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In base a questi principi la Cassazione (quarta sezione penale) con la sentenza 32477/2019 ha così attribuito anche al direttore sanitario di una casa di cura la responsabilità del decesso di una paziente per il quale erano stati inizialmente imputati per omicidio colposo solo tre medici che però, secondo i giudici, non potevano essere ritenuti responsabili per i ritardi e disguidi, ricondotti alle carenze organizzative della struttura, a cominciare dal ritardo del trasferimento dovuto all'indisponibilità dell'autolettiga.
Il fatto
Il Tribunale aveva condannato i medici, con la condizionale e quindi la sospensione della pena, rispettivamente ad anni uno e mesi quattro, mesi dieci e mesi otto di reclusione per i reati di omicidio colposo e al risarcimento dei danni nei confronti delle parti civili (omicidio colposo commesso da uno dei sanitari e cooperazione colposa nel delitto degli altri due imputati).
L'imputazione consiste nell'aver provocato la morte di una paziente, agendo in violazione dei doveri di prudenza, diligenza, perizia e osservanza dei protocolli sanitari a cui il primo imputato sarebbe stato obbligato in quanto medico per aver: avviato la paziente al parto gemellare senza monitorare puntualmente e dunque trascurando le condizioni di una delle due placente, già risultata previa marginale all'esame ecografico; avviata la paziente al parto cesareo, senza monitorare puntualmente e quindi trascurando le condizioni di anemia già emerse a seguito degli esami effettuati e confermate anamnesticamente dalle perdite successive; avviata la paziente al parto cesareo presso la struttura sanitaria di I livello, priva di emoteca e comunque inidonea alla gestione dell’intervento e delle possibili complicanze su una gestante ad alto rischio per via della gemellarità, dell'obesità, dei parti pregressi e delle ulteriori condizioni di rischio; omessa installazione di un drenaggio nel cavo pelvico per il monitoraggio della perdita ematica, che proseguiva in modo abbondante e non visibile (profilo di colpa poi escluso dal Tribunale); invio tardivo della paziente in una struttura attrezzata (ospedale), quando la questa ormai era in condizioni disperate per lo shock emorragico che l’ha poratat al decesso nelle ore successive.
Imputati anche l’anestesista, per l'intervento nel parto cesareo, senza disporre di dati aggiornati e senza predisporre un'adeguata scorta di sangue, trascurando i fattori di rischio e determinando un ritardo nella terapia trasfusionale conseguente alla letale emorragia della paziente e il direttore sanitario della Casa di Cura, per mancata applicazione della Raccomandazione n. 6 del ministero della Salute del 31 marzo 2008 per la prevenzione del decesso materno: per il mancato impedimento dell'effettuazione di parti cesarei nella Casa di Cura, priva dei requisiti strutturali per gestire le possibili complicanze post partum; per l'omesso stoccaggio in sala parto di sacche di emazie o di plasma proporzionato al numero dei parti assistiti; per l'accettazione di gestanti, senza previsione di adeguate procedure, in assenza di un sanitario di riferimento senza preventiva valutazione del diario clinico; per 'omessa organizzazione di periodiche esercitazioni per il trattamento delle emergenze post partum’.
Stesso tenore per quanto riguarda il giudizio della Corte di appello.
La sentenza
La Cassazione ha ritenuto invece anzitutto che la sentenza impugnata debba essere annullata senza rinvio perché i reati ascritti agli imputati sono estinti per intervenuta prescrizione e che i ricorsi degli imputati vanno rigettati agli effetti civili e, quindi, vanno condannati alla rifusione delle spese di giudizio nei confronti delle intervenute parti civili.
Secondo la Cassazione però la tesi difensiva dell'ascrivibilità della morte della paziente alla perdita ematica non visibile proveniente da un peduncolo attiene ad una presunta causa eziologica dell'evento che si è prodotta durante la fase terminale della vicenda e che riguarda tuttavia, anche plurime negligenti condotte omissive pregresse.
