sanità integrativa ha già numeri (una stima indica fino a 14 milioni di cittadini coinvolti) in grado - se non governato o governato verso soluzioni e assetti incoerenti con il primario impegno per il SSN- di creare nel tempo (e senza decisioni formalmente eclatanti) notevoli problemi e interferenze con il sistema pubblico.
E queste considerazioni sono espresse al fine di tutelare non il sistema pubblico in sé ma la sua dimostrata capacità di assicurare al nostro Paese buoni risultati nella tutela e promozione della salute a costi contenuti. Il tema riguarda la valutazione della spesa sanitaria privata in Italia , la valutazione al suo interno della quota non intermediata (direttamente pagata dai pazienti) e della quota intermediata ( dalle molteplici forme di fondi, casse, assicurazioni, ecc.), la valutazione della reale possibilità o meno che almeno una parte della quota non intermediata sia spinta verso assetti più efficienti, la valutazione delle risorse che implicitamente con le agevolazioni fiscali vengono impiegate per questo settore e i suoi utenti con corrispondente minor gettito dalla fiscalità generale, la valutazione delle esperienze internazionali anche in riferimento alla spinta verso l’alto della spesa sanitaria, pur privata e intermediata, connessa al moral hazard e alle esigenze di automantenimento delle strutture private o associative.
La normativa oggi in vigore - sulla base delle disposizioni in materia di fondi sanitari integrativi contenute nel decreto legislativo 229/1999 e nei decreti ministeriali 31 marzo 2008 e 27 ottobre 2009 - intercetta solo una parte di questa tematica ma l’ha fatta emergere. L’esigenza di integrare tale normativa, anche per un incremento della vigilanza (si veda la proposta della COVIP per una vigilanza unitaria sul welfare integrativo), ma anche per una valutazione della adeguatezza della soglia del 20 per cento (per la parte regolata dai citati decreti ministeriali), costituisce l’occasione per definire una politica per questa tematica, escludendo che essa possa in qualche modo essere compensativa di un eventuale mancato ripristino di un adeguato livello di finanziamento per il SSN
Il terzo elemento è di preoccupazione e viene da una tematica che, in maniera anche imprevista, si è aggiunta. Cioè la modalità e la entità del coinvolgimento del settore sanitario nel regionalismo differenziato ai sensi dell’articolo 116 della Costituzione. Modalità ed entità di questa ulteriore innovazione istituzionale andranno valutate in base alla seguente e finale considerazione. Ci si riferisce al fatto che nel 2005 e nel 2016 con l’esito sfavorevole dei due referendum costituzionali del 25 giugno 2005 e del 4 dicembre 2016 sono state bocciate due riforme costituzionali che prospettavano evoluzioni antitetiche del settore sanitario riguardo al rapporto Stato Regioni. Il che significa che per un periodo non breve il complessivo e sostanziale assetto delle competenze istituzionali in materia di tutela della salute e, quindi, dei livelli essenziali delle prestazioni sanitarie continuerà ad esserequello vigente. (Fine terza e ultima parte)
Filippo Palumbo
Già Direttore generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute dal 2003 al 2013
Leggi la prima e la seconda parte.
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Magnano R. (intervista a cura di) “Cartabellotta (Gimbe)” – Il Sole 24Ore 4 febbraio 2018
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OECD Health at a Glance 2017: Italia a confronto (vai al link)
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Ufficio Parlamentare di Bilancio Focus Ufficio parlamentare bilancio UPB Focus n. 9 La revisione della spesa pubblica: il caso della sanità 2015 (vai al link)