Benchmark Ocse sui sistemi sanitari di 29 Paesi. L’Italia spende poco e ha buoni risultati, ma long term care e prevenzione ancora non vanno. E gli altri? Luci e ombre dalla Ue al Giappone  

L'Ocse propone una panoramica dell'assistenza in numerosi Paesi, anche oltreoceano. La situazione è simile con alti e bassi per quasi tutti quelli d'Europa, ma milgiora molto andando agli antipodi con Canada e Giappone. Le maggiori criticità in Grecia ma anche in Gran Bretagna rilevati molti problemi per la mortalità tumorale e per ictus più alta della media. In Francia troppi ricoveri impropri e la Germania deve fare i conti con consumi troppo alti di alcol e antidepressivi. La Spagna ha pochi infermieri e in Danimarca nonostante una buona sanità si vive meno della media.

07 APR - L’Italia spende poco  per la Sanità e ha buoni risultati tra i paesi considerati ad alto reddito dall’Ocse che. proprio in questi giorni, ha pubblicato una serie di schede sulle politiche sanitarie dei principali Paesi riunite sotto il titolo “Le politiche sanitarie del tuo Paese”. Ma non mancano le zone d’ombra, assistenza a lungo termine e prevenzione delle malattie non trasmissibili in testa.
 
L’Ocse dà subito un’indicazione chiara al nostro Paese: è necessario promuovere l’adeguatezza delle cure e ridurre le differenze regionali. 
Ma vediamo in una breve sintesi di alcuni paesi, non solo europei, per un confronto internazionale sulle criticità e le possibili soluzioni indicate dall’Ocse rimandando al sito Ocse per le schede di tutti i 29 Paesi analizzati.
 
Italia, sono cinque le criticità organizzative e di salute identificate. La prima è, come accennato, la grande differenziazione dell’attività e dei risultati nell’assistenza a livello regionale. Come dato di esempio l’Ocse individua i tagli cesarei: per 1000 nati vivi a Crotone ne indica 116 e a Napoli 664. E l’Ocse, sia la variazione colpa di meccanismi sbagliati di gestione, sia per un bisogno insoddisfatto nelle Regioni meno efficienti, bolla la diversità con un giudizio secco: inefficiente e iniqua. E l’altro esempio che porta, stavolta non a livello regionale, è quello che giudica un eccessiva prescrizione da parte dei medici di antibiotici che pongono l’Italia nell’Ocse al 5° posto dei paesi con i volumi più elevati di  tali prescrizioni.  
 
Cosa si può fare è presto detto secondo l’Ocse. Garantire un'applicazione più coerente delle politiche nazionali a livello regionale, ma anche sostenere le Regioni più deboli perché siano in grado di fornire un'assistenza di qualità al pari delle altre. Rafforzare la responsabilità con meccanismi di valutazione di performance anche amministrativa e migliorare l’uso delle risorse e degli incentivi. Garantire la governance del sistema, educare il personale sanitario, applicare la diagnosi precoce delle infezioni resistenti e migliorare i servizi igienico-sanitari in ospedale. E naturalmente, vista la critica, sviluppare nuovi modi per dare spazio – economicamente - ad antibiotici innovativi per non incoraggiare le vendite eccessive degli altri.
 
Le altre quattro criticità sono tutte a livello di salute e assistenza. A partire dalla forte prevalenza di malattie croniche legata all’invecchiamento della popolazione e alla scarsità di assistenza a lungo termine (2% in Italia, fino al 4,5% in Olanda e Svizzera) per gli anziani più poveri. I numeri parlano da soli: i letti per questo tipo di assistenza in Italia erano 18,9 nel 2013, ma erano 49,7 in media nell’Ocse e addirittura 72,1 in Belgio. Le altre criticità segnalate sono gli alti tassi di obesità infantile (36%), tra i più elevati dell’Ocse e l’eccesso di aumento di giovani che iniziano a consumare alcool in età sempre più precoce  (nel 2002 a 15 anni erano il 37%, nel 2010 sono passati al 70%).
 
Cosa fare? Sviluppare nuovi modelli di cure primarie più mirati alla prevenzione delle malattie croniche e alla gestione della fragilità in età avanzata, produrre linee guida per la cura dei pazienti anziani e con pluripatologie, migliorare il coordinamento tra sociale e sanitario. Ma anche aumentare prevenzione e informazione su obesità e alcool, rafforzare i controlli e prevedere politiche economico-fiscali che penalizzino cibi e bevande malsane e, in particolare per l’alcool, stringere i freni  per evitare la guida in condizioni pericolose.
 
