Varato in Consiglio dei Ministri il disegno di legge quadro Calderoli sull’autonomia differenziata, restano ora da chiarire diversi punti per comprendere le effettive ricadute che il provvedimento potrà avere sulla sanità. A cominciare dalla determinazione dei nuovi Livelli essenziali delle prestazioni.

Partiamo da alcuni punti fermi: come spiegato dall’articolo 1 questi riguarderanno quelle “prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, ai sensi dell'articolo 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione. Tali livelli indicano la soglia costituzionalmente necessaria e costituiscono il nucleo invalicabile per rendere effettivi tali diritti e per erogare le prestazioni sociali di natura fondamentale, per assicurare uno svolgimento leale e trasparente dei rapporti finanziari fra lo Stato e le autonomie territoriali, per favorire un'equa ed efficiente allocazione delle risorse e il pieno superamento dei divari territoriali nel godimento delle prestazioni inerenti ai diritti civili e sociali”.

Parliamo quindi di quelle prestazioni sanitarie essenziali che lo Stato dovrà garantire ai cittadini in maniera uniforme su tutto il territorio nazionale. A prima vista sembrerebbe quindi trattarsi di un mero passaggio lessicale da “Livelli essenziali di assistenza” a “Livelli essenziali delle prestazioni” in modo allinearsi alla dicitura presente alla lettera m) dell’articolo 117 della Costituzione così come modificata nel 2001 che prevede la ”determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”.

A sostegno di questa tesi troviamo poi un chiarimento nella relazione illustrativa al provvedimento dove si spiega che, “per quanto riguarda la definizione dei Lep in materia di tutela della salute, la Cabina di regia dovrà tenere conto, senza evidentemente incidere in termini negativi, del quadro normativo relativo ai Lea, già disciplinati dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 nonché dal Dpcm 12 gennaio 2017”. Il perimetro di garanzia delle prestazioni offerte su tutto il territorio nazionale dovrebbe quindi non essere ridotto rispetto a quanto già oggi previsto dai Lea aggiornati al 2017 dall’ex ministra della Salute Beatrice Lorenzin. Da ricordare che per i nuovi Lea, così come definiti nel 2017, si è ancora oggi in attesa del via libera al decreto tariffe da parte delle Regioni senza il quale quei diritti restano una realtà solo su carta in diverse parti del territorio.

A questo punto iniziano a sorgere i primi dubbi. Il fatto che il perimetro dei Lep non possa ridursi rispetto ai Lea viene chiarito unicamente nella relazione illustrativa. Su questo punto è totalmente assente ogni richiamo esplicito all’interno del ddl Calderoli. E di certo una relazione illustrativa non può essere in alcun modo vincolante in termini di legge. Altra questione riguarda poi il finanziamento dei Lep. Non viene chiarito se, come avviene per i Lea oggi, questi saranno ancora finanziati dal Fondo sanitario nazionale. E qui si apre un altro grande quesito riguardo il tema del gettito fiscale.

Se i Lep dovranno essere garantiti su tutto il territorio nazionale, l'articolo 5 del ddl contiene disposizioni di principio sull’attribuzione delle "risorse finanziarie, umane e strumentali necessarie per l’esercizio da parte delle Regioni di ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia". Il finanziamento delle funzioni attribuite, le cui modalità sono definite dall’intesa, avviene attraverso "compartecipazioni al gettito di uno o più tributi erariali a livello regionale, in modo tale da consentire l’integrale finanziamento delle funzioni attribuite". Le Regioni che potranno trattenere più gettito fiscale si potrebbero così trovare nelle condizioni di offrire ulteriori prestazioni aggiuntive ai propri cittadini rispetto ad altre. Potendo poi vedersi attribuite anche maggiori “risorse umane” potrebbe ulteriormente acuirsi l’attuale gap di attrattività che già oggi pesa moltissimo su alcuni territori in particolare del Sud. Basti pensare alla Regione Calabria costretta ad importare medici da Cuba.

E poi ancora, trattenendo le Regioni più gettito a livello locale, arriveranno meno risorse a livello centrale. A quel punto in che modo si potrà garantire lo stesso livello di prestazioni essenziali offerte oggi sull’intero territorio nazionale? Quanto ai Lep il ddl varato da Palazzo Chigi rimanda ai costi standard, così come definiti dall’articolo 1, commi da 791 a 801, della legge di Bilancio 2023. Superato il criterio di riparto della spesa storica non si chiarisce se i costi standard dovranno essere individuati sulla base delle attuali cinque Regioni benchmark (Emilia Romagna, Umbria, Marche, Lombardia e Veneto).

Infine il testo spiega come alle singole Regioni che non siano parte dell’intesa vengano garantiti l’invarianza finanziaria nonché il finanziamento delle iniziative finalizzate ad attuare le previsioni di cui all’articolo 119, terzo e quinto comma, della Costituzione, concernenti, rispettivamente, la perequazione ordinaria e gli interventi speciali. Resta da vedere in che modo e fino a che punto questo meccanismo di perequazione riesca a bilanciare il rischio di un ulteriore acuirsi di una Italia a più velocità, e impedisca che alcune Regioni grazie a risorse e personale aggiuntivo possano garantire dei Lep ‘plus’ ai loro cittadini mentre altre si dovranno limitare ad erogare l’essenziale, in violazione del principio costituzionale di uguaglianza dei cittadini nel diritto alla tutela della salute.

Giovanni Rodriquez