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Tra problemi di sistema e carenza di risorse, cosa succederà alla politica sanitaria europea?

L’autunno arriva, tra influenze, vaccinazioni, varianti di Covid ed effetti dei cambiamenti climatici che sono in agguato. Sulla sanità occorre decidere e in fretta sennò rischiamo grosso di perdere le disponibilità PNRR. Se non si avrà il coraggio di investire e il sistema rimarrà al palo anche sulla salute varrà l’antico adagio “chi più ha meglio si cura”.

Dal marzo 2020, l’Europa è apparsa paralizzata dalle immagini di un sistema sanitario al collasso, mentre i casi di COVID si accumulavano. Dopo quasi tre anni osserviamo che a livello europeo, i sistemi sanitari sono difronte a carenze di Professionisti sanitari, a code di ambulanze fuori dagli ospedali, il caso del Regno Unito è il più eclatante, al rinvio degli interventi chirurgici d’elezione poiché le prenotazioni per le diverse prestazioni fanno diventare chilometriche le liste d’attesa nei loro paesi.

In un contesto di crisi generale, sappiamo che le voci di costo del settore hanno una pesante lista della spesa da chiedere ai governi europei: maggiori investimenti nell’innovazione per raggiungere efficientemente la domanda dei cittadini; l’utilizzo cooperativo dei dati; nuovi approcci alla valutazione della tecnologia, risorse umane (medici ed infermieri) adeguate alla pressione di una popolazione che invecchia con il suo carico di malattie croniche e neurodegenerative.

I leader del settore affermano che ciò equivale a un appello ad investire e mirare alla trasformazione su vasta scala, passare a un sistema sanitario “ideale”, anziché armeggiare con piccoli ritocchi ai margini della perenne emergenza.

La policrisi che i sistemi sanitari europei si trovano ad affrontare renderà difficile per queste voci ottenere ascolto, anche se il possibile collasso di sistema, ci dice che abbiamo bisogno di un approccio più radicale e soprattutto più efficace.

Il 2023 vedrà risposte diverse a questi problemi. Lo stiamo già vedendo.

La Francia porta avanti una rinnovata attenzione alla prevenzione con programmi specifici per le diverse età della popolazione, l’Italia mi pare abbia sospeso un’importante riforma dell’assistenza primaria e dei servizi territoriali, necessaria ed urgente per la crisi del nostro sistema e va avanti affannosamente alla ricerca di un rimedio per le lunghe liste d’attesa e la carenza ormai storica di personale. La Germania cerca di controllare la propria spesa sanitaria ponendo limiti invalicabili a determinate voci di spesa, si veda la politica del farmaco, il governo spagnolo sta promuovendo cambiamenti pionieristici nel campo della salute riproduttiva.

Negli USA il senatore americano Bernie Sanders, indipendente del Vermont e sostenitore di Medicare-for-all, assumerà la guida del comitato per la salute, l’istruzione, il lavoro e le pensioni del Senato il prossimo mese, conferendogli la supervisione sulle principali priorità di politica sanitaria come i prezzi dei farmaci. Ciò che accade a Washington influenza inevitabilmente la politica europea, e c’è la possibilità che le apparizioni dei leader del settore davanti al Comitato vengano riprese dai media europei direttamente. Ne vedremo delle belle, visto che i lobbisti statunitensi si stanno preparando per le sfide, dato il ben noto e documentato antagonismo del senatore nei loro confronti. Vediamo dunque nel concreto cosa sta accadendo.

Francia: La legge finanziaria sulla previdenza sociale per limitare i costi dei prodotti sanitari per lo Stato, il nuovo

PLFSS ("Legge finanziaria sulla previdenza sociale"), entrata in vigore nel 2022, ha apportato molteplici modifiche al sistema sanitario francese. Questo atto offre poca flessibilità interpretativa per la sua attuazione. Il CEPS (“Comitato economico dei prodotti sanitari”) avrà un certo controllo decisionale sulla definizione dei costi di rimborso per alcuni trattamenti di terapia medicinale avanzata (AMTP), la maggior parte delle normative sociali e sui prezzi nell’ambito del PLFSS sono già state finalizzate.