Regno Unito, eccellente in termini di accesso alle cure, è mediocre nell’evitare i  fattori di rischio e sulla qualità dei servizi.
L'accesso ai servizi di assistenza primaria nel Regno Unito è eccellente, ma secondo l’Ocse v'è spazio per migliorare ulteriormente la qualità dei servizi. Ad esempio un maggior numero di ricoveri potrebbe essere gestiti da servizi di assistenza primaria, anche se il tasso di ricovero è tra i più bassi dell'Ocse. Il riferimento è a quelli per insufficienza cardiaca, asma e BPCO che invece sono sopra la media Ocse. E ci sono poi i ricoveri evitabili che creano problemi non solo per gli alti costi e il loro aumento, ma anche per il loro peso negativo sull’assistenza primaria.
 
Tra le soluzioni l’Ocse indica il coinvolgimento dei pazienti nel processo decisionale sulle opzioni di trattamento, la sensibilizzazione sulle diverse possibilità offerte dal servizio sanitario, il miglioramento del rapporto/contatto tra operatori delle cure primarie e ospedali.
Gli altri problemi riguardano il tasso di mortalità post ictus ischemico peggiore della media Ocse, la sopravvivenza per cancro al seno, al collo dell’utero e al colon retto sotto la media Ocse, la prevalenza di obesità nel Regno Unito, una delle più alte nei paesi Ocse (la più alta in Europa occidentale): un adulto su quattro è obeso; livelli di consumo di alcol: nel Regno Unito sono più alti rispetto alla media Ocse e sono aumentati nel corso del tempo. Infine la spesa sociale: è scesa vistosamente negli utlimi anni e le persone non ce la fanno a pagare di tasca propria.
 
Tra le soluzioni, fornire servizi ospedalieri sette giorni su sette e adeguatamente finanziati, creare unità specialistiche specifiche, aumentare diagnosi, informazione e offerta di terapia per i tumori, tassare il cibo malsano e le bevande.
 
Francia, il sistema sanitario francese funziona relativamente bene. I risultati di salute sono migliori rispetto alla media Ocse e i cittadini godono di un buon accesso alle cure.
Tuttavia, la Francia è in ritardo rispetto gli altri paesi Ocse in alcuni settori, tra cui ad esempio la prescrizione di antibiotici prescrizione o il consumo nocivo di alcool, i fattori di rischio tra cui l’obesità, i servizi per i disturbi di salute mentale.
 
In Francia sono troppi i  ricoveri ospedalieri per condizioni che potrebbero essere  assistite meglio dalle cure primarie. L’esempio sono i ricovero ospedaliero evitabili per  diabete e il paragone è con L’Ocse (149,8  in media ogni centomila abitanti) e l’Italia (43,5): in Francia si raggiungono i 180,6 ricoveri ogni centomila abitanti.
 
Altro indicatore che secondo l’Ocse non va è la densità dei medici nei reparti nei vari distretti: regioni rurali e zone urbane sfavorite economicamente hanno personale inferiore alle altre. Così ad esempio a Neuilly Bobigny ce ne sono 0,35 ogni mille abitanti, mentre in quartiere “ricco” di Parigi si arriva a 3,18.
Poi i livelli di consumo di alcool sono tra i più alti dell’Ocse, ma sono in calo negli ultimi 30 anni, la prevalenza di obesità rimane al di sotto della media Ocse (14,5% contro 19,0%), ma è cresciuto abbastanza rapidamente nel corso degli ultimi dieci anni, c’è una forte diversità regionale per l’assistenza cardiologica, gli interventi in artroscopia, i cesarei e le isterectomie (meno in questi due ultimi casi). La prevalenza dei disturbi mentali è leggermente in aumento in Francia e si registra un aumento di spesa in ambito ospedaliero per i pazienti ricoverati.
 
Tra le soluzioni si propone un maggior coinvolgimento dei pazienti nei processi decisionali e una migliore informazione a medici sulle prescrizioni inadeguate; implementare gli incentivi finanziari ai medici di base, introdurre più infermieri e ampliare il ruolo dei farmacisti; rendere le terapie psicologiche più ampie e accessibili con programmi dedicati alla comunità.
 
