Corretta individuazione dei fabbisogni di personale per garantire i Livelli essenziali di assistenza, una nuova governance del farmaco, un regolamento per individuare gli standard qualitativi dell'assistenza territoriale e interventi in materia di edilizia sanitaria. Questi i principali obiettivi per il settore presenti nella bozza del Programma nazionale di riforma (Pnr), contenuto nel nuovo Def approvato oggi dal Consiglio dei Ministri.
 
Oltre alla sanità, nel Pnr si prevedono nuove misure per il rilancio del Paese: dall'entrata a regime del reddito di cittadinanza, a partire da aprile, per stimolare la domanda interna, fino all'estensione di una flat tax al 20% per le persone fisiche esercenti attività d’impresa o lavoro autonomo e con redditi fra i 65.000 e i 100.000 euro.  
Ma vediamo nel dettaglio il quadro presentato nel documento.
 
Sanità
Numerose sono le sfide che il settore sanitario si troverà ad affrontare nei prossimi anni. Tra queste: i) gestire l’invecchiamento della popolazione e della forza lavoro in un contesto di decrescita demografica; ii) garantire l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (Lea) in modo uniforme su tutto il territorio nazionale; iii) governare l’evoluzione della domanda in condizioni complesse e con più patologie; iv) realizzare una migliore integrazione tra i sistemi sanitari, di assistenza sociale e di sostegno; v) aumentare la promozione e la prevenzione della salute; vi) prepararsi ai cambiamenti derivanti dal progresso scientifico e dalla innovazione tecnologica.

"Le politiche per il personale saranno orientate alla corretta individuazione dei relativi fabbisogni, con l’obiettivo imprescindibile di aggiornare i parametri di riferimento previsti dalla legislazione vigente. In questo contesto saranno completati i processi di assunzione e stabilizzazione del personale oltre che l’aumento delle borse di studio a favore della formazione dei giovani medici nell’ambito della medicina generale e delle specializzazioni. È inoltre intenzione del Governo proporre una modifica della normativa in materia di dirigenza sanitaria", si legge nel testo.

Rispetto alla governance della spesa sanitaria, è stato istituito il Tavolo tecnico di lavoro sui farmaci e i dispositivi medici con il compito prioritario di individuare adeguate soluzioni dei contenziosi in essere in relazione ai provvedimenti legislativi ed amministrativi relativi alle procedure di payback farmaceutico. Il Tavolo lavorerà anche per l’individuazione di una nuova modalità di calcolo degli scostamenti dai vincoli della spesa farmaceutica per acquisti diretti relativi all’anno 2018. È previsto inoltre nel 2019 l’adeguamento dei criteri per la contrattazione del prezzo dei farmaci al fine di renderli aderenti agli attuali livelli di innovazione del mercato. Infine, nell’ambito del Comitato Guida del Tavolo dei Soggetti Aggregatori, saranno definite specifiche direttive per l’acquisizione delle categorie merceologiche (sanitarie), in modo da rendere maggiormente trasparenti e condivise le migliori esperienze.
 
In tema di digitalizzazione viene segnalata l’intesa in Conferenza Stato-Regioni concernente l’istituzione dell’Anagrafe Nazionale dei Vaccini nonché i provvedimenti attuativi volti all’implementazione del Fascicolo Sanitario Elettronico in tutte le Regioni. A questi si aggiungono i provvedimenti finalizzati alla realizzazione del sistema di interconnessione dei sistemi informativi del Ssn che consentiranno di tracciare il percorso seguito dal paziente attraverso le strutture sanitarie e i diversi livelli assistenziali del territorio nazionale. Si estenderà anche al settore veterinario il sistema informativo per la tracciabilità dei medicinali ad uso umano.

Al fine di garantire l’erogazione dei Livelli di Assistenza e consentirne la continuità nell’erogazione nell’ambito delle attività ospedaliere a rischio interruzione (in particolare a quelle inerenti l’emergenza ospedaliera e territoriale nonché della Medicina Generale), si ricorda che il Ministero della Salute sta predisponendo un intervento normativo in materia di fabbisogni delle risorse umane del Ssn e di accesso della professione medica al Ssn.
 