Escludendo la spesa per il COVID-19, la crescita del budget per il rimborso dei prodotti sanitari da parte delle assicurazioni è stata limitata a un prudenziale 3,5% (244 miliardi di euro), in linea con i precedenti obiettivi dell’ONDAM (“Obiettivo nazionale di spesa per l’assicurazione sanitaria”). L’andamento dei costi per il 2023 indica che si va verso un saldo della previdenza sociale nazionale di -7,1 miliardi di euro, il deficit di bilancio nel 2022 era di -18,9 miliardi di euro. Dunque il rimborso dei farmaci con un tetto limitato si impone di fatto anche se la previsione di questa misura è stata denigrata da alcuni organi di informazione, come una minaccia all’innovazione del settore e un ostacolo all’accesso dei pazienti. Si prevedono nuovi servizi tra cui "gli appuntamenti di prevenzione" e gli screening per l'anemia falciforme. La prevenzione è un punto centrale nella strategia sanitaria pubblica del governo francese. Dal 2023 sono in atto “appuntamenti di prevenzione” per i cittadini per fasce di età (20-25 anni; 40-45 anni; e 60-65 anni). Il Programma nazionale di screening neonatale è in forte espansione i suoi test sistematici sui bambini di 3 giorni in Francia includono 7 ulteriori malattie congenite (tra cui omocistinuria [HCY], leucinosi [MSUD] e tirosinemia di tipo 1 [TYR-1]). Altra raccomandazione dell’HAS (“Alta Autorità per la Salute”), riguarda gli screening per l’anemia falciforme che saranno ora condotti anche su tutti i neonati, compresi quelli delle popolazioni a basso rischio.

Questa espansione verrà sperimentata nei prossimi tre anni. L’accesso gratuito e senza prescrizione alla contraccezione d’emergenza sarà ora reso disponibile a tutte le donne e i test senza prescrizione per le malattie sessualmente trasmissibili saranno completamente rimborsati per i minori di 26 anni. Anche i prezzi del tabacco aumenteranno sostanzialmente come continuazione del PLNT (“Programma nazionale di controllo e prevenzione per i danni alla salute del tabacco”). La Francia introdurrà prezzi di riferimento

nell'ambito del PLFSS, il CEPS farà introdurre gruppi di prezzi di riferimento e requisiti di prova aggiuntivi dopo l'approvazione dell'accesso al mercato. Ciò mira a garantire un rimborso proporzionale per i risultati del prodotto e a incoraggiare l’uso di alternative o farmaci generici comparabili più economici. Ciò segue un approccio simile ad altri sistemi dell’UE. Tuttavia, si stanno prevedendo per la diffusione dei farmaci generici ulteriori incentivi per il medico prescrittore.

Germania: Misure di contenimento dei costi

La Germania, che da tempo è uno dei mercati più attraenti dell’UE per i prodotti farmaceutici, sta adottando misure di contenimento dei costi che sono destinate ad avere un impatto significativo sulle entrate dell’industria e sulla ricerca e sviluppo del paese.

Alla luce delle difficoltà finanziarie del sistema di assicurazione sanitaria pubblica (GKV), il disegno di legge sulla stabilizzazione finanziaria del sistema di assicurazione sanitaria pubblica ("GKV-Finanzstabilisierungsgesetz") mira a distribuire gli oneri finanziari tra tutti gli operatori sanitari senza ridurre i benefici per i pazienti. Le modifiche ai prezzi di rimborso comportano una riduzione del periodo in cui un'azienda farmaceutica è libera di fissare il prezzo per i nuovi medicinali da 12 a sei mesi. Anche il governo tedesco ha espresso la speranza che le future negoziazioni sui prezzi terranno conto anche delle componenti prezzo-volume. Nel frattempo, i farmaci orfani saranno soggetti all’intero processo AMNOG (compresa la valutazione HTA) se il loro fatturato annuo supera i 30 milioni di euro – vi sarà un inasprimento dell’attuale limite di 50 milioni di euro che ha suscitato preoccupazioni da parte delle aziende farmaceutiche più piccole, in particolare nel settore delle malattie rare. Le reazioni al disegno di legge sono state contrastanti, con alcune parti interessate che esprimono preoccupazione sul fatto che il disegno di legge sia una soluzione rapida piuttosto che una soluzione a lungo termine per stabilizzare le finanze di GKV.