“Al riguardo tuttavia – si legge nella sentenza - secondo quanto emerso dalle risultanze processuali, non poteva essere addebitato nessun errore chirurgico o terapeutico ai sanitari dell'ospedale, i quali erano intervenuti quando già era in corso da tempo una gravissima e impressionante emorragia iniziata al momento dell'apertura dell'addome per il cesareo, avente natura esclusivamente "chirurgica" e non "medica", da attribuire al cedimento delle linee di sutura dei tagli pregressi, al collasso dell'utero in punti di deiscenza dei tessuti, al cedimento della legatura di un vaso dopo l'isterectomia, al verificarsi di forme di accretismo focale, all'atonia dell'utero dovuta ai pregressi cesarei nonché alla sua incapacità a contrarsi e ad arrestare il sanguinamento”.
In base alla sentenza “vanno anteposte alla trattazione del procedimento alcune tematiche relative ai compiti e alle responsabilità del direttore sanitario di struttura privata”.
La sentenza spiega che le disposizioni dettate in questa materia dal decreto del ministero della Sanità del 1995 qualificano il direttore sanitario quale referente diretto per la gestione delle problematiche relative all'impiego del sangue all'interno della clinica e la Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto, sempre del ministero della Salute n. 6 del 31 marzo 2008, rivolta alle direzioni sanitarie e diretta a "incoraggiare l'adozione di appropriate misure assistenziali e organizzative per evitare o minimizzare l'insorgenza di eventi avversi nell'assistenza al parto e al post-partum in modo da ridurre la mortalità potenzialmente evitabile".
Quindi secondo la Cassazione “occorre riportare gli addebiti, tutti attinenti agli aspetti organizzativi, in relazione ai quali il direttore sanitario era stato condannato in primo grado, con sentenza confermata dalla Corte di appello:
a) la violazione dell'obbligo di non effettuare parti a rischio in strutture non adeguate a trattarli;
b) la verifica delle caratteristiche degli interventi, prima di accettarli e senza potersi affidare acriticamente all'operato dei medici curanti;
c) il mancato approvvigionamento di sangue quale carenza di carattere organizzativo generale (aspetto comprendente il mancato aggiornamento della convenzione stipulata con l'ospedale);
d) l'omessa prenotazione di scorte di sangue per specifiche necessità;
e) la mancanza in clinica di un riscaldatore di liquidi e di uno spremisacca, per accelerare l'infusione di sangue;
f) l'omessa predisposizione di procedure chiare e rigorose per l'accettazione dei pazienti (con particolare riferimento alle fasi di "preospedalizzazione" e di "accettazione", solo formalmente distinte dal controllo attuato dal curante, e all'omessa disciplina del caso di intervento di un soggetto esterno non coordinato col primario, l'assenza di chiarezza sull'esistenza o meno di una distinzione tra i reparti di ostetricia e di ginecologia);
g) la mancanza di modelli organizzativi della struttura emersa anche dalle opposte risposte al riguardo tra primario e direttore sanitario;
h) l'inesistenza di procedure per la gestione delle emergenze, manifestatasi con l'inizio della situazione critica della paziente e dimostrata dall'improvvisazione del medico (ricerca di un posto letto in rianimazione, telefonata al collega di altro ospedale; richiesta di intervento del Pronto Soccorso solo dopo un'ora e mezza).
Al direttore sanitario quindi vanno riconosciute più attribuzioni, tra le quali quelle di carattere manageriale e medico-legale, perché verifica l'appropriatezza delle prestazioni medico-chirurgiche erogate, la corretta conservazione dei farmaci, organizza la logistica dei pazienti e, soprattutto, governa la gestione del rischio clinico. Il direttore sanitario è il garante ultimo dell'assistenza sanitaria ai pazienti e del coordinamento del personale sanitario operante nella struttura, affinché tale attività sia sempre improntata a criteri di qualità e di sicurezza.
