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Prescrivere farmaci con ricettario pubblico, in regime di attività libero-professionale costituisce danno erariale

di Fernanda Fraioli

Una sentenza del giudice contabile dello scorso 17 maggio 2024 consente di chiarire molti aspetti di un giudizio a carico di un medico di base prescrittore di farmaci presso studi medici privati, mediante ricette del Ssn

21 MAG -

I fatti risalgono agli anni 2012/2015, ma la sentenza del giudice contabile è dello scorso 17 maggio 2024. Quello che sembra essere un lunghissimo tempo per ottenere una decisione giurisdizionale, in realtà ha coperto una lunga serie di eventi che ci offrono la possibilità di chiarire molti aspetti di un giudizio a carico di un medico prescrittore di farmaci mediante ricette del SSN.

Anche se alcuni sembrano essere di squisita procedura, di maggiore coinvolgimento degli operatori del diritto, in realtà coinvolgono gli addetti ai lavori, molto più di quanto non si creda, visto che affrontano temi di diretto interesse come il rapporto tra le due giurisdizioni (penale e contabile), la costituzione in giudizio dell’Amministrazione, la quantificazione del danno erariale ed i suoi rapporti con la sanzione da procedimento disciplinare, ecc…….

Oggetto del giudizio è la condotta di un medico di base, in regime di convenzione con la ASL, che ha prescritto abusivamente presso studi medici privati, una serie di farmaci con il ricettario del SSN (le cc.dd. ricette rosse o rosa) a pazienti iscritti nelle liste di altri medici e trattati in regime di attività libero-professionale, nel periodo suindicato.

Va subito precisato che il problema non ha investito la congruità delle prescrizioni sul piano terapeutico, ma l’impossibilità per il medico, che opera al di fuori dalla propria attività istituzionale, di prescrivere questa particolare tipologia di farmaci sul ricettario pubblico, addebitandone gli oneri al SSN.

È, infatti, notorio che il ricettario pubblico può essere utilizzato solo dai medici dipendenti o convenzionati con il SSN e nell’ambito dei rispettivi compiti istituzionali (art. 2 D. L. n. 443/1987), mentre è vietato expressis verbis ai medici del servizio pubblico nell’esercizio di attività libero professionale (art. 15 quinquies del D. Lgs. n. 502/1992).


Quindi, il medico in oggetto, pur se indubbiamente abilitato a prescrivere i farmaci soggetti a ricetta limitativa (art. 87, lett. d n. 1, del D. Lgs. n. 219/2006), lo era soltanto nell’ambito dell’ordinaria attività istituzionale. Per ciò solo, le prescrizioni effettuate ai pazienti di altri medici di medicina generale, nell’ambito della propria attività libero professionale – legittima o abusiva che sia – sono di per sé del tutto illegittime con l’inevitabile conseguenza che il medico è tenuto a rimborsare al SSN i farmaci indebitamente prescritti (art. 1 D. L. n. 323/1996).

Allora, è già la stessa normativa a considerare come “indebitamente prescritto” il farmaco per il quale non vengano rispettate le rigide regole procedurali stabilite di volta in volta, senza nemmeno prendere in considerazione la circostanza che esso possa essere o meno necessario per il paziente a cui consegue necessariamente l’obbligo di rimborsarne il costo al SSN, proprio perché il danno erariale è insito nella stessa violazione delle disposizioni limitative del procedimento prescrittivo.

A mero titolo esemplificativo, si ricorda che il D. Lgs. n. 219 del 2006, è rubricato “Classi dei medicinali ai fini della fornitura”; il D. L. n. 443/1987 che all’art. 2, circoscrive “l'impiego dei ricettari …………… nell'ambito dei rispettivi compiti istituzionali”; D.L. n. 323/1996 che “qualora dal controllo risulti che un medico abbia prescritto un medicinale senza osservare le condizioni e le limitazioni …………… è tenuto a rimborsare al SSN il farmaco indebitamente prescritto”.

I limiti e condizioni sono, quindi, posti con una valenza non esclusivamente formale e procedurale, ma configurano delle prescrizioni di natura sostanziale, che tendono a salvaguardare la sostenibilità della spesa sanitaria attribuendo la competenza a prescrivere i farmaci più costosi a carico dell’Erario pubblico soltanto ai medici del SSN, nell’ambito dell’ordinaria attività istituzionale.