Nella gestione dei Lea rientra anche il Piano Nazionale delle Cronicità, destinato ad assicurare ai quasi 24 milioni di persone che hanno una o più malattie croniche servizi adeguati ed omogenei in tutto il territorio nazionale. Il Governo, si spiega, intende varare un regolamento per individuare gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza territoriale.

Infine, in materia di edilizia sanitaria, si segnala come una recente ricognizione effettuata dal Ministero della Salute abbia rilevato un rilevante fabbisogno di interventi infrastrutturali. Questi riguardano sia l’adeguamento antisismico sia l’osservanza delle norme antincendio. Inoltre risulta necessario un adeguato ammodernamento tecnologico delle attrezzature a disposizione dei servizi sanitari regionali. In proposito, viene evidenziato come la legge di Bilancio per l’anno 2019 abbia incrementato di 4 miliardi lo spazio programmatorio destinato al programma pluriennale di investimenti nel settore sanitario. 
 
La strategia di riforma del Governo
L’imposizione fiscale viene definita un'area prioritaria di riforma per il Governo. L’obiettivo, si legge nel Pnr, è quello di ridurre la pressione fiscale su famiglie e imprese e di snellire gli adempimenti relativi al pagamento delle imposte. Il concetto chiave è la ‘flat tax’, ossia, spiega il Pnr, la graduale introduzione di aliquote d’imposta fisse, con un sistema di deduzioni e detrazioni che preservi la progressività del prelievo.

La prima fase della riforma fiscale, ricordiamo, era già stata attuata con la Legge di Bilancio 2019, che aveva innalzato a 65.000 euro il limite di reddito per il cosiddetto ‘regime dei minimi’ soggetto ad aliquota del 15 per cento. Con lo stesso provvedimento era stato introdotto un regime sostitutivo di Irpef e Irap, con aliquota del 20 per cento, per le persone fisiche esercenti attività d’impresa o lavoro autonomo e con redditi fra i 65.000 e i 100.000 euro. La Legge di Bilancio aveva anche introdotto sgravi d’imposta sui redditi d’impresa per le aziende che avrebbero incrementato occupazione e investimenti.
"Dal punto di vista della politica fiscale, la progressiva introduzione della flat tax ridurrà il cuneo fiscale sul lavoro e sarà coperta da una riduzione delle spese fiscali, salvaguardando quelle destinate al sostegno della famiglia e delle persone con disabilità".

Il sentiero di riforma per i prossimi anni, sottolinea quindi il Pnr, prevede la graduale estensione del regime di imposta sulle persone fisiche a due aliquote del 15 e 20 per cento, a partire dai redditi più bassi, al contempo riformando le deduzioni e detrazioni. Previsti anche incentivi per gli investimenti delle imprese attraverso una riduzione della aliquota Ires applicabile agli utili non distribuiti.
 
Confermata una nuova spending review. "Tuttavia - si legge ancora nel Pnr - allo scopo di ridurre l’indebitamento sarà anche necessario compiere un paziente lavoro di revisione della spesa corrente dell’Amministrazione pubblica e delle agevolazioni fiscali. Tale lavoro porterà a un primo pacchetto di misure già nella Legge di Bilancio per il 2020".
 
L’economia italiana ha perso slancio durante lo scorso anno, registrando nel complesso una crescita del Pil reale dello 0,9 per cento, in discesa dall’1,6 per cento del 2017. Ai modesti incrementi dei primi due trimestri del 2018 sono seguite, infatti, lievi contrazioni congiunturali del Pil nel terzo e quarto trimestre. 
 
A fronte di questi andamenti, nel quadro tendenziale, il Pnr sottolinea che la previsione di crescita media del Pil in termini reali per il 2019 scende allo 0,1 per cento, dall’1,0 per cento del più recente documento ufficiale. Per quanto riguarda il Pil nominale, la crescita tendenziale prevista per il 2019 si riduce dal 2,3 per cento all’1,2 per cento, anche a causa di una limatura del deflatore del Pil, il cui incremento scende dall’1,1 all’1,0 per cento in presenza di deboli pressioni inflazionistiche.

