A fronte della recente Relazione della Corte dei Conti titolata “Relazione al parlamento sulla gestione dei Servizi Sanitari Regionali, esercizi 2022-2023, Deliberazione n. 4/SENZAUT/2024/FRG” e dei precedenti articoli apparsi su “Quotidiano sanità”, 1, 2, 3riteniamo di poter svolgere delle considerazioni che spero siano utili nel dibattito in atto.

Il parametro standard di riferimento per disegnare le nuove reti di medicina territoriale e di cure primarie sono i Distretti sociosanitari delle ASL. Che indicato nei DM70 e DM 77, che all’ultimo censimento svolto in base ad una survey MES di Pisa, CARD nel 2022, in collaborazione con AGENAS, venivano censiti al momento di emanazione del PNRR in 568 con un numero di abitanti compreso tra i 60.000 e i 190.000.

Gli standard previsti inizialmente nel PNRR erano i seguenti:

Applicando gli standard suddetti, previsti prima nel DM 70 e poi nel DM 77, venivano individuati gli obiettivi teorici inziali in rapporto alla popolazione nazionale e alla sua distribuzione nelle Regioni e PA, come segue:

Il report recentissimo della Corte dei Conti conferma il ridimensionamento ulteriore degli obiettivi del PNRR, come segue:



Gli obiettivi del PNRR Misura 6 sono stati ridimensionati, quindi, come segue:

• Case di Comunità da 1.350 a 1.038 = - 312, pari al – 23,11%;
• ADI da 800.000 pazienti e 842.000 pazienti = 42.000 pazienti in più pari a + 5,25%
• COT, Centrali Operative Territoriali da 600 a 480 = - 120 pari al – 20,0%;
• Ospedali di Comunità da 400 a 307 = -93 pari al – 23,25%.

Gli investimenti aggregati per macroarea previsti erano i seguenti:

• Per le Case di Comunità erano previsti €. 2 miliardi per realizzare 1.350 strutture con un costo medio pari a €. 1,481 milioni per struttura. Il Taglio è di 312 strutture e il loro valore medio stimabile è pari a - €. 462.2 Milioni
• Per gli Ospedali di Comunità era previsto un investimento di €. 1 miliardo pari a d un valore stimato per singola struttura pari a €. 2,5 milioni, le 93 struttura stralciate sono pari ad un taglio di €. 232,5 milioni.
• Per l’ADI era previsto un finanziamento iniziale di €. 4 miliardi per 800.000 pazienti, ovvero, un finanziamento unitario stimato per singolo paziente pari a €. 5.000,00, per l’incremento dell’obiettivo di altri 42.000 pazienti abbiamo l’unica voce incrementale esplicita pari a + €. 21 milioni.

Su questa tre voci il taglio effettivo stimato è di - €-673,7 milioni al netto dell’incremento dell’ADI.

In dettaglio vediamo le singole tipologie di strutture.

Case di Comunità

Si passava da un totale teorico di 3.010 a un obiettivo di 1.525 nel POR, Piano Operativo di Ricerca, per giungere ora 1.038 pari a – 487, ovvero, 1 Casa di Comunità su 3 è stata tagliata.

Di queste, secondo AGENAS, quelle funzionanti a far data dell’ultimo Report di monitoraggio dicembre 2023 sono 187. Quelle da implementare in toto o in parte sarebbero quindi ancora 125, prevalentemente ubicate e previste in alcune Regioni virtuose e in specie in quelli meridionali.

Ospedali di Comunità

Si passava da un totale teorico di 1.024 a un obiettivo di 524 nel POR per giungere ora a 312 pari a – 212 rispetto al POR, ovvero, 1 Ospedale di Comunità su 3 è stato tagliato. Essendo gli Ospedali di Comunità previsti con moduli base di 20 PL, questo comporta un taglio anche del personale proporzionale agli organigrammi inizialmente previsti

Gli Ospedali di Comunità, secondo AGENAS, funzionanti a far data dell’ultimo Report di monitoraggio dicembre 2023 sono 187. Quelli da implementare in toto o in parte sarebbero quindi 236, sempre prevalentemente ubicati e previsti in alcune Regioni virtuose e in specie in quelle meridionali.