Germania, il sistema sanitario tedesco è caratterizzato da elevati livelli di risorse umane che garantiscono un buon accesso alle cure con un basso onere finanziario diretto per i pazienti.
Tuttavia, il cambiamento demografico con una società in rapido invecchiamento è una sfida per il sistema sanitario tedesco che dovrà promuovere un uso più efficiente delle risorse, rafforzare le  cure primarie, affrontare un’alta spesa farmaceutica e prevenire la diffusione di fattori di rischio nocivi come il consumo di alcool.
 
Con 4,1 medici ogni 100.000 abitanti, la Germania ha più medici rispetto alla media Ocse (3,3). Ma una differente distribuzione di questi genera  preoccupazioni su come garantire un adeguato accesso ai servizi sanitari in tutto il Paese. C’è una differenza significativa nella densità di medici tra regioni rurali e urbane e per l’invecchiamento della forza lavoro (il 42% ha più di 50 anni) e un prevedibile aumento della domanda è prevista nel futuro una carenza di medici.
 
Tra le altre note Ocse, la Germania ha un alto tasso di interventi chirurgici come sostituzioni di anca e ginocchio rispetto agli altri paesi Ocse; è uno dei Paesi dove la spesa farmaceutica è più alta: su  base pro capite era circa il 30% al di sopra della media Ocse nel 2013 dopo un rallentamento avviato nel 2009 e ha ripreso a crescere nel 2014 e la Germania è tra i primi utilizzatori di alcune tipologie di farmaci come gli antiipertensivi e gli antidiabetici.
 
Il livello di consumo di alcol in Germania è ben al di sopra della media Ocse, ma è in calo nel corso negli ultimi 30 anni e l'uso nocivo di alcol ha numerose conseguenze sanitarie e sociali: mortalità, e la disabilità, incidenti, aggressioni, violenze, omicidi e suicidi. In Germania il 20% di popolazione consuma il 61% di tutte le bevande alcoliche.
 
La difformità geografica dei servizi è testimoniata secondo l’Ocse dalle variazioni degli interventi per angioplastica coronarica (PTCA) che vanno nelle varie Regioni dai 261 ai 460 ogni 100mila abitanti.
Tra le soluzioni l’Ocse indica l’aumento di formazione per gli studenti di medicina e il collegamento diretto tra questa e l'esperienza di lavoro nelle aree di carenza, l’accelerazione dell’integrazione dei medici stranieri e lo sviluppo di nuovi modelli di cura ampliando il campo di utilizzo degli infermieri.
 
Vanno poi Intensificati gli sforzi per limitare la spesa farmaceutica con “modelli di pricing basati sul valore” e l’ingresso sul mercato e si deve aumentare la trasparenza dei prezzi di rimborso al netto degli sconti. Per il problema alcool, oltre alla strategia di aumento dei prezzi e la riduzione degli spazi di vendita, andrebbero rafforzati i controlli di polizia e previste norme sulla guida per ridurre gli incidenti stradali.
 
Spagna, il sistema sanitario si distingue per aver guadagnato moltissimi anni di vita negli ultimi decenni facondo conquistare al Paese il secondo posto nell’Ocse.
Tuttavia, si registra anche una spesa eccessiva a carico dei cittadini e un livello relativamente basso di operatori sanitari. Ci sono quattro aree su cui agire: migliorare l'accesso ai servizi, investire di più in professionisti della salute, affrontare stili di vita insalubri e aumentare la qualità delle cure.
 
Il tasso di crescita della spesa sanitaria ha subito un rallentamento negli ultimi anni rispetto alla  crescita registrata prima della crisi economica.
Analogamente ad altri paesi Ocse colpiti dalla crisi, la Spagna ha ridotto significativamente i tassi di crescita nel settore della spesa sanitaria procapite ed è cresciuto l’out of pocket dei cittadini: nell’Ocse la media è 2,8%, in Francia – la più bassa – 1,4%, in Spagna si arriva al 3,4 per cento.
 
In Spagna ci sono lunghi tempi di attesa per la chirurgia, dannosi per la salute. Riconoscendo questa sfida, la Spagna ha messo in atto numerose misure per ridurre le liste di attesa:  estensione dell'orario di lavoro per il personale sanitario, aumento dei fondi per tagliare le liste di attesa per specifiche condizioni.
Con queste misure e con il supporto di nuove tecnologie la situazione sembra migliorata, ma il miglioramento dei servizi potrebbe portare a una ulteriore  domanda latente.
 
