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I Forum di QS. La sinistra e la sanità. Agnoletto: “Manca idea strategica di riforma per un sistema universale e gratuito”

di Vittorio Agnoletto

La speranza è che la tragedia che stiamo vivendo stimoli una riflessione anche autocritica sul ruolo che governi nazionali e regionali di centrosinistra hanno avuto ad esempio nel permettere una presenza fortemente invasiva e autoreferenziale delle strutture sanitarie e delle assicurazioni private inserite in convenzione/accreditamento/concorrenza con il servizio sanitario pubblico

22 MAR - Il libro di Ivan Cavicchi è un testo duro, tagliente e certamente non privo di carica polemica, ma vale la pena di leggerlo perché il tema che tocca è di drammatica attualità: esiste ancora un pensiero della sinistra sulla sanità?
 
Va subito precisato che la sinistra della quale parla Ivan Cavicchi è quella politico-parlamentare, quella che una volta veniva identificata come la “Sinistra Storica”. Il testo non indaga le elaborazioni presenti nel variegato mondo associativo dove, forse, si potrebbero trovare risposte maggiormente in sintonia con il pensiero dell’autore.
 
Per questioni di spazio, limito le mie considerazioni alla situazione attuale.
Condivido l’impressione che coloro che rappresentano in Parlamento l’area del centrosinistra non abbiano un’idea strategica di come dovrebbe essere modificato in profondità il Servizio Sanitario Nazionale; la pandemia ha evidenziato tutti i limiti della situazione attuale e nella sua tragicità, offre la possibilità di ripensare a fondo la nostra sanità, possibilità ampliata dalle risorse che arriveranno dall’Europa. Perdere questa opportunità sarebbe estremamente grave.

 
Ma ripensare il Servizio Sanitario è una cosa differente da razionalizzarlo o da prevedere una somma d’interventi per riparare le parti più compromesse del sistema.
 
Un nuovo paradigma della medicina
L’attuale modello di sviluppo è alla base del salto di specie degli agenti infettivi, ne consegue che questa non sarà l’ultima pandemia con la quale dovranno fare i conti le nostre generazioni e ciò mette in discussione una medicina centrata quasi unicamente sulla cura, sulla presa in carico del singolo individuo e un sistema sanitario che premia (economicamente) la malattia e non la salute.
 
Ed è quindi lo stesso paradigma della medicina, per come lo abbiamo conosciuto negli ultimi decenni, ad essere messo in discussione.
 
Per chi a sinistra continua a battersi per un Servizio Sanitario Universale, sostenuto dalla fiscalità generale e quindi con un accesso gratuito alle varie prestazioni, non c’è dubbio che questo sia il momento di rilanciare i propri obiettivi attraverso delle proposte concrete.
 
Per questioni di spazio ed in coerenza con il mio campo d’azione professionale, mi soffermerò principalmente su quelle inerenti la prevenzione sulle quali mi pare di essere su una lunghezza d’onda non molto differente da quanto scrive Cavicchi:
• è certamente necessario aumentare significativamente il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, ma è altrettanto importante attuare una differente distribuzione delle risorse a vantaggio della medicina preventiva;
 
• la medicina preventiva non è semplicemente una sommatoria di servizi, ma una strategia ampia che deve prevedere: un sistema di alert per individuare la comparsa di nuovi agenti infettivi o un aumento imprevisto di alcuni quadri clinici; un piano pandemico aggiornato; un servizio di sorveglianza sanitaria; una ricerca epidemiologica costante e non da attivarsi solo ex post. Ma tutto questo non basta.
Va costruita una stabile relazione tra i corpi sociali intermedi, le aggregazioni sul territorio e le strutture sanitarie; relazione costruita su una reciproca fiducia cementata da percorsi formativi, ma anche da un’assunzione collettiva della salute della comunità come un bene comune da costruire e preservare. Recuperando, almeno in parte, l’elaborazione di Ivan Illich sul rifiuto di delegare la cura della nostra salute unicamente al mondo sanitario;
 
