I primi 40 anni della 180. Dalla chiusura dei manicomi alla fine degli Ospedali psichiatrici giudiziari. È il momento di una seconda Conferenza Nazionale per la Salute Mentale

di Massimo Cozza

La legge 180 del 13 maggio 1978 ha dato dignità e diritti a chi soffre di gravi disturbi psichiatrici. C'è bisogno di diffondere una maggiore cognizione sulla curabilità dei gravi disturbi psichiatrici, dai quali si può guarire. E’ venuto il momento di riunire tutti gli attori, istituzionali e non, per un confronto vero dal quale uscire con un rinnovato impegno ad attuare i principi della legge 180, a partire dal diritto alla tutela della salute mentale e dai diritti di cittadinanza

08 APR - Il 13 maggio 2018 la legge 180 compirà il suo quarantesimo anno di vita. Ogni legislatura, compresa quella attuale, vengono presentate diverse proposte di legge per cambiarla, ma nessuna è poi stata approvata, a conferma della riconosciuta validità dei suoi principi. Alla base, un concetto all'epoca rivoluzionario, racchiuso in una domanda e in una risposta nello storico documentario della Rai "I giardini di Abele" del 1968. Il giornalista Sergio Zavoli chiede: “E’ interessato più al malato o alla malattia?”; lo psichiatra Franco Basaglia risponde: “Decisamente al malato".
 
La legge 180, infatti, ha dato dignità e diritti a chi soffre di gravi disturbi psichiatrici. Da oggetto pericoloso, incurabile, da allontanare dalla società, a soggetto attore della propria vita con i diritti di cittadinanza, compreso il diritto alla cura, con la quale si può anche guarire.

Il risultato della legge 180, che possiamo definire il più eclatante, è comunque rappresentato dall'abolizione del manicomio, istituzionale totale che annullava la persona, con l'individuazione del territorio quale luogo di intervento per la tutela della salute mentale partendo dalla storia di ciascuno. Nei manicomi si ritrovavano rinchiusi insieme non solo i malati mente, ma anche coloro che erano ai margini della società, dai barboni ai piccoli delinquenti, dalle prostitute agli insufficienti mentali, dagli omosessuali agli alcolisti. Vi si praticavano elettroshock e contenzioni, e perfino la lobotomia frontale che rendeva “tranquilli” i degenti più agitati (l’ideatore Egas Moniz ricevette il premio Nobel nel 1949).
Luoghi segreganti che arrivavano ad ospitare migliaia di internati, numeri non persone. Basti pensare in Italia al manicomio di Volterra che arrivò fino a 5mila degenti, e al Santa Maria della Pietà di Roma circa 3mila. Sempre Basaglia nel libro Conferenze Brasiliane: "La cosa importante che abbiamo dimostrato che l'impossibile diventa possibile. Dieci, quindici, vent'anni fa era impensabile che un manicomio potesse essere distrutto." L’abolizione dei manicomi è stata ulteriormente completata dalla recente chiusura anche degli ospedali psichiatrici giudiziari. L'Italia, oggi, è l'unico paese al mondo senza più manicomi.

Fondamentale è stata l’affermazione della volontarietà del trattamento, dopo decenni di internamenti obbligatori negli ospedali psichiatrici. Con la legge 180 i ricoveri obbligatori sono passati dalla norma ad una minoranza; durano di media pochi giorni e non più tutta la vita e, quando necessità il ricovero ospedaliero, sono effettuati nei servizi psichiatrici all’interno degli ospedali generali, prevedendo una serie di garanzie.
Il progetto obbiettivo 1998 – 2000 ha successivamente definito l'articolazione e le modalità di funzionamento dei dipartimenti di salute mentale, compito che la Costituzione assegna alle Regioni.

Centri di salute mentale, centri diurni, strutture residenziali psichiatriche con non più di 20 posti letto, servizi psichiatrici di diagnosi e cura (Spdc), residenze per le misure di sicurezza (Rems), articolazioni per la salute mentale nelle carceri, appartamenti assistiti, progetti di sostegno alla persona e assistenza domiciliare, progetti di integrazione sociali, in stretto rapporto con la cooperazione sociale, il volontariato e le associazioni dei familiari, rappresentano una vera e propria ricchezza e varietà di presidi, di servizi e di attività, a tutela della salute mentale, presenti più o meno in tutte le nostre Regioni.

