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Middle management, Aziende adhocratiche e nuovi assetti delle Azienda sanitarie: nuove attività e nuove professionalità nel Ssn/Ssr 

Le organizzazioni sanitarie sono uno dei più fertili campi d’indagine degli studi di comportamento organizzativo. Una gestione efficace del personale è essenziale per la competitività di un’organizzazione sanitaria e per l’importanza che le persone rivestono come principale risorsa per la sopravvivenza dell’organizzazione stessa

… nel giro di poche decadi, la società riorganizza se
stessa, le sue concezioni del mondo, la sua struttura politica e sociale, le sue
arti, le sue istituzioni fondamentali. Cinquant'anni più tardi c'è un nuovo
mondo. E la popolazione nata allora non potrà nemmeno immaginare il mondo
in cui i suoi nonni vissero e nel quale i loro stessi genitori nacquero.
Noi stiamo vivendo al momento proprio nel mezzo di una tale trasformazione.
Peter Drucker, 1993.

I paradigmi di quelle che sono state definite le “nuove organizzazioni del lavoro” appaiono come una organizzazione del lavoro di tipo integrato dove al controllo della presenza (time based monitoring) viene sostituito il controllo del risultato (results based monitoring). Nel mondo delle organizzazioni sanitarie, da sempre considerate come sistemi adattativi complessi ad alta affidabilità ed ultrasicuri e, ovviamente, «mission driven» perché centrate sugli obiettivi da raggiungere e non sulla semplice testimonianza dell’impegno erogato, questo cambiamento radicale di prospettiva in relazione agli obiettivi da raggiungere e ai diversi sistemi di controllo da adottare, è espresso chiaramente nella figura di F. Lega (2020) in cui si evidenzia, nei decenni, la successione e l’evoluzione degli obiettivi del sistema sanitario passato dalla ricerca prima della sola efficienza, poi dell’efficacia e, finalmente, dagli anni 2000 in poi della Qualità e degli esiti ovvero dal valore finale prodotto per i pazienti.

In questo modello l’enfasi sulla leadership, come l’insieme delle competenze trasversali che riguardano la gestione delle motivazioni e al contempo dell’innovazione e del cambiamento, aprono nuovi orizzonti per azioni concrete di bilanciamento tra vita lavorativa e vita privata, risultando contemporaneamente un modello vincente anche per quanto riguarda le imprese che riescono a diventare più competitive : la competitività di un’azienda riguarda, alla fine, anche la capacità di sviluppare e gestire modelli interni basati su reti organizzative estese originate sul territorio e organizzazioni vitali altamente reattive e adattive. Ma quali sono gli elementi necessari per sviluppare questo cambiamento? Ne cito almeno tre: il ruolo del middle management, i modelli organizzativi adhocratici e la “value creation structure” ovvero la struttura che crea valore.

I middle manager (o "manager di livello intermedio") sono quei professionisti che ricoprono una posizione precisa tra la direzione aziendale (dirigenza strategica) e le linee operative. Questi manager sono responsabili della supervisione e della gestione di gruppi di lavoro, implementando le strategie aziendali stabilite dalla leadership superiore e coordinando l'attività quotidiana dei team. In sostanza, i middle manager svolgono la funzione di “cinghia di trasmissione” fra obiettivi strategici definiti dalla Direzione aziendale e le attività di tipo programmatorio che dovrebbero raggiungere gli obiettivi attesi, fungono quindi da "ponte" tra i vertici e le attività quotidiane, assicurandosi che le decisioni strategiche vengano tradotte in azioni pratiche e che gli obiettivi aziendali vengano raggiunti.

Le loro responsabilità principali includono aspetti operativi diversi:

• gestione delle risorse umane: supervisionano e motivano i dipendenti, gestendo i conflitti, la formazione e la valutazione delle performance individuale e collettiva,
• implementazione delle strategie: traducono le strategie aziendali in obiettivi pratici per i team e monitorano i progressi,
• comunicazione: fungono da punto di contatto tra la direzione e i team operativi, garantendo che le informazioni fluiscano correttamente in entrambe le direzioni,
• controllo delle performance: monitorano i risultati dei team e adottano misure correttive se necessario,
• gestione dei progetti: pianificano e supervisionano progetti specifici, assicurandosi che vengano completati nei tempi e nei budget previsti, oltre al controllo regolare delle operazioni aziendali.