Ma il resto del 2023 rivelerà probabilmente ulteriori crepe nella gestione del sistema sanitario tedesco, il disegno di legge GKV potrebbe avere un impatto più ampio per molti anni a venire. Oltre alla possibile stagnazione della ricerca e sviluppo e dell’innovazione in Germania, il disegno di legge potrebbe influenzare i prezzi delle terapie innovative oltre i suoi confini, poiché i prezzi tedeschi sono spesso utilizzati come riferimento sia per i paesi dell’UE che per altri come Canada, Corea del Sud e Giappone. Inoltre vi è allerta rossa tra il personale.

Nelle recenti dimissioni di massa negli ospedali tedeschi, il personale ha denunciato un carico di lavoro così estremo che alcuni non sono stati in grado di prendersi nemmeno una breve pausa o di andare in vacanza quest’anno. In un Paese che spende per l’assistenza sanitaria più di qualsiasi altro al mondo, ciò sta suscitando un allarme diffuso. Il ministro della Sanità, Karl Lauterbach, ha annunciato un piano per spostare infermieri e medici per soddisfare la domanda esistente che è stato giudicato come “assurdo” dalle principali organizzazioni dei medici; La Süddeutsche Zeitung ha affermato che il Paese è testimone di “cosa significa quando un sistema implode”.

Le misure di contenimento dei costi possono essere viste come uno stress test per la cosiddetta “coalizione a semaforo”, i cui protagonisti sono il socialdemocratico Lauterbach (SPD) e il liberale ministro delle finanze Christian Lindner (FDP). Le misure di contenimento dei costi in sanità hanno fornito terreno fertile ai movimenti politici estremi, che si preparano a dare un affondo nella prossima campagna elettorale europea, dall’inizio della pandemia.

Spagna: Personale in prima linea sovraccaricato.

In primavera El Mundo ha intervistato la professoressa Verónica Casado, ex Ministro della Sanità della Junta de Castilla y León e medico di famiglia di fama internazionale. La discussione si è incentrata sull’apparente mancanza di medici in tutta la Spagna. La Casado, tuttavia, ha sfatato questa convinzione e ha affermato che non ci sono mai stati così tanti medici, ma la distribuzione delle specialità è “molto caotica” con 18 specialità classificate come “molto carenti”.

Guardando al 2023, la Casado ha suggerito che l’introduzione di un MIRB (Resident Medical Intern Bonus) specifico per le 18 specialità più a rischio potrebbe essere una soluzione, ma ha anche osservato che si tratta di una questione multicausale. Ciò avviene sullo sfondo di un altro problema che riguarda molti medici nel sud della Spagna che lasciano il proprio posto di lavoro alla ricerca di una retribuzione e di prospettive migliori. Vi sono numerosi scioperi programmati per tutto l’autunno da parte dei medici.

Al momento il governo spagnolo è molto impegnato sulla Politica della salute sessuale e riproduttiva. L’attuazione della legge approvata alla fine del 2022 è molto impegnativa sul piano attuativo. Questa legge elimina il periodo “riflessivo” obbligatorio di tre giorni per le donne che desiderano interrompere una gravidanza ed elimina la necessità per le donne di età compresa tra 16 e 17 anni di ottenere il consenso di un genitore o tutore per abortire, è il primo paese europeo che prevede queste norme. Inoltre vi sono altre modifiche che aumentano i costi del sistema come l’aumento all'indennità di maternità, la gratuità per i prodotti mestruali e delle procedure per le gravidanze surrogate che implicano una serie di notevoli costi. Dunque, personale sovraccaricato e maggiori costi per la maternità aprono in maniera dirompente il problema dei costi di sistema

Italia: il Nuovo governo appare diviso sulla sanità.