Ma oltre il valore riconosciuto di questi principi, dopo 40 anni, ci sono ancora diverse criticità da affrontare, problematiche aperte, e domande alle quali non è semplice dare una risposta.
 
La pericolosità e lo stigma
Con la legge 180 è stata abolita la normativa manicomiale del 1904, risalente ad una concezione della psichiatria lombrosiana, per la quale il malato di mente lo era per caratteristiche fisiche, biologiche e genetiche, con intrinseca pericolosità. Si veniva, infatti, ricoverati perché giudicati pericolosi per sè e per gli altri, oppure perchè si dava pubblico scandalo. Con l'internamento nel manicomio, si perdevano i diritti civili e si veniva iscritti nel casellario giudiziale, quindi automaticamente la fedina penale diventava "sporca". Ma, a 40 anni dalla legge 180, che ha eliminato dalla normativa sanitaria la parola pericolosità, la convinzione nell'opinione pubblica che chi soffre di gravi disturbi psichiatrici sia comunque sempre pericoloso, ancora sussiste. 
 
Nel mantenimento di questa errata convinzione, un ruolo negativo l'hanno giocato e lo continuano a giocare i mass media, con una particolare enfasi nel raccontare i delitti commessi dai cosiddetti "folli" o attribuendo comunque subito alla follia la causa degli omicidi più efferati.A tutt’oggi rimane invece nel codice penale, risalente all’epoca fascista, il concetto di pericolosità sociale anche per la cosidetta “infermità psichica”. Una contraddizione irrisolta con i principi della legge 180.
 
Le risorse in salute mentale
I Presidenti delle Regioni nel 2001 approvarono un documento nel quale assumevano l'impegno a destinare almeno il 5% dei fondi sanitari regionali per le attività di promozione e tutela della salute mentale. Dai dati dell'ultima rilevazione del Ministero della Salute risulta invece una media nazionale del 3,4%, seppure con rilevanti differenze regionali.

Questo dato si accompagna alla carenza di personale rispetto allo standard individuato nel Progetto Obbiettivo 1998 – 2000 di almeno un operatore ogni 1500 abitanti. L'ultima rilevazione del Ministero della Salute ha registrato circa 30mila operatori invece dei 40mila previsti. E se pensiamo che il fattore umano rappresenta la principale risorsa in salute mentale, dove il rapporto operatore – paziente è fondamentale, appaiono condivisibili le preoccupazioni manifestate in primo luogo dai familiari.
 
Socialità e affettività
A volte l’estrema medicalizzazione dei disturbi psichiatrici, insieme alle risorse limitate, portano a risposte terapeutiche che si esauriscono, anche nei casi più complessi che avrebbero bisogno di una vera a propria presa in carico, solo nel binomio psicofarmaci/ricoveri, e più raramente psicoterapia.
Dobbiamo invece tenere presente che i bisogni di chi soffre di gravi disturbi psichiatrici sono gli stessi delle cosidette persone “normali”.
E’ quindi fondamentale l’aspetto sociale – relazionale. Promuovere occasioni di incontro con gli altri, di normale vita sociale, dallo sport al cinema, dalla musica al teatro, sapere usare in modo appropriato il web e i social, insieme alla formazione e pre-formazione al lavoro, rientrano a pieno titolo nel percorso terapeutico-riabilitativo.

Quaranta anni fa queste attività si svolgevano solo all’interno delle cittadelle manicomiali tra internati. Oggi abbiamo la possibilità di farle fuori. E questo, se le condizioni cliniche lo consentono, si può attuare più in appartamenti assistiti all’interno del tessuto cittadino e inseriti in una rete territoriale, piuttosto che in strutture residenziali isolate.
 