In sintesi, i middle manager sono cruciali per l'efficace funzionamento di un'organizzazione, poiché assicurano che la visione a lungo termine della Direzione strategica venga attuata attraverso la gestione quotidiana delle risorse, degli spazi, delle tecnologie e dei team. Sono quindi l’elemento di controllo e monitoraggio dei due pilastri delle Aziende sanitarie ovvero le operazioni (processi) e i progetti, come evidenziato nella figura sottostante.

Chi sono, nelle organizzazioni sanitarie, i middle manager? Appartengono a 5 famiglie e a 12 profili professionali: Direttori di Dipartimento e delle Professioni sanitarie, Direttori di Presidio e di Distretto, Farmacisti ed Ingegneri clinici, Responsabili acquisti, Uffici tecnici, Sistemi Informativi e Direttori del personale, Risk Manager e RSPP. Perché sono diventati così strategici nelle Aziende sanitarie? Perché negli anni abbiamo assistito al progressivo accorpamento delle Aziende sanitarie e ciò ha comportato il progressivo allontanamento della Direzione strategica dalle linee operative delle singole aziende. Questo fattore ha generato la necessità di avere un diverso sistema di coordinamento e controllo in cui i manager intermedi hanno iniziato ad avere un diverso ruolo e una sempre più importante azione di valenza professionale e gestionale. A loro progressivamente è stato demandata la funzione completa del controllo e del coordinamento nelle sue diverse articolazioni: supervisione diretta, adattamento reciproco, standardizzazione di processi, progetti (output e conoscenze), piani, programmi e ruoli di coordinamento. Possiamo considerarli professionisti che detengono autorità formale e competenze professionali che permette loro di collegare il vertice strategico della Azienda al nucleo operativo avendo nuove funzioni quali la gestione diretta di processi e/o progetti, integrazione delle procedure e sviluppo di protocolli, coordinamento multidisciplinare ed utilizzo di piattaforme produttive. Come possiamo strutturare meglio e in futuro questo ruolo così essenziale per le Aziende sanitarie? Seguendo un modello tradizionale andando oltre le etichette che accomunano per valutare le specificità e i diversi fabbisogni manageriali, ovvero aumentando le formule normative con meccanismi operativi, contenuti, responsabilità e nuovi riconoscimenti, oppure andando verso la creazione di nuovi ruoli trasversali come la strutturazione di nuovi asset, percorsi, reti cliniche ma rafforzando sempre la capacità delle persone di esercitare la loro completa attività e la loro diretta responsabilità.

Parallelamente alla crescita dei middle manager negli ultimi anni le organizzazioni sanitarie hanno vissuto cambiamenti strutturali che, a mio parere, non sono stati adeguatamente compresi né governati. Perché tutto ciò è di importanza vitale nei prossimi anni? Per una condizione di contesto che non è ancora stata sufficientemente ed adeguatamente governata ovvero le Aziende sanitarie, e non solo loro, stanno cambiando modificando la propria essenza strutturale. Per decenni abbiamo considerato queste organizzazioni un esempio tipico di “burocrazia professionale” nella classificazione di Henry Mintzberg. In questo tipo di configurazione, adatta ad ambienti complessi ma relativamente stabili, è difficile il monitoraggio, è difficile il controllo effettivo da parte del vertice, permane l’assenza o carenza di precisi ed univoci parametri di valutazione: in pratica la burocrazia professionale non consente di essere rapidamente reattivi nei confronti dei cambiamenti e dell’innovazione.