Fratelli D'Italia (FdI) di Giorgia Meloni e i suoi alleati nella apparente unità d’azione hanno opinioni divergenti. sulla sanità. FdI favorisce un sistema più centralizzato. I partner Lega e FI favoriscono l’autonomia regionale e la privatizzazione, sul modello della Lombardia. Il sistema di governance italiano consente a specialisti non eletti di servire nel governo come ministri “tecnici”, nel senso che non hanno un background politico; ciò ha consentito ai partiti di trovare un compromesso con il ministro della Sanità Orazio Schillaci, che non è affiliato a nessuno dei partiti al potere. Schillaci ha precedentemente fatto parte del comitato scientifico dell'Istituto Superiore di Sanità come ricercatore, nominato da Roberto Speranza, l'ex ministro, che ha contribuito alle decisioni sulla sanità pubblica del governo del Primo Ministro Mario Draghi durante la pandemia. Ciò potrebbe indicare che si riconoscono la portata delle sfide future e che quindi la salute va presa sul serio e non si può certo continuare nella logica dei tagli perché il sistema è un ammalato grave.

Tuttavia, potrebbe anche segnalare una mancanza di visione politica

Dato che il governo è stato eletto a settembre e doveva approvare rapidamente un bilancio entro dicembre, non sono stati annunciati nuovi progetti sanitari importanti. Resta da vedere quale direzione sceglierà di prendere il Governo, e cioè se preferirà concentrarsi sulla crisi del carovita attraverso il sostegno alle famiglie e alle imprese con il taglio delle tasse o se affrontare anche la sfida della salute, essendo comunque in grande sofferenza con la medicina del territorio e con la lunghezza delle liste di attesa.

Secondo la struttura burocratica in vigore dal 1992, i servizi sanitari sono regolati dal governo, ma le regioni hanno autonomia su budget, spesa e fornitura. Ciò ha portato a un mosaico di sistemi locali che hanno optato per diversi gradi di rapporti tra pubblico e privato. Si è ormai capito che il Modello pubblico-privato lombardo ha provocato uno dei risultati peggiori durante la pandemia. I partiti, FI e Lega di Matteo Salvini governano la regione dal 1995 e hanno consentito ai sistemi pubblici e privati di competere per i fondi a tutto vantaggio del sistema privato. Ciò probabilmente ha contribuito al depauperamento della medicina di base, della prevenzione, dei servizi di territorio, agli scarsi risultati dell'area rispetto ai vicini con livelli più elevati di operatività del pubblico, Veneto, Emilia Romagma, Piemonte.

I tagli alla spesa nel decennio precedente hanno indebolito il sistema sanitario italiano, il Paese del G7 con il finanziamento sanitario più basso dal 2008, che potrebbe aver contribuito al suo status di paese con uno dei tassi di mortalità più alti nell’UE. Quello che dunque dovrebbe essere acclarato, ma non lo è che il sottofinanziamento del sistema porta disastri e quindi non basta che, come è già stato denunciato, sia dal mondo della sanità che dai sindacati che dall’opposizione, che nella legge di bilancio passata a dicembre vi sia il piccolissimo aumento della spesa sanitaria di 2,15 miliardi di euro per il 2023 e di altri 2,3 miliardi di euro nel 2024.

1,4 miliardi di euro di questo finanziamento saranno destinati a coprire gli elevati costi energetici degli ospedali, mentre il denaro rimanente coprirà l'inflazione, quindi non sarà sufficiente ad affrontare adeguatamente alcune delle questioni in sospeso, carenza delle risorse umane e ormai affollamento senza precedenti delle liste di attesa.. Occorre almeno un aumento di 5 miliardi per il 2024 oppure il sistema imploderà.

C’è una carenza cronica di operatori sanitari. L’ANAAO (Associazione Nazionale Assistenti e medici Ospedalieri), il più grande sindacato dei medici italiano, stima che, sulla base dell'attuale andamento dei pensionamenti e dei licenziamenti, si perderanno complessivamente 40.000 medici specialisti entro il 2024.

Afflitto da lunghi orari di lavoro, mancanza di personale, pesante burocrazia, scarso riconoscimento sociale ed economico, aggressioni e incidenti sul lavoro, un numero elevato di dipendenti potrebbe decidere di dirigersi verso la porta e trasmigrare altrove.