Il lavoro e la cooperazione sociale
“La Repubblica riconosce a tutti i cittadini il diritto al lavoro e promuove le condizioni che rendano effettivo questo diritto “ (art. 4 Costituzione Italiana).
Ma una delle maggiori problematiche aperte in salute mentale è rappresentata dalle difficoltà che gli utenti, le famiglie e i servizi hanno nel portare avanti percorsi di inserimento lavorativo. Ai sensi della legge 68/1999 le aziende hanno l’obbligo di assumere persone rientranti nelle categorie protette in relazione al numero dei propri dipendenti, e le cooperative sociali rappresentano una reale possibilità di lavoro di chi soffre anche di gravi disturbi psichiatrici. Si tratta, però, di due possibilità ancora troppo poco utilizzate. C’è quindi bisogno di una maggiore attenzione su questa tematica, anche se estremamente difficoltosa, per la quale un importante ruolo di promozione lo possono giocare i centri di salute mentale, e soprattutto i centri diurni.
 
Controllo sociale e posizione di garanzia
“Anche al di fuori del ricovero coatto lo psichiatra è titolare di una posizione di garanzia, sullo stesso gravando doveri di protezione e di sorveglianza del paziente in relazione al pericolo di condotte autolesive e, naturalmente, eterolesive” (Cass.Pen. Sez. IV, 27.11.2008 n. 48292).
Ma quali possono essere la cautele possibili da mettere in atto ? Cosa è prevedibile e cosa è prevenibile ? Ogni persona ha la sua storia, e suoi determinanti comportamentali, che può essere difficile conoscere e sopratutto modificare.

Così, sopratutto nell’ultimo decennio, la cosiddetta posizione di garanzia in capo allo psichiatra, ma ormai anche agli altri operatori, rischia di diventare non più il dovere di assicurare le migliori cure possibili in modo appropriato, ma di esercitare veri e propri compiti di custodia. Oggi gli operatori della salute mentale si trovano sempre più stretti tra il dovere di cura e il dovere di controllo. Con la consapevolezza che i comportamenti autolesivi o eterolesivi hanno molteplici cause, spesso non dipendenti dalla patologia psichiatrica, e non esiste una cura certa che li possa prevenire.
Rischia di tornare l'affidamento agli stessi servizi dipartimentali di salute mentale di un ruolo sociale di sorveglianza, prima assegnato dalla società all’istituzione manicomiale.
 
Conclusioni
Una delle critiche maggiori alle legge 180 è quella di aver chiuso i manicomi abbandonando i malati mente e le loro famiglie. Si tratta di una affermazione che nasce dalle criticità esistenti, alle quali si deve avere la lucidità e la consapevolezza di rispondere affrontandole, senza pericolose scorciatoie verso un ritorno alla logica manicomiale. L’ultima rilevazione del Ministero della Salute ha registrato circa 800mila cittadini che hanno avuto almeno una prestazione nei DSM. Un grande risultato rispetto a 40 anni fa, con circa 100mila internati nei manicomi. Ma quanti sono i cittadini che avrebbero bisogno di essere presi in carico e non lo sono? Quanti sono i persi di vista?

C'è bisogno di diffondere una maggiore cognizione sulla curabilità dei gravi disturbi psichiatrici, dai quali si può guarire, avendo ben presente che, secondo le attuali conoscenze scientifiche, sono da considerarsi multifattoriali con componenti psicologiche, biologiche e sociali. Prevenire, curare e riabilitare, si dovrebbero coniugare con abitare, socializzare, lavorare, con la tessitura di una vera e propria rete promossa dai DSM. E’ venuto il momento, cogliendo l'occasione del quarantennale delle legge 180, di riunire tutti gli attori, istituzionali e non, per un confronto vero dal quale uscire con un rinnovato impegno ad attuare i principi della legge 180, a partire dal diritto alla tutela della salute mentale e dai diritti di cittadinanza, così come indicato dall’articolo 32 della Costituzione.

Per questo il nuovo Governo e le Regioni dovrebbero promuovere la seconda Conferenza Nazionale per la Salute Mentale, a distanza di circa 17 anni dalla prima, dalla quale far scaturire precisi impegni, con le necessarie risorse. Un obbiettivo per il quale dovrebbero unirsi tutti coloro che hanno a cuore la tutela della salute mentale nel nostro paese.
 
Massimo Cozza
Psichiatra, Coordinatore del Dsm ASL Roma 2 

08 aprile 2018
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