• in questo contesto si inserisce la partecipazione della comunità anche attraverso le rappresentanze istituzionali dei comuni alla gestione delle unità sanitarie territoriali. A questo proposito condivido la riflessione di Cavicchi sulla differenza, non nominale ma sostanziale, tra territorio e comunità;
 
• prevenzione non significa unicamente evitare infezioni e malattie, ma riattualizzare la definizione della salute secondo l’OMS come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia.” Per realizzare tutto questo, a maggior ragione in una società complessa come quella attuale, non possiamo far coincidere il “Sistema Salute” con la somma delle strutture del Servizio Sanitario. Dobbiamo pensare ad un Servizio Sanitario come un sistema aperto capace di attirare a sé in un rapporto dialettico, nel tempo e nello spazio, competenze e strutture deputate alla tutela ambientale, all’istruzione e formazione, alle politiche industriali, ai trasporti ecc. ecc.
 
• in questo contesto i distretti sanitari sfuggirebbero al rischio, paventato da Cavicchi, di trasformarsi in istanze soffocate dalla burocrazia ma potrebbero diventare luoghi d’incontro di differenti competenze, di elaborazione e di propulsione di politiche di benessere per la comunità;
 
• le Case della Salute e su questo ho una visione differente da quella espressa dall’autore, dovrebbero essere, secondo quanto scritto in un recente documento del Coordinamento Nazionale per il diritto alla Salute “il luogo dove si incontrano domande e risposte, dove si promuove la salute, dove i cittadini partecipano, dove si integrano professioni, servizi e attività, dove si realizza il lavoro di gruppo….. Nella Casa della Salute è attivato lo sportello unico per tutte le attività sanitarie e sociali ed è realizzata la presa in carico del paziente con la definizione del percorso di cura individualizzato superando la frammentarietà negli interventi. ….la Casa della Salute deve avere una relazione con l’ospedale, il quale interviene, tramite i suoi specialista a domicilio, ma nel quale i medici di base si rapportano con i curanti quando questi ricoverano un loro paziente...”;
 
• puntare sulla salute e non sulla malattia vuol dire modificare il sistema formativo, intervenire sul corso di laurea di medicina superando una visione del medico come monade frutto di una specializzazione esasperata e della cura come puro benessere di un singolo individuo estraniato dal suo contesto di vita sociale e culturale.
 
Al di fuori dello specifico ambito della prevenzione, su un punto che ha diviso e divide la sinistra parlamentare, il mio pensiero è netto e coincide con quanto sostenuto dall’autore: nella mia idea di un Servizio Sanitario Pubblico e Universale non c’è posto per agevolazioni fiscali per la spesa sanitaria privata veicolata da assicurazioni e fondi finanziari.
 
L’inserimento nei contratti collettivi nazionali di un sistema assicurativo privato, che, nell’esperienza quotidiana nulla ha di integrativo, ma risulta esplicitamente in competizione con il SSN, è stato un errore enorme al quale porre rimedio il prima possibile.
 
L’assenza, da parte di chi oggi gestisce il ministero della Salute, di una visione strategica sulla sanità, alternativa all’attuale organizzazione del servizio sanitario, si manifesta anche nella timidezza a difendere i principi fondanti della riforma del ’78 e del medesimo dettato costituzionale. A questo proposito vorrei soffermarmi su una vicenda, a mio parere estremamente significativa, probabilmente sconosciuta a molti, soprattutto se non vivono in Lombardia.
 
Il ministero e la sanità lombarda
La Lombardia nell’agosto del 2015 ha approvato una nuova (contro) riforma sanitaria voluta da Maroni, la L. 23/2015, legge che non rispettava tutti i criteri stabiliti dalla L.833 e dal nostro ordinamento nazionale. Medicina Democratica e le associazioni della sinistra chiesero al governo Renzi, ministra della salute on. Beatrice Lorenzin, di impugnarla. Ma il governo non lo fece e scelse invece la strada di una sperimentazione controllata per cinque anni.
 