La quota di medici di medicina generale rimane bassa nonostante l'invecchiamento della popolazione con aumento di esigenze di assistenza. Nel 2013 era il 20% sotto la media Ocse.
Il numero di infermieri è basso rispetto a altri paesi Ocse e la carenza di operatori sanitari può creare problemi di assistenza sanitaria e limitare la capacità di fornire un’alta la qualità delle cure. Nel 2013, la Spagna era 6° nell’Ocse tra i con meno infermieri. Due i potenziali fattori contribuiscono a questa situazione: pochi laureati e un alto numero di infermieri che migrano versoi altri Paesi.
 
Gli altri problemi evidenziati dall’Ocse riguardano il volume complessivo di antibiotici prescritto è sopra media OCSE, il fumo, l'obesità e la malnutrizione, fattori importanti che aumentano la probabilità di malattie cardiovascolari, alcuni tipi di cancro, diabete e una serie di altre malattie croniche.
 
Tra le soluzioni,  aumentare i posti di formazione per gli infermieri, promuovere politiche di mantenimento nel paese con migliori stipendi e condizioni di lavoro e sviluppo professionale; attuare politiche che influenzano la scelta della specialità: aumentare il numero di posti formazione in medicina generale e migliorare l’attrattiva per questo settore.
 
Danimarca, il paese ha un sistema sanitario forte e performante. Tuttavia, le sfide sono ancora su cure primarie e prevenzione.
Poi c’è consumo nocivo di alcol e l'aumento dei tassi di sovrappeso e obesità tra gli adulti che suggeriscono politiche mirate.  Il ruolo dell’assistenza di comunità diventerà importante per rafforzare il settore delle cure primarie per soddisfare le esigenze di una popolazione dove crescono gli anziani e dove vanno colmate lacune nei servizi di salute mentale.
 
Tra i maggiori problemi, l'aspettativa di vita in Danimarca è relativamente bassa, nonostante un sistema sanitario ben finanziato. Pur avendo un buon livello di benessere economico  e un sistema ben funzionante sistema, l'aspettativa di vita è bassa per la la scarsa salute della popolazione.
La mortalità per cancro in Danimarca è superiore alla media Ocse; nonostante i notevoli cali nel consumo di alcol, i danesi bevono ancora di più rispetto alla media Ocse e il  tasso di suicidi è in calo, ma è in aumento la mortalità per disturbi mentali . L’invecchiamento della popolazione sta poi mettendo a dura prova il sistema.
 
Tra le soluzioni, aumentare il numero di medico (oggi sono circa 3800 che lavorano, circa il 19% dei medici presenti, potenziando il settore delle cure primarie perché fornisca alta qualità e cure coordinate tra i settori primari, l’assistenza secondaria e di comunità. Per le altre situazioni, potenziare l‘informazione, ridurre i problemi di salute mentale che costano all'economia danese quasi 6 miliardi di euro, pari al 3,4% del Pil all'anno. Le persone con un disturbo mentale presentano tassi di occupazione del 15% in meno e un tasso di disoccupazione doppio rispetto a quello del resto della popolazione.
 
Grecia, tra il 2009 e il 2013, la spesa pubblica per la sanità è sceso di 5,2 miliardi che rappresenta un calo del 32% in termini reali.
Uno shock che ha generato prescrizioni inappropriate, scarse cure primarie, squilibri nel mix di operatori sanitari.
la Grecia ha visto una riduzione della spesa sanitaria di più di un terzo in termini reali dal 2009 al 2013 I tagli sono stati di 1,8 miliardi tra il 2009 e il 2013 sui prezzi dei farmaci e la promozione del maggiore uso di farmaci generici, ma nonostante questo nel 2013 la spesa farmaceutica ancora rappresentato circa il 1,9% del Pil, il più alto tra i paesi Ocse. A confronto, Spagna e Portogallo hanno ridotto la farmaceutica pubblica al di sotto dell'1% del Pil nel 2013 e puntano verso ulteriore efficienza, ad esempio nella prescrizione.
 
Attualmente ci sono squilibri nel rapporto medico-infermiere che implicano una divisione non ottimale dei compiti nei servizi sanitari. Gli infermieri svolgono un ruolo critico nell’ assistenza sanitaria non solo in ambienti tradizionali come gli ospedali e le cure a lungo termine ma sempre più nelle cure primarie (soprattutto per offrire assistenza ai malati cronici) e nell'assistenza domiciliare. Mentre numericamente gli infermieri superano notevolmente i medici nella maggior parte dei paesi Ocse, in Grecia è il contrario e ci sono il doppio dei medici rispetto agli infermieri. E i medici prescrivono più antibiotici di quasi tutti gli altri paesi Ocse.
 