Nel caso in esame, si sono riscontrate prove documentali del fatto che il medico ha effettuato queste prescrizioni non nella sua veste pubblica, ma in occasione dell’esercizio della propria attività libero professionale, presso gli studi medici privati.

Le testimonianze raccolte presso un centinaio di pazienti – che hanno confermato di essere iscritti nelle liste di altri medici di medicina generale, aggiungendo che il medico esercitava effettivamente la libera professione, senza rilasciare alcuna ricevuta a fronte dell’incasso dei corrispettivi – hanno riscontrato la correttezza dell’impostazione accusatoria a fronte della quale il soggetto non ha neppure mosso alcuna contestazione, come anche l’opzione per il rito ex art. 444 c.p.p. in sede penale e la mancata impugnazione dei provvedimenti di irrogazione delle sanzioni in sede disciplinare.

Da qui il pregiudizio a danno dell’erario che ha mosso il requirente contabile per il cui ammontare (€ 56.492,19) ha preso a riferimento quello indicato originariamente dalla ASL (di € 65.543,34, poi ridotti a € 61.492,19), successivamente quantificato dal collegio giudicante ad € 56.492,19 in considerazione di una serie di elementi che seguono.

Cominciando proprio dall’ammontare del danno – anche se solitamente è l’ultimo degli aspetti considerati in sentenza – per comprendere appieno il procedimento della sua corretta quantificazione.
Le quattro differenti cifre sembrano sparare a caso nel mucchio e, invece, sono figlie di un preciso criterio al quale il giudice contabile deve attenersi onde richiedere con precisione soltanto quello che effettivamente rappresenta il danno all’erario, come indicano, d’altronde, anche i decimali richiesti e non una cifra tonda che risulterebbe approssimata per eccesso o per difetto.

Il danno erariale, infatti, risponde ad una regola ben precisa: deve essere – oltre che certo, attuale ed effettivo – anche determinato, con ciò indicando che la perdita deve essere quantificata (o quantificabile secondo i principi del Codice civile), quindi con riferimento alla cifra concretamente riscontrata (o, eventualmente quantificata in via equitativa, ai sensi dell’art. 1226 del medesimo codice).

In questo caso è stato possibile identificarla con la massima precisione, ma si è reso necessario operare delle decurtazioni, prima, e delle aggiunte, poi.

Le decurtazioni sono rappresentate dalle somme che, ad un più preciso approfondimento istruttorio, non si sono rivelate poste di danno erariale o perché già versate all’Amministrazione ad altro titolo o perché erogate quale sanzione disciplinare o perché derivate da un riconteggio preciso delle ricette; le aggiunte, invece, dagli oneri accessori della rivalutazione monetaria da calcolare dalla data dell’evento lesivo fino alla data di pubblicazione della sentenza, oltre agli interessi legali sulla somma così rivalutata, da quest’ultima data e fino al soddisfo (ovviamente non riportate in sentenza perché quantificabili a seguito di essa).

Quindi dagli inziali € 65.543,34 comunicati dalla ASL, l’esatto abbinamento medico – paziente, analizzato dai giudici periodo per periodo, ha consentito di individuare con precisione, mediante l’acquisizione di copia delle liste delle assegnazioni dei pazienti, l’ammontare dei costi dei farmaci indebitamente prescritti a pazienti assegnati ad altri medici di medicina generale, che hanno integrato il danno erariale, in complessivi € 61.492,19.

La verifica operata dai giudici contabili ha permesso di confermare la correttezza dell’addebito per un numero di prescrizioni su “ricette rosse” leggermente inferiore (n. 3.063) rispetto a quello contestato dagli inquirenti (n. 3.429), con la conseguente riduzione del danno erariale ad € 61.492,19, in luogo dell’originaria quantificazione operata dalla ASL di € 65.543,34.

Successivamente ridotti in sentenza ad € 56.492,19 in quanto il collegio giudicante ha ritenuto di detrarre i 5.000,00 euro versati spontaneamente dal medico, a differenza, invece, di quanto trattenuto dall’Azienda a titolo di sanzione disciplinare di € 37.500,00 (come da delibere del Direttore generale), atteso che, trattandosi di importi di natura sanzionatoria, non possono essere posti in compensazione con le diverse e ulteriori somme costituenti danno erariale.