Alla fine del 2020, scaduto il termine, è arrivato il documento di valutazione dell’Agenas, agenzia che svolge un ruolo di supporto al Ministero della Salute. Il documento contiene alcune indicazioni ovvie e prevedibili, visto il disastro della gestione della pandemia verificatasi in Lombardia: la necessità di rafforzare la medicina territoriale, di istituire i distretti sanitari ecc..
 
Ma se si va ad analizzare in profondità il contenuto del documento, si scopre, ad esempio, che questo esprime un giudizio positivo sul modello lombardo di presa in carico dei pazienti cronici.
 
Modello avversato duramente da molte associazioni, tra le quali Medicina Democratica e da vari sindacati medici che sono ricorsi al Consiglio di Stato contestandone aspetti d’incostituzionalità, oltre che di incompatibilità con quanto previsto dalla l. 833/’78. E’ utile, ad esempio, ricordare che tali delibere regionali sui cronici hanno inserito la figura del “gestore”, che può essere indifferentemente una società pubblica o privata, al quale il cittadino dovrebbe delegare la cura delle proprie patologie croniche attraverso un contratto di natura privata tra il singolo paziente e la società del gestore.
 
Un progetto che annichilisce il ruolo del Medico di Medicina Generale e che privatizza la cura delle patologie croniche, settore che costituisce circa il 75% della spesa sanitaria regionale corrente. Per sintetizzare: il modello Thatcher, ben raccontato nel film I Daniel Blake, di Ken Loach.
 
Contro questo progetto ci stiamo battendo da tre anni e con importanti risultati: solo il 10% dei malati cronici vi ha aderito. Infatti, ognuno di loro poteva scegliere se seguire il percorso indicato o restare con il proprio MMG; proprio la presenza di un Servizio Sanitario Nazionale ha infatti impedito alla regione Lombardia di imporre a tutti i malti cronici il gestore. Se venisse approvata l’autonomia differenziata nulla potrebbe fermare questo progetto di privatizzazione della cura e di distruzione del servizio sanitario pubblico. Un ulteriore esempio in sostegno alla tesi sostenuta, su questo punto, da Cavicchi.
 
Non c’è dubbio che la strada per costruire sulla sanità, a sinistra, un punto di vista condiviso e realmente alternativo all’esistente sia ancora accidentata. Il testo di Cavicchi, anche nella sua forte carica polemica, costituisce un utile stimolo per una schietta e franca riflessione.
 
La speranza è che la tragedia che stiamo vivendo stimoli una riflessione anche autocritica sul ruolo che governi nazionali e regionali di centrosinistra hanno avuto ad esempio nel permettere una presenza fortemente invasiva e autoreferenziale delle strutture sanitarie e delle assicurazioni private inserite in convenzione/accreditamento/concorrenza con il servizio sanitario pubblico.
 
Il recente intervento su queste stesse pagine di Stefano Bonaccini, Presidente della Regione Emilia Romagna, con il riconoscimento che “Senza sanità pubblica, il nostro sistema non avrebbe retto l’urto di questo tsunami” mi auguro rappresenti un elemento di consapevolezza in questa direzione, al quale dovrebbe aggiungersi il riconoscimento dell’importanza di un Servizio Sanitario Nazionale universalistico e il conseguente ritiro della proposta di autonomia differenziata avanzata anche dall’Emilia Romagna.
 
Vittorio Agnoletto
Medico, specializzato in medicina del lavoro, insegna “Globalizzazione e politiche della salute” come professore a contratto all’Università degli Studi di Milano
 

Vedi gli altri interventi relativi a questo Forum: CavicchiBonacciniMaffei, Rossi, Testuzza, Spada.

22 marzo 2021
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