Inoltre, La crisi economica ha ridotto significativamente la salute e la copertura assicurativa tra la popolazione. I più colpiti sono stati i cronici i lavoratori disoccupati autonomi che ha deciso di non rinnovare il loro piano di assicurazione sanitaria a causa del reddito ridotto.
Si dovrebbe quindi – è il consiglio dell’Ocse garantire la piena attuazione di misure volte a estendere la copertura e l'accesso al coperto da assicurazione.
 
Aumentare gli sforzi per migliorare a lungo termine la sostenibilità e la qualità dei servizi di assistenza sanitaria. Mettere in campo ulteriori piani di razionalizzazione farmaceutica la spesa, e riorganizzare delle cure ospedaliere. Selezionare i medici autorizzati ad erogare servizi sulla base di indicatori di qualità. Incoraggiare la formazione e il mantenimento dei medici in contesti di di assistenza primaria attraverso l'uso di incentivi.
 
Migliorare l'appropriatezza delle cure, in particolare per gli acuti e migliorare le cure primarie. I responsabili politici dovrebbero poi monitorare l'uso di farmaci e la sua adeguatezza. Questo dovrebbe essere facilitato con l'introduzione della e-prescrizione.
 
Canada, il tasso di crescita della spesa sanitaria pro capite in Canada ha subito un forte rallentamento negli ultimi anni, essendo vicino a zero in termini reali dal 2011.
Tuttavia, la spesa sanitaria come percentuale del Pil rimane al di sopra del 10%, superiore alla media Ocse (8,9% nel 2013). L’aspettativa di vita è di un anno superiore alla media Ocse, ma l'aumento dei tassi di consumo di alcol e l'obesità sono in crescita.
 
Il Canada potrebbe migliorare ulteriormente la qualità delle cure per affrontare meglio l'aumento prevalenza di malattie croniche.
Davvero pochi i difetti. La qualità delle cure in Canada è generalmente buona, ma ulteriori progressi potrebbe essere raggiunti prevenendo ricoveri in ospedale evitabili per le persone con patologie croniche.
Come in molti altri paesi, il Canada potrebbe fare meglio nelle cure extraospedaliere: mentre i ricoveri per le persone con diabete sono stati ridotti notevolmente negli ultimi anni, i tassi di ricovero per le persone con altre patologie croniche come l'asma e malattia polmonare ostruttiva cronica sono ancora  troppo alti.
 
In questo senso sono necessari maggiori sforzi per migliorare la continuità delle cure per il crescente numero di persone che vivono con uno o più malattie croniche e ridurre l’ospedalizzazione inutile. C’è poi la necessità di assicurarsi che tutti i canadesi abbiano accesso a un medico di medicina generale (medico di famiglia) o altri fornitori di cure primarie quando necessario.
 
Giappone, il Paese continua a godere di ottimi risultati di salute e l’aspettativa di vita è più lunga di quella dei paesi Ocse.
La sua spesa sanitaria è aumentata più rapidamente che in altri paesi Ocse negli ultimi anni, in parte a causa dell'invecchiamento della popolazione. Ci sono tuttavia vincoli fiscali stretti per garantire la sostenibilità sanitaria.
Il principale difetto secondo l’Ocse è che Il sistema sanitario giapponese continua a fare affidamento pesantemente sul settore ospedaliero. Il Giappone ha il più alto numero di posti letto ospedalieri per abitante rispetto ai paesi Ocse: quasi tre volte di più. La degenza media è di  17,2 giorni, più del doppio della media dei paesi Ocse dove è 8,1.
 
Bisognerebbe allora incoraggiare l'aderenza agli standard stabiliti da linee guida cliniche e ridurre il numero di posti letto negli ospedali e continuare a sviluppare alternative ai servizi di assistenza per i pazienti nella fase post-acuta.
 
La spesa farmaceutica in Giappone continua a crescere e quella procapite è quasi il 50% superiore alla media Ocse 2013. Mentre la spesa pubblica per farmaci è diminuita in media del 3,2% tra il 2009 e il 2013 nei paesi Ocse, in Giappone è aumentata del 4,9% ogni anno.
Bisognerebbe allora realizzare  ulteriori misure per aumentare l'uso dei farmaci generici.
 

07 aprile 2017
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