Questo fattore associato alle attuali caratteristiche VUCA (volatile, incerto, complesso e ambiguo) del mondo sanitario, esplose ai tempi del Covid-19 ma già presenti tempo prima, obbligano un cambiamento strutturale verso forme organizzative di tipo “adhocratiche” ovvero più flessibili, dinamiche, adattative, proattive, agili e resilienti il che porta ad una elevata integrazione delle mansioni e delle diverse competenze professionali. Questa configurazione organizzativa è adatta per le innovazioni delle «organizzazioni complesse» perché in grado di diffondere competenze diverse in gruppi di lavoro integrati e coordinati verso specifici obiettivi che possono cambiare anche rapidamente nel tempo (team di progetto). Adhocratiche sono definite quelle strutture organizzative che si caratterizzano per una struttura più fluida, flessibile e decentralizzata rispetto alle organizzazioni tradizionali. Il termine "adhocrazia" ("adhocracy") si riferisce a un tipo di organizzazione che promuove l'innovazione, l'adattabilità e l'autonomia, con un basso livello di formalizzazione delle gerarchie e dei processi. In un contesto sanitario, un'organizzazione adhocratica potrebbe essere applicata in ambienti dove è necessaria una rapida adattabilità, come nelle unità di emergenza, nei team multidisciplinari e multispecialistici (trapianti, cardiovascolare, …), quelli di ricerca o in altre situazioni in cui la risposta rapida e l'innovazione sono fondamentali: in questi contesti i membri dell'organizzazione, come medici, infermieri e tutti gli altri professionisti della sanità, lavorano in modo più autonomo e collaborativo per risolvere i problemi senza una rigida divisione dei compiti o un'autorità centrale eccessivamente vincolante e in grado di esercitare un rigido controllo formale.

Caratteristiche principali di un'organizzazione sanitaria adhocratica:

• flessibilità e adattabilità: le decisioni vengono prese rapidamente, con un alto grado di autonomia per i professionisti sul campo. La struttura è meno rigida, consentendo una rapida risposta ai cambiamenti, come nuove scoperte scientifiche o situazioni di emergenza,
• orientamento all'innovazione: un'organizzazione adhocratica promuove l'innovazione e la sperimentazione, creando un ambiente in cui le idee nuove possano emergere facilmente e venire applicate in modo pratico,
• comunicazione orizzontale interna ed esterna alla organizzazione: la comunicazione tende ad essere più diretta e orizzontale, piuttosto che verticale. I membri dell'organizzazione collaborano strettamente tra loro, senza dover passare attraverso lunghe gerarchie burocratiche, esistenza reale della “circolarità della informazione”,
• team di lavoro autonomi: i team (di processo o di progetto) sono autonomi e auto-organizzati, e i membri sono in grado di prendere decisioni operative in modo indipendente in base alle circostanze specifiche che si presentano,
• ruoli flessibili: i membri dell'organizzazione possono ricoprire ruoli che si evolvono in base alle necessità, senza essere confinati a mansioni troppo rigide o predefinite, con forme contrattuali nuove e diverse rispetto a quelle tradizionali e non più in grado di reggere la sfida della innovazione collegata a quella del benessere organizzativo,
• struttura decentralizzata: l'autorità e la responsabilità non sono centralizzate in un singolo punto dell'organizzazione, ma sono distribuite tra diversi livelli e team, in modo da migliorare la reattività e l'efficienza e, in ultima analisi, la performance individuale e collettiva della organizzazione stessa.

Appare chiaro il motivo della evoluzione verso forme sanitarie di organizzazioni adhocratiche, perché sono le uniche che permetteranno una veloce evoluzione/cambiamento/adeguamento che tenga unite le esigenze dei pazienti con quelle dello sviluppo tecnologico e del capitale professionale umano che è il vero patrimonio di queste organizzazioni.