Gli ostacoli alla formazione hanno fatto sì che venissero formati meno medici di quelli necessari al sistema, mentre un gran numero di medici andava in pensione negli ultimi anni. Alcune misure sono state introdotte dall’ultimo governo per espandere i posti nelle scuole di medicina e le residenze di formazione, ma potrebbero passare ancora alcuni anni prima che il loro impatto si faccia sentire. Inoltre, alcune specializzazioni come medicina d'urgenza, microbiologia e anestesiologia sono diventate poco appetibili agli occhi dei giovani medici.

Schillaci ha ammesso, in una certa misura, di dover rendere alcune discipline più attraenti in cui specializzarsi e fermare l’esodo verso il settore privato, ma ciò richiederà retribuzioni e flessibilità migliori. Ma la medicina di territorio appare la grande assente. Ci sembrano in pausa le riforme dell’assistenza primaria. Il problema delle cure primarie in Italia è stato esacerbato dalla pandemia. Abbiamo notato in precedenza che il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNR) della Commissione europea includeva 7 miliardi di euro di finanziamenti verso centri sanitari locali noti come "case di comunità", in cui l'assistenza primaria sarebbe supportata da strutture di laboratorio potenziate per test e diagnostica. , migliorando le capacità di screening e riducendo la pressione sugli ospedali e i costi a lungo termine. Ma Schillaci ha segnalato che questa potrebbe non essere la soluzione.

Il governo prende tempo, ma intanto il tempo passa e questo deve essere ancora valutato. Dato che i soldi del PNR sono ancora in gran parte non spesi, e sono gli unici soldi “aggiuntivi” disponibili, ciò che il governo Meloni sceglierà di fare con questi soldi sarà significativo per il nostro SSN. E intanto a Bruxelles: la responsabile della sanità europea Stella Kyriakides ha commentato che la Commissione sta sostenendo gli Stati membri nella riforma dei sistemi di salute mentale e ha stanziato più di 28 milioni di euro per azioni di salute mentale nell’ambito del programma EU 4health degli ultimi tre anni.

Al momento non è noto come la Commissione intenda sviluppare la sua strategia per la salute mentale, ma – sulla base del discorso sullo stato dell’UE della presidente Ursula von der Leyen di settembre – sembra essere una delle massime priorità sanitarie per i prossimi mesi. Il Consiglio Europeo deciderà il calendario di transizione dei dispositivi medici

Entro la fine dell'anno, i ministri della Sanità voteranno formalmente la proposta della Commissione europea di prorogare la scadenza del periodo di transizione della regolamentazione dei dispositivi medici (MDR) dal 2024 al 2027, a seguito di preoccupazioni che i ritardi nell'attuazione del regolamento stanno creando carenze di dispositivi utilizzati dai servizi sanitari.

La Commissione ha promesso agli eurodeputati che nei prossimi mesi adotterà la proposta di revisione della legislazione sui medicinali orfani, senza però fornire una data precisa. L’attuale legislazione è stata introdotta nel 2000 per incentivare meglio coloro che sviluppano farmaci orfani; la Commissione ha valutato la revisione della legislazione nel 2020, ma l’adozione della proposta è stata continuamente rinviata.

Seguendo un percorso simile di ritardi, la revisione della legislazione farmaceutica avrebbe dovuto essere presentata nel dicembre 2022, ma al momento non è stata ancora rivista. La Commissione afferma che il nuovo quadro giuridico garantirà l’accesso a medicinali di qualità e a prezzi accessibili ma, nella sua risposta alla consultazione pubblica sulla revisione, la Federazione europea delle industrie e delle associazioni farmaceutiche (EFPIA) sostiene che garantire un accesso più rapido ed equo “non può essere raggiunto attraverso la revisione della legislazione e un quadro di incentivi”, e deve invece essere affrontato attraverso la comprensione delle parti interessate ad individuare le cause profonde degli ostacoli all’accesso e trovare congiuntamente soluzioni a questi ritardi.

Insomma, anche la commissione europea non è di grande aiuto. Ma l’autunno arriva, influenze, vaccinazioni, varianti di Covid, effetti dei cambiamenti climatici sono in agguato, sulla sanità occorre decidere e in fretta sennò rischiamo grosso di perdere le disponibilità PNRR. Se non avremo il coraggio di investire e il sistema rimarrà al palo anche sulla salute varrà l’antico adagio “chi più ha meglio si cura”.

Grazia Labate

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