Mi sembra importante ragionare sul ruolo dei piccoli ospedali nella attuale fase della storia del Ssn, caratterizzata non tanto e non solo dagli effetti del sottofinanziamento, quanto dalla carenza di personale e dalla tendenza dei professionisti a scegliere dove lavorare (quale Paese, quale Regione, quale struttura, quale erogatore se pubblico o privato).

In una situazione come questa il ruolo dei piccoli ospedali va rivalutato tenendo conto dei diversi fattori e punti di vista in gioco. Dal punto di vista dei cittadini il loro ruolo è importante perché quelli rimasti si trovano nelle aree interne povere di servizi che vedono nell’ospedale la risorsa più importante (non dimentichiamo mai che la sanità per tanto tempo è stata considerata sinonimo di ospedali come ci ricorda la famosa triade riformista “case, scuole, ospedali” di Giuseppe Saragat). Da un punto di vista politico i piccoli ospedali sono importanti perché su di loro ci si gioca il consenso dei cittadini e si creano o distruggono carriere. Dal punto di vista tecnico di chi ha responsabilità organizzative è difficile farli operare in condizioni di sicurezza proprio per la carenza di personale specialista. Infine dal punto di vista dei professionisti sono spesso poco attrattivi per collocazione geografica, tipologia di attività e condizioni di sicurezza.

Sui piccoli ospedali il DM 70 fornì indicazioni precise:

• queste strutture vengono definite dal DM 70 ospedali di area disagiata (o presidi di base di area disagiata o presidi di area particolarmente disagiata, sono tutti sinonimi);
• questi ospedali possono (possono non debbono) essere previsti in zone particolarmente disagiate, distanti cioè più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento (o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso), superando i tempi previsti per un servizio di emergenza efficace;
• possono indicativamente prevedere un reparto di 20 posti letto di medicina generale con un proprio organico di medici e infermieri;
• possono indicativamente prevedere una chirurgia elettiva ridotta che effettua interventi in Day surgery o