Strettamente connessa a questo aspetto è la cosiddetta “struttura di creazione del valore” che si riferisce al sistema attraverso il quale un'organizzazione o un suo settore specifico genera valore per le parti interessate. Questa struttura coinvolge i processi, le risorse, le attività e le interazioni che conducono collettivamente alla fornitura di prodotti, servizi o risultati che sono preziosi per clienti, azionisti, dipendenti e altre parti interessate. In un contesto aziendale, la creazione di valore è spesso legata alla capacità di un'azienda di offrire prodotti o servizi che soddisfano le esigenze dei clienti, generano profitti e garantiscono la sostenibilità a lungo termine. Nell'assistenza sanitaria, una struttura di creazione del valore comporta l'organizzazione di vari elementi per massimizzare i risultati sanitari, la soddisfazione dei pazienti e il rapporto costo-efficacia. Ma l’aspetto dirimente per la promozione di nuove organizzazioni del lavoro riguarda il tema della comunicazione, della leadership e della formazione aziendale. Oggi permane una conflittualità latente che a volte accompagna l’adozione di misure organizzative di bilanciamento vita/lavoro per lavoratori con compiti di cura. Si tratta di processi che vanno guidati e affrontati con la realizzazione di percorsi di formazione e di comunicazione ad hoc, capaci al contempo di “rendere ragione” delle scelte aziendali e di promuovere una cultura “work-life balance” effettivamente conosciuta, condivisa e accettata.

Appare quindi necessario promuovere un’organizzazione del lavoro che si svincoli dalla nozione del “posto di lavoro”: tempo pieno, uguale per tutti, uniforme e continuativo, compiti stabili e predefiniti (la mansione), luogo definito, avanzamento nel lavoro come progressione temporale lineare lungo la scala gerarchica dell’organizzazione (la carriera). Questo modo di pensare e organizzare il lavoro per molti lavoratori non funziona più, per altri è diventato un vincolo difficilmente gestibile. Purtroppo, questa è oggi la fotografia di tantissime condizioni di lavoro nel mondo sanitario. Una possibile risposta operativa, che raccolga tutto quanto espresso, viene dagli studi di Mario Del Vecchio che, nel Rapporto OASI del 2022, parla espressamente di uso dello “skill-mix change” ovvero le Aziende possono decidere di adottare diverse strategie di cambiamento dello skill-mix del personale sanitario, senza limitarsi alla ridefinizione dei confini interprofessionali in termini quantitativi. In particolare, si può arrivare ad usare questo approccio organizzato in quattro macrocategorie. Una prima forma di skill-mix è rappresentata dalla possibilità di arricchire le mansioni svolte da una specifica categoria professionale (“enhancement”, valorizzazione), incrementandone il livello di responsabilità e autonomia nello svolgimento delle prestazioni. Si tratta, in altre parole, di ampliare i ruoli e le competenze di un particolare gruppo di lavoratori, richiedendo a un professionista di eseguire nuovi compiti che prevedono un livello di responsabilità superiore rispetto a quelli precedentemente svolti, rimanendo sempre all’interno del medesimo ambito disciplinare. A livello intra-professionale è possibile attivare una seconda modalità di skill-mix change, che prevede lo spostamento delle responsabilità tra specifici gruppi all’interno della medesima professione (“delegation”, delega). In questo modo, l’Azienda sanitaria sceglie di delegare lo svolgimento di un compito all’interno dello stesso gruppo professionale. In una concezione più tradizionale di skill-mix è possibile decidere di sostituire una tipologia di professionisti con un’altra (“substitution”, sostituzione), allargando l’ampiezza del lavoro di un gruppo di operatori sanitari e modificando i confini tra gruppi professionali. In questa prospettiva interprofessionale, molti studi hanno esplorato ad esempio la possibilità di sostituire medici con infermieri nell’ambito delle cure primarie. Da ultimo, un cambiamento nello skill-mix può essere generato al di fuori dell’attuale configurazione professionale attraverso la progettazione e creazione di ruoli e posizioni di lavoro che richiedono lo sviluppo di specifiche competenze professionali (“innovation”, innovazione).

In questo caso, non si tratta di incrementare le responsabilità di una figura professionale esistente (valorizzazione), spostare le responsabilità tra diversi soggetti all’interno del medesimo gruppo professionale (delega), oppure trasferire le responsabilità tra diversi gruppi (sostituzione), bensì reclutare e formare una figura professionale innovativa per gestire l’erogazione di uno specifico servizio sanitario (nuovo o esistente). In questo ambito rientrano anche il trasferimento di compiti standardizzati a non professionisti sanitari (“laicizzazione”) o alle macchine (automatizzazione attraverso robotica e intelligenza artificiale). L’obiettivo finale resta quello di sistematizzare le diverse pratiche di skill-mix adottate dalle Aziende sanitarie per affrontare l’evoluzione verso modelli di sanità integrata all’interno di quattro possibili scelte strategiche: valorizzazione, sostituzione, delega e innovazione, come è evidenziato nella Tabella sottostante.