Tra i fattori espansivi viene segnalato dal Pnr il Reddito di cittadinanza la cui erogazione comincerà dal mese di aprile. "Ciò dovrebbe fornire uno stimolo ai consumi delle famiglie meno abbienti, che hanno una propensione al consumo più elevata della media".
Questa revisione a ribasso della crescita viene imputata a variabili esogene, come la minore prospettive di crescita del resto del mondo e del commercio internazionale; mentre negli anni successivi al 2019 giocano invece un ruolo crescente nello spiegare la revisione al ribasso il più elevato livello dello spread sui titoli di Stato e il lieve abbassamento delle stime di crescita potenziale.

Da tener conto, poi, come specificato anche nel Pnr, che questa previsione tendenziale tiene conto degli aumenti dell'Iva 2020 e 2021 (clausole di salvaguardia) senza considerare la loro eventuale copertura con norme specifiche da attuarsi nella legge di Bilancio 2020.
 
Quanto a ‘Quota 100’ si spiega che il calo del numero degli occupati a seguito del nuovo canale di accesso al trattamento pensionistico porterebbe a una corrispondente riduzione delle forze di lavoro. In generale, una pari diminuzione dell’occupazione e delle forze di lavoro sospingerebbe al rialzo il tasso di disoccupazione rispetto allo scenario base. Tuttavia, un tasso di sostituzione del 10 per cento sarebbe sufficiente a garantire l’invarianza del tasso di disoccupazione. Pertanto, se il turn-over generazionale fosse maggiore del 10 per cento, allora, a parità di altre condizioni, il tasso di disoccupazione calerebbe.
 
Per il triennio 2019 – 2021, gli aggiornamenti più significativi , dal punto di vista finanziario, risultano maggiori spese complessive per circa 133 miliardi afferenti prevalentemente all’area ‘Lavoro e Pensioni’. In particolare, si segnalano gli oneri per l’introduzione del ‘Reddito di cittadinanza’ e del beneficio ‘Quota 100’.
 
Finanza pubblica tendenziale e programmatica
Per quanto riguarda il 2019, l’indebitamento netto tendenziale del 2019 è ora previsto pari al 2,5 per cento del Pil. Nell’aggiornamento di dicembre esso era proiettato al 2,0 per cento del Pil. La revisione al rialzo riflette per 0,4 punti percentuali la minore crescita nominale prevista e per 0,1 punti una diversa valutazione di rimborsi e compensazioni d’imposta.

Il rapporto debito/Pil nel 2018 è salito al 132,1 per cento, dal 131,3 del 2017. La salita del rapporto rispetto all’anno precedente è stata non solo dovuta alla bassa crescita del Pil nominale, ma anche, per oltre 0,3 punti, all’aumento delle disponibilità liquide del Tesoro a fine anno. Il rapporto debito/Pil nel 2019 è previsto salire al 132,7 per cento del Pil pur includendo proventi da privatizzazioni pari all’uno per cento del Pil. Per gli anni successivi il rapporto debito/Pil nello scenario tendenziale si ridurrebbe al 131,7 per cento nel 2020 e via via fino al 129,8 per cento nel 2022.

Nello scenario programmatico, l’indebitamento netto scenderebbe dal 2,4 per cento di quest’anno al 2,1 nel 2020 e quindi all’1,8 per cento nel 2021 e 1,5 per cento nel 2022. l saldo strutturale peggiorerebbe di 0,1 punti percentuali quest’anno, ma risulterebbe in lieve miglioramento al netto della clausola per eventi eccezionali. Nei prossimi tre anni, il saldo strutturale migliorerebbe di 0,2 punti nel 2020 e di 0,3 all’anno nel 2021 e nel 2022, scendendo dal -1,6 per cento del Pil nel 2019 al -0,8 per cento nel 2022, in linea con una graduale convergenza verso il pareggio strutturale.
 
Giovanni Rodriquez

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