Ringrazio Ivan Cavicchi per il suo intervento di ieri sul DM 70 , da lui trasformato in un esempio di burocrazia che diventa ideologia. Non condivido praticamente nulla di quello che ha scritto, su cui peraltro ho difficoltà ad entrare nel merito. Perché dopo avere letto e riletto non ho trovato nell’intervento contenuti di merito sul riordino della assistenza ospedaliera, a parte la affermazione secondo cui confermare la concezione di “ospedale minimo” sarebbe un grave errore politico e per i cittadini un sicuro moral hazard. E siccome  di “ospedale minimo” non ha mai parlato nessuno rimane poco altro da dire.

Ma ringrazio ugualmente Ivan Cavicchi per un motivo personale (mi ha accostato a personaggi di primissimo livello della sanità pubblica italiana come Moirano, Mantoan e Urbani) e per un motivo di fondo: ha rilanciato (spero) il dibattito sul DM 70. Dibattito di cui c’è un grande bisogno perché c’è un grande bisogno di continuare il riordino della funzione ospedaliera dentro il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e c’è bisogno di ritararlo sulla esperienza terribile della pandemia.

Forse vale la pena ancora una volta ricordare (mi scuso dell’involontario effetto “disco rotto”) che la assistenza ospedaliera è uno dei tre macrolivelli dei LEA  e che definire i criteri per una sua programmazione è indispensabile. Se il DM 70 non ci fosse staremmo adesso a richiedere con urgenza il DM 72, perché una volta definiti con il cosiddetto DM 71 modelli e standard per la assistenza territoriale avremmo bisogno di un analogo documento per la assistenza ospedaliera. Che però per fortuna c’è e abbiamo adesso la possibilità di rivederlo alla luce della esperienza degli ultimi anni.

Il DM 70 approvato nel 2015 è nato qualche anno prima come esigenza universalmente sentita di ridimensionare il peso degli ospedali, peso che soffocava il territorio e che andava di solito connotato con l’espressione “ospedalocentrismo”. Prova provata di questa ipertrofia erano i tassi di occupazione dei posti letto ospedalieri complessivamente bassi a dimostrazione di sacche significative di sovradimensionamento. Per procedere a questo ridimensionamento il DM 70  ha fornito una serie di indicazioni in un documento che va letto tutto con attenzione perché deve essere criticato, sia nella sua impostazione che nelle sue indicazioni di dettaglio, ma non può essere banalmente semplificato come un prodotto di funzionari nemici dell’ospedale. Se si avesse la doverosa pazienza di leggerlo e studiarlo (sì, studiarlo) ci si renderebbe conto che il DM 70 aveva l’obiettivo di migliorare gli standard qualitativi degli ospedali e quindi di migliorare il loro impatto sulla salute dei cittadini. Lo faceva partendo da una premessa e facendo alcune proposte.

La premessa (implicita, ma chiarissima) era che la assistenza ospedaliera fosse (e sia) un determinante importante della salute della popolazione. Il DM 70 ipotizzava che l’impatto sulla salute dei cittadini del macrolivello ospedaliero potesse migliorare con queste modalità:

- attraverso un utilizzo efficiente delle risorse in modo da non sottrarne agli altri livelli assistenziali;

- aumentando la efficacia degli interventi e delle prestazioni garantendo la multidisciplinarietà delle strutture e la concentrazione delle casistiche;

- favorendo la equità di accesso attraverso una distribuzione territoriale capace di recuperare progressivamente i flussi di mobilità troppo alti;

- promuovendo una integrazione pubblico-privato che scoraggiasse  la competizione;

- prevedendo un modello di funzionamento a rete a partire dalle reti tempo-dipendenti.

Sulla base di queste ipotesi sono stati forniti gli standard dei posti letto sulla popolazione e dei bacini di utenza delle discipline che sono l’unica cosa su cui in tanti (in troppi) si sono fermati. Quasi nessuno ha invece commentato ad esempio la scelta del DM 70 di classificare ogni struttura ospedaliera in base al suo ruolo nella rete e quindi in base al suo bacino di utenza e alla sua complessità organizzativa (ospedali di base, ospedali di primo e secondo livello, ospedali di area disagiata, ospedali con compiti complementari e di integrazione e infine ospedali monospecialistici).

Adesso dopo qualche anno e soprattutto dopo oltre due anni di pandemia il DM 70 va sicuramente aggiornato (aggiornamento che verosimilmente è già in avanzato stato di elaborazione). Mi colpisce però la carenza di contributi al riguardo, a parte quelli di alcune società scientifiche come quello recente della SIIARTI. Il DM 70 o “la cosa” che lo supererà non potranno  essere la sommatoria dei pur fondamentali contributi dei clinici delle diverse discipline, ma dovranno esprimere una visione e dei riferimenti complessivi sul macrolivello ospedaliero. Vedo però in giro una gran riluttanza a entrare nel merito delle reti ospedaliere, a differenza di quanto sta avvenendo con le reti territoriali su cui fioriscono (per fortuna) tante riflessioni e proposte. Credo che a nessuno sfugga che senza un equilibrio tra i due macrolivelli (assistenza ospedaliera e assistenza territoriale) quello che rischierà di più è quello territoriale su cui puntano le speranze di tanti, me compreso, mentre sul campo è quello ospedaliero che riceve più attenzioni e risorse. Quindi, chi ha qualcosa da dire sul riordino della assistenza ospedaliera nel SSN lo dica e se è una proposta tanto meglio.

Claudio Maria Maffei