In conclusione, alla luce dei vari aspetti evidenziati possiamo affermare che oggi è giunto il momento di porre rimedio, rapidamente e definitivamente a questa situazione di forte instabilità del SSN/SSR che ha la sua origine primaria nella “non ottimale” gestione delle risorse umane. Gli studi sul comportamento organizzativo, per la loro multidisciplinarietà, mostrano le categorie concettuali e gli strumenti metodologici per comprendere le determinanti del comportamento delle persone nelle organizzazioni. Le organizzazioni sanitarie sono uno dei più fertili campi d’indagine degli studi di comportamento organizzativo. Una gestione efficace del personale è essenziale per la competitività di un’organizzazione sanitaria e per l’importanza che le persone rivestono come principale risorsa per la sopravvivenza dell’organizzazione stessa. Le tematiche del comportamento organizzativo, quali motivazione, clima interno, benessere organizzativo, soddisfazione lavorativa e creatività, sono essenziali e con loro la loro conoscenza dei motivi per cui le persone si comportano in un certo modo nell’organizzazione e dei meccanismi di miglioramento delle prestazioni individuali e collettive. E una grande sfida e un grande progetto di miglioramento a cui tutti, nessuno escluso, dobbiamo tendere.

Quello di cui avremo, perciò, bisogno è di tante figure che Elio Borgonovi (2024) definisce “innovatori” … persone che non si sentono eroi o persone che compiono gesti estremi per una nobile causa, ma si considerano persone disposte a vivere umilmente tutta la vita (non di rado in solitudine e criticate) per una nobile causa: il miglioramento della salute di centinaia e migliaia di pazienti. Le teorie sul cambiamento individuano quattro motivazioni principali: la necessità, la convenienza, la convinzione e l’emulazione. Il SSN del futuro ha bisogno, necessità, esigenza di tanti di questi innovatori che promuovano il cambiamento per convinzione e che propongano soluzioni «convenienti e convincenti» a chi vuole resistere al cambiamento.

Ovviamente si dovrebbe sempre partire dalla considerazione dell’obiettivo delle azioni del SSN/SSR che restano quelle descritte in modo puntuale, forse profetico, da Mario Zanetti nel 1999: “realizzare una politica sanitaria equa non significa garantire a tutti i membri della comunità pari opportunità di accesso a tutto ciò che è loro necessario per soddisfare qualsiasi bisogno espresso, quanto garantire a tutti pari opportunità di accesso rispetto a ciò che la comunità stabilisce di potersi permettere per soddisfare una quota prioritaria ed indispensabile di bisogni”. Quello era e rimane ancora oggi il vero problema politico, tuttora non risolto dopo 26 anni, non essendo affrontabile e risolvibile esclusivamente con soluzioni tecnocratiche o burocratiche, come invece è stato fatto fino ad oggi.

Resta, quindi, sempre valido l’obiettivo del nostro SSN/SSR, ovvero dare esattamente quello che serve a ogni specifico paziente, niente di più e niente di meno. Troveremo le risposte giuste dopo anni di attesa, perché appare evidente che il problema oggi non è decidere cosa fare, ma farlo e in tempi rapidi e con risorse limitate in un contesto professionale e organizzativo diventato complesso e stabilmente VUCA ovvero volatile, con un aumento esponenziale della velocità dei cambiamenti, incerto, con difficoltà di interpretazione della situazione attuale, degli obiettivi e dei ruoli futuri, complesso, con molteplici interrelazione dei fattori professionali e decisionali/gestionali ed, infine, ambiguo con mancanza di chiarezza e univocità nell’interpretazione degli eventi e degli scenari futuri.

Maurizio Dal Maso
Membro CDN Asiquas, Roma.

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