“La condotta superficiale del direttore sanitario – si legge ancora nella sentenza - è altresì rinvenibile nella mancata predisposizione di un adeguato sistema informativo, che consentisse di evitare il ricovero della paziente a rischio e di destinarla verso una struttura maggiormente attrezzata, o di subordinare l'ospedalizzazione all'adozione di particolari precauzioni. Il breve periodo di tempo intercorrente tra la data del ricovero e quella dell'intervento non rappresenta un elemento a suo favore, perché egli avrebbe dovuto predisporre procedure idonee a consentire a se stesso - oltre che all'intera equipe - di conoscere adeguatamente e tempestivamente le situazioni di rischio (obesità, pregressi parti, valori delle analisi, pericolo di emorragia, ecc.) e di predisporre tutte le misure preventive del caso.
La sua condotta imprudente si aggiungeva a quella dei medici, i quali avrebbero dovuto tener conto delle condizioni della struttura e della paziente nonché dell'assenza di precise direttive in materia, così da determinarsi diversamente e adottare maggiori cautele per prevenire situazioni di emergenza”.
Secondo la Cassazione quindi “può affermarsi che al direttore sanitario di una casa di cura privata spettano poteri di gestione della struttura e doveri di vigilanza e organizzazione tecnico-sanitaria, compresi quelli di predisposizione di precisi protocolli inerenti al ricovero dei pazienti, all'accettazione dei medesimi, all'informativa interna di tutte le situazioni di rischio, alla gestione delle emergenze, alle modalità di contatto di altre strutture ospedaliere cui avviare i degenti in caso di necessità e all'adozione di scorte di sangue e/o di medicine in
caso di necessità”.
Quindi il direttore sanitario ha una posizione di garanzia giuridicamente rilevante, “tale da consentire di configurare una responsabilità colposa per fatto omissivo per mancata o inadeguata organizzazione della casa di cura privata, qualora il reato non sia ascrivibile esclusivamente al medico e/o ad altri operatori della struttura”.
La colpa di "organizzazione" è fondata sull'inottemperanza da parte del direttore sanitario di adottare le cautele organizzative e gestionali, necessarie a prevenire la commissione dei reati previsti tra quelli idonei a fondare la responsabilità della casa di cura.
Per questo secondo la Cassazione la sentenza deve essere annullata senza rinvio agli effetti penali perché i reati sono estinti per prescrizione. Devono anche però essere rigettati i ricorsi agli effetti civili “con conseguente condanna degli imputati, in solido tra loro, alla rifusione delle spese sostenute dalle parti civili”.
La Cassazione, pur annullando il reato per prescrizione, ha ritenuto quindi che ai fini civili fosse stata ravvisata correttamente la colpa anche del direttore sanitario, per la sua accertata responsabilità per le carenze strutturali della casa di cura, in particolare in conseguenza dell'omessa predisposizione di un adeguato meccanismo interno alla struttura di verifica delle condizioni dei pazienti all'ingresso e dell'omessa predisposizione di un protocollo per le situazioni di emergenza).
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Martedì 22 OTTOBRE 2019
Se la casa di cura non ha un’organizzazione adeguata (e il paziente muore) la responsabilità è del direttore sanitario
Secondo la Cassazione è responsabilità anche del direttore sanitario di una casa di cura il decesso di una paziente per il quale erano stato inizialmente imputati per omicidio colposo solo tre medici che però, secondo i giudici, non potevano essere ritenuti responsabili per i ritardi e disguidi, ricondotti alle carenze organizzative della struttura, a cominciare dal ritardo del trasferimento dovuto all'indisponibilità dell'autolettiga. LA SENTENZA.
È il direttore sanitario di una casa di cura ad avere la responsabilità di gestione, vigilanza e organizzazione tecnico-sanitaria anche con la predisposizione di protocolli per l’accettazione, il ricovero, il consenso informato le emergenze, l’eventuale contatto con altre strutture ospedaliere in caso di necessità, l’utilizzo di scorte di sangue e/o medicine.
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