30 aprile - Gentile Direttore,
l’intento di ridurre l’inappropriatezza prescrittiva da medicina difensiva, obiettivo del Decreto ministeriale di prossima approvazione, è condivisibile ma non altrettanto agevole.

Il SSN enfatizza la libertà di scelta del cittadino e la parità tra aziende pubbliche e private ma non sempre gli specialistici convenzionati, dipendenti o accreditati rilasciano al termine della consulenza le richieste di ulteriori accertamenti ritenuti necessari per approfondire il caso clinico, come impongono le norme vigenti. Vi è quindi il rischio che le prestazioni suggerite al MMG da altri attori vengano impropriamente ricondotte alla responsabilità amministrativa del I livello, in virtù delle procedure informatiche che non consentono l’individuazione dell’effettivo decisore e primo prescrittore.
Per effetto dell’induzione della domanda da parte dell’offerta, legge ferrea dell’economia sanitaria, il controllo del sistema “deve essere ripensato come governo delle strutture d’offerta, le quali sono in ogni caso capaci di indurre la domanda che ritengono opportuno soddisfare” (Longo 2004). Inoltre non si può dimenticare che esiste accanto a quella difensiva per eccesso anche un’inappropriatezza per difetto, ragion per cui “qualunque strategia per ridurre l’inappropriatezza professionale deve essere guidata dal principio del ‘disinvestimento e riallocazione’, perché in tutti i percorsi assistenziali convivono aree di overuse e di underuse” (Cartabellotta 2026).

Una ricerca pubblicata nel 2006 sulla rivista Politiche Sanitarie (n. 4 ottobre-dicembre 2006) ha quantificato le prescrizioni rilasciate dal MMG su suggerimento del II livello (specialisti dipendenti, convenzionati, accreditati o privati) o degli assistiti. Durante il periodo di osservazione sono state registrate 19.063 prestazioni di specialistica ambulatoriale (esclusi gli esami bioumorali) con il seguente esito: il 40% delle richieste attribuite al Mmg sono indotte dal II livello e in minor misura dagli assistiti, quota che supera il 60% per esami come TAC, RMN e scintigrafie.

Sulla base di questi dati è possibile tracciare una mappa del complesso ‘sistema prescrittivo’, composto dalle interazioni tra gli assistiti del Ssn e i professionisti di I e II livello. Rispetto al 2006 l’assetto del sistema prescrittivo sul territorio si è evoluto per l’impatto, formale e informale, di alcuni cambiamenti normativi, organizzativi e socioculturali, così schematizzabili:

• nel 2016 sono stati introdotti l LEA sugli accertamenti, che obbligano il prescrittore ad indicare sulla richiesta il quesito diagnostico e che autorizzano solo lo specialista alla prescrizione di alcuni esami previa osservanza di criteri di erogabilità;

• sono entrate in vigore i codici di priorità delle richieste e a livello regionale, di ACN e di Contratti Collettivi le norme che obbligano lo specialista a prescrivere di propria iniziativa gli accertamenti necessari a rispondere al quesito diagnostico del MMG;

• dopo la pandemia, a causa dei lunghi tempi di attesa, è aumentato la domanda di visite in regime libero professionale, in cui il medico non è tenuto ad osservare i criteri di appropriatezza dei LEA;

• un numero crescente di cittadini per queste motivazioni ha stipulato polizze assicurative integrative rispetto alle prestazioni offerte dal SSN;

• il paziente, nel frattempo divenuto "esigente" informato e talvolta rivendicativo, non si limita a riferire i suoi disturbi ma interviene attivamente richiedendo al medico prestazioni specialistiche (consulenze, accertamenti diagnostici etc.);

• il caso estremo è quello dell’assistito che si rivolge autonomamente ad uno specialista privato by-passando il MMG, al quale poi richiede la "trascrizione" sul ricettario del SSN di accertamenti di dubbia appropriatezza o in violazione dei LEA, con coda di polemiche e tensioni fino all’aggressione verbale.

Il combinato disposto di queste tendenze ha dato luogo a due sistemi prescrittivi paralleli, la cui divaricazione ha indotto una sorta di dis-integrazione dell’assistenza sanitaria, i cui effetti distorsivi ricadono sul medico del territorio, costretto dalle circostanze ad assumere l’incomodo ruolo di mediatore tra portatori di interessi confliggenti. Lo spostamento dell’equilibrio verso l’area libero-professionale, testimoniato dalla proliferazione di centri specialistici privati, è di per sé un incentivo alla medicina difensiva, autoidotta dalle convenienze degli erogatori privati, che per giunta non sono tenuti ad osservare i vincoli dei LEA. Per riequilibrare il sistema servirebbe prioritariamente un aumento dell’offerta pubblica di prestazioni specialistiche, alternativa a quella libero-professionale, per riportare l’erogazione sotto il controllo del SSN e inibire alla fonte le tendenze difensive.

E’ dubbio che senza questo riassetto macro sistemico dell’equilibrio tra domanda ed offerta si possa ridurre l’inappropriatezza difensiva, mettendo ingiustamente nel mirino dei controlli l’ultimo e debole anello del network prescrittivo, sul quale ricadono le altrui decisioni e che suo malgrado subisce a mo’ di parafulmine le contraddizioni generate dalla divaricazione del sistema prescrittivo.

Cordiali saluti

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG - Brescia

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