Da qui la necessaria individuazione dell’elemento soggettivo che ha caratterizzato la condotta del medico, ritenuta senza ombra di dubbio di matrice dolosa, in quanto egli era certamente al corrente del fatto che le prescrizioni sulle ricette rosse venivano emesse in favore dei pazienti di altri medici, operando presso diversi studi situati al di fuori dal Comune di assegnazione (pur avendo dichiarato expressis verbis al Direttore delle Risorse Umane di non svolgere ulteriori attività professionali), sia in quanto riscuoteva i compensi dai pazienti stessi (il che non sarebbe stato ovviamente possibile per i propri assistiti).

Senza contare che dalle ASL ai sensi dell’art. 44 del CCNL, le liste venivano periodicamente trasmesse a tutti i medici di medicina generale, i quali attraverso il sistema informatico erano perfettamente in grado di identificare i pazienti loro assegnati, anche perché diversamente non avrebbe potuto svolgere la propria attività in convenzione.

Il riconosciuto carattere doloso della condotta, per costante giurisprudenza contabile non consente neppure di esercitare il c.d. Potere riduttivo che si sostanzia nel potere riconosciuto al giudice secondo il suo prudente apprezzamento, di ridurre il quantum del danno da porre a carico del dipendente pubblico, autore di condotte illecite, nell’esercizio di una evidente deroga al principio della globalità del risarcimento del danno, trattandosi di una responsabilità di natura contrattuale.

Riduzione dell’addebito che, comunque, non attiene alla valutazione dell’entità del danno che rimane la medesima, ma a quanta parte va posta a carico del soggetto chiamato a risponderne che resta nella valutazione discrezionale del giudice, il quale deve esercitarlo alla luce di un’attenta valutazione delle circostanze caratterizzanti il caso.

Per questi stessi fatti, oltre che per una serie di condotte criminose contestuali e/o avvinte dal vincolo della continuazione, il convenuto era stato già sottoposto ad indagini per i delitti di peculato, truffa aggravata e falso.
E, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., egli stesso aveva richiesto ed ottenuto l’applicazione della pena di anni due di reclusione come da sentenza del GIP divenuta irrevocabile.

Evento questo che, però, ha impedito alla ASL, seppur costituitasi parte civile per ottenere il risarcimento del danno, di conseguire una pronuncia in tal senso in sede penale per la scelta del c.d. patteggiamento da parte del medico, costringendola ad adire il giudice del lavoro.

Anche in questa sede la ASL è rimasta insoddisfatta nelle proprie richieste nonostante la sentenza favorevole di primo grado del Giudice del Lavoro per la riforma subita in appello, in virtù della declaratoria del difetto di giurisdizione dell’Autorità Giudiziaria Ordinaria, in favore della Corte dei conti, la quale si è, poi, puntualmente espressa con la pronuncia ora in commento.

L’avvenuta costituzione della ASL nel processo penale ha, per lo meno, avuto, l’effetto di interrompere la decorrenza del termine di prescrizione previsto per esercitare il proprio diritto al risarcimento del danno subito.

Il giudizio contabile, in ordine all’attuazione della condotta illecita, trova sostegno nella sentenza di applicazione della pena su richiesta di patteggiamento, oltre che negli atti del fascicolo penale e riversati in sede contabile, pur non essendole riconosciuta efficacia di giudicato nei giudizi civili e amministrativi per le restituzioni e il risarcimento dei danni, diversamente dalla sentenza irrevocabile di condanna pronunciata in seguito a dibattimento o a giudizio abbreviato.

Gli stessi fatti, però, possono essere autonomamente valutati in sede amministrativo-contabile, non potendosi ignorare che si pongono come un riconoscimento del fatto-reato, onde non impedisce che, nel corrispondente giudizio in sede civile, ai fini della relativa decisione, si proceda all'accertamento autonomo dei fatti illeciti oggetto del giudizio penale, ivi costituendo, tuttavia, indiscutibile elemento di prova che ben può essere utilizzato, anche in via esclusiva, per la formazione del proprio convincimento dal giudice di merito, il quale può liberamente valutarli, salvo prova contraria.

A nulla rilevando la tenuità del danno riconosciuta nella sentenza di patteggiamento, sia perché le valutazioni del giudice penale sono effettuate sulla scorta dei diversi criteri di valutazione di cui al Codice penale, sia in quanto la piena e definitiva determinazione del danno erariale è rimessa alle determinazioni della Corte dei conti e, nel caso in esame, non può che essere pari agli esborsi sostenuti dall’Amministrazione per la copertura del costo dei farmaci abusivamente prescritti.

Nel caso in commento, dalla sentenza di patteggiamento e dagli atti di indagine riversati nel fascicolo, si desume senza ombra di dubbio che il medico chirurgo in regime di convenzione con l’ASL, aveva prescritto abusivamente una serie di farmaci con il ricettario del SSN (le cc.dd. ricette rosse o rosa) a pazienti iscritti nelle liste di altri medici e trattati in regime di attività libero professionale, nel periodo compreso tra il 2012 e il 2015.

Le sommarie informazioni testimoniali rese dai pazienti in tal senso, poi, sono una prova di non poco momento.

Quanto al rapporto con il procedimento disciplinare, l’esercizio (o la sua assenza) di qualsivoglia azione disciplinare a carico di un proprio agente, non riveste in sede di procedimento contabile alcun pregio posta la differente natura e per nulla sovrapponibile del relativo procedimento di competenza dell’Amministrazione di appartenenza ed il procedimento giurisdizionale di competenza delle Sezioni giurisdizionali della Corte dei conti.

La potestà punitiva della P.A. – che trova fondamento in uno speciale rapporto di subordinazione che le lega i soggetti coinvolti – sussiste per i fatti che essa stessa ritiene commessi in violazione dei doveri loro intestati, anche in difetto di una norma che espressamente lo preveda ed è accertata e repressa discrezionalmente dagli organi interni.

Ciò a dire che, anche quando la legge configura ipotesi di violazione dei doveri esse sono, pur sempre, generiche, dimodoché spetta sempre alla Pubblica Amministrazione la valutazione in concreto del caso e la relativa configurazione, rendendo l’illecito disciplinare non oggetto di un accertamento vincolato, bensì di un apprezzamento discrezionale.

L’accertamento della responsabilità disciplinare, con la conseguente applicazione della sanzione non è atto di giurisdizione, ma di amministrazione, normalmente connesso sempre all’esercizio di un potere amministrativo, per quanto differente.
Perciò, la potestà punitiva della Pubblica Amministrazione non può essere confusa, né tantomeno sovrapposta, a quella che lo Stato svolge con il potere giurisdizionale, ovvero con la funzione con cui provvede alla tutela e all’attuazione dell’ordinamento giuridico nei casi concreti e che presuppone l’esistenza della norma giuridica, che l’atto di giurisdizione interpreta ed attua con efficacia obbligatoria per i soggetti cui è rivolto.

La dinamica di un evento oggetto di indagine, allora, ricostruita nella relazione compilata dall’ufficio di appartenenza, pur evidenziando il comportamento notevolmente superficiale e non curante del prevedibile danno che in tal modo l’agente stava per causare (o ha causato) al patrimonio dello Stato, è sempre sottoposta alla valutazione del PM contabile che verrà effettuata con modalità differenti.

Da ultimo, ma soltanto per completezza, visto che non è rientrato tra gli addebiti specifici degli inquirenti (e conseguentemente dell’esame del Collegio giudicante) una questione di non poco momento che già è stato oggetto di specifiche pubblicazioni su questa stessa testata (vedi Quotidianosanità.it del 19 dicembre 2022; Quotidianosanità.it del 16 gennaio 2023 ) per costituire anch’essa una condotta motivo di danno erariale, che dal sopralluogo effettuato presso gli studi privati da parte dei Carabinieri operanti, è emerso che il medico in questione operava abusivamente, avendo egli dichiarato expressis verbis al Direttore delle Risorse Umane di non svolgere ulteriori attività professionali.

È stato, invece, riscontrato presso l’ambulatorio privato il suo nominativo sia nell’elenco dei medici del tabellone posto nella sala di attesa, sia su di una targhetta collocata all’ingresso dello studio contrassegnato con il n. 1 e presso l’ambulatorio di altra città dove aveva preso in locazione una postazione da una società di Studi Medici.

Fernanda Fraioli
Consigliere della Corte dei Conti



21 maggio 2024
© Riproduzione riservata


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