11 novembre -
Gentile Direttore,
come noto soprattutto ai Ginecologi e ai Medici di Medicina Generale, gli esami per i quali non è prevista partecipazione alla spesa in gravidanza sono elencati nel supplemento ordinario n. 15 della Gazzetta Ufficiale del 8 marzo 2017. Nel provvedimento sono elencati in maniera puntuale, dall’inizio della gravidanza fino alla sua fisiologica conclusione, le prestazioni LEA che lo Stato Italiano elargisce gratuitamente, con puntuale indicazione del loro codice indicato nel Nomenclatore Tariffario Nazionale, finanziato, annualmente, con i circa 120 miliardi del Fondo Sanitario Nazionale.
La pandemia Covid-19 ha dimostrato quanto sia veloce e mutevole il tempo di risposta all’innovazione come evidenziato dai test diagnostici (tampone molecolare e antigenico di I, II, III e IV generazione), prevenzione (vaccini a mRNA, DNA, vettore virale, inattivati, ricombinati), terapie (dai corticosteroidi agli anticorpi monoclonali fino ai recentissimi farmaci antivirali).
Ci auguriamo che lo sforzo medico, tecnologico e digitale indotto da Covid-19 possa finalmente dare una scossa ad una gestione della medicina basata, per molti aspetti, non sul “tempo di innovazione” ma sul “tempo di legislazione”.
Ci riferiamo, come esempio emblematico, alla Gazzetta Ufficiale sopracitata dove, in corrispondenza della 24ª settimana di gestazione, è offerta la curva da carico del glucosio (OGTT), con codice 90.26.5. Il codice sul Nomenclatore corrisponde a “Glucosio dosaggio seriale, dopo 4 o 5 o 6 determinazioni”, lasciando libertà al clinico (o al Laboratorio?) di decidere a quanti prelievi venosi sottoporre la gestante, in aperta contraddizione ai declamati PDTA in cui la standardizzazione dei comportamenti sanitari è presupposto di qualità assistenziale.
Come si esprime la scienza - e non la legge - sul numero dei prelievi da effettuare per diagnosi di diabete gestazionale?
Le Linee Guida del 2015, due anni prima che il legislatore italiano approvasse l’elenco degli esami in Gazzetta Ufficiale, avevano definito in maniera accurata che fossero tre: basale, 60, 120 minuti, con cut-off accurati, ad ogni tempo, in termini di concentrazione di glucosio ai fini della diagnosi. Nessuno però si è preoccupato di correggere questo evidente anacronismo della Gazzetta Ufficiale.
D’altro canto, come per tutti i LEA,
come scritto anni fa su questa stessa rivista non è ragionevole che i LEA siano aggiornati con cadenze decennali creando situazioni a dir poco imbarazzanti:
nel lontano 2016 avevamo evidenziato come per uno ione assente nell’universo, il fosforo, fosse per legge previsto il dosaggio con codice 90.24.5.
Speriamo che anche il nostro intervento abbia contribuito, negli attuali LEA, a trasformarlo nel fosfato inorganico con codice 90.24.3.
Ma anche nell’attuale Nomenclatore si può trovare, ad esempio, il codice “Conteggio leucociti su sangue” con codice 90.70.5 quando, da almeno 30 anni, questa conta è effettuata all’interno dell’Emocromo, con codice 90.62.2. Inevitabilmente qualche clinico lo prescrive, qualche laboratorio distrattamente lo esegue, lo tariffa e lo Stato lo rimborsa con i 120 miliardi del fondo nazionale.
Chiediamo ai colleghi che ci leggono di intercettare, ciascuno per la propria branca, esempi analoghi immergendosi nel mare magnum del Nomenclatore.
Il fatto più grave, visto che parliamo di salute e denaro pubblico, non sono tanto i “banali” errori di codice, prodotti nei conventi fin dai tempi degli amanuensi, ma il fatto che, in piena era digitale, non vengano rettificati e rimangano per anni nei documenti ufficiali dello Stato, quasi come, in Esodo, scritti sulla pietra con il dito di Dio.
La soluzione. Esiste un aforisma nella logica del trust management che recita “Se evidenzi un problema e non hai la soluzione sei parte del problema”. La soluzione per risolvere non conformità di questo tipo, cioè LEA non adeguati alla stato dell’arte, è quasi banale nella sua semplicità e la riproponiamo al Ministro della Salute, a distanza di qualche anno,
sperando che trovi il tempo per leggerci.
È infatti sufficiente:
a) Prevedere per le varie branche (Laboratorio, Ginecologia, Radiologia, etc) board scientifici dedicati composti di esperti, riconosciuti tali dalla comunità dei pari per comprovata perizia (competenza);
b) attraverso strumenti digitali, i board, sulla base della pratica clinica e della revisione sistematica della letteratura, aggiornano periodicamente (1 anno?), o tempestivamente, come le situazioni pandemiche potrebbero esigere, il Nomenclatore senza il vincolo di un aggiornamento complessivo di tutte le branche;
c) lo Stato approva il lavoro dei board con modalità leen inserendo le nuove prestazioni nei LEA e rimuovendo le obsolete, rendendo così disponibile alla comunità medico scientifica un tariffario aggiornato in tempo reale.
Lasciamo valutare agli esperti di economia sanitaria gli intuibili vantaggi economici di avere LEA adeguati alle reali e contingenti necessità del SSN.
Stiamo sognando l’impossibile? Crediamo che, nell’era della Tecnica, sia il momento più opportuno per un cambio di paradigma, per una medicina più efficace ed economica, basata non sui tempi legislativi bensì sulle attuali evidenze scientifiche, con adeguata risposta all’innovazione ai nuovi ritmi che la pandemia Covid-19 ha reso ancor più stringenti.
Alessandro Camerotto
Medicina di Laboratorio
SIPMeL- Società Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio
Roberta Marinelli
Medicina di Laboratorio
SIPMeL- Società Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio
Alessia Pozzato
Ginecologia e Ostetricia
AOGOI- Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani
Massimo Tosini
Sociologo della Salute, Ferrara