COT Centrali Operative Territoriali

Si passava da un totale teorico di 566 a un obiettivo di 650 nel POR per giungere ora a 480 pari a – 170 rispetto al POR, ovvero, 1 COT su 4,5 sono state tagliate.

Di queste, secondo AGENAS, quelle funzionanti a far data dell’ultimo Report di monitoraggio dicembre 2023 sono 77. Quelle da implementare in toto o in parte sarebbero quindi 403, sempre prevalentemente ubicate e previste in alcune Regioni virtuose e in specie in quelle meridionali.

Per gli ospedali erano previsti nel PNRR i seguenti finanziamenti:

I tagli previsti in base alla Relazione della Corte dei Conti sono i seguenti:

I dati più significativi sono il taglio dei PL di Terapia intensiva da 3.500 a 2.692, ovvero, un taglio di 808 PL che tradotti in termini di personale sono alcune migliaia di operatori. Altro taglio significativo quello relativo ai PL semi intensivi da 4.200 a 3.230, ovvero – 970 PL con relativo personale. Speriamo di non pentircene qualora fossimo coinvolti in una nuova pandemia.

Per gli interventi antisismici c’è una riduzione di 25 progetti dai 109 originari. Per i progetti di edilizia sanitaria c’è una riduzione da €. 1 Miliardo a 250 milioni pari a 3/4 della spesa. Su questa voce c’è il confronto in atto tra Governo e Regioni.

Anche sulla digitalizzazione ci sono tagli ridimensionando i database da inserire nel FSE a solo quelli già nativi digitali. Nel Centro sud equivale ad un ridimensionamento notevole dei flussi possibili.

Alla luce di quanto sopra assistiamo ad un ridimensionamento reale delle misure del PNRR in un momento in cui, per altro, il nostro posizionamento verso gli altri maggiori Paesi della UE in termini di incidenza percentuale del totale degli investimenti in sanità ci vede in decrescita nel rapporto Spesa sanitaria /PIL. Peggio di noi solo la Grecia.

Anche la variazione percentuale in termini reali della spesa pubblica nell’arco di anni 2021-2022 ci vede essere il Paese con la maggiore riduzione, salvo la Gran Bretagna non più UE attualmente.

Ultima considerazione utile su cui riflettere, sempre dalla lettura del Rapporto della Corte dei Conti è la crescita della spesa diretta delle famiglie (out of pocket) dal 2017 al 2022, in Italia rispetto agli altri Paesi Europei, con un trend sempre al rialzo passato in termini assoluti dai €. 803,7 pro capite del 2017 ai €. 919,6 del 2022. L’incidenza percentuale deflazionata è altalenante anno per anno.

Come è noto l’”out of pocket” è uno degli indicatori che misurano la privatizzazione del sistema sanitario. A conferma di quanto già scritto sempre su questa testata in precedenti articoli sul tema del rapporto tra sanità “pubblica” e sanità “privata”.

Considerazioni finali

• Rimane un rilevante problema di consolidamento e qualità dei dati. Le incongruenze tra dati base Regioni e dati base AGENAS e/o Ministero permangono;
• Non c’è concordanza delle fonti dati. I dati assoluti delle Regioni sono diversi ancora da quelli censiti e Validati da AGENAS. Diversità di criteri di raccolta e validazione?
• Mancano ancora flussi credibili per la medicina territoriale. Questo è un cantiere aperto, ma non ancora concluso;
• I tagli apportati al PNRR per ora non hanno avuto delle compensazioni credibili su altre fonti finanziarie immediatamente esigibili e questo crea problemi di gestione alle Regioni e PA e alle aziende sanitarie.

Giorgio Banchieri,
Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente presso Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche della Università “Sapienza” di Roma, Docente presso LUISS Business School Roma, Docente presso UNITELMA/Sapienza

Andrea Vannucci,
Professore a contratto di programmazione, organizzazione e gestione delle aziende sanitarie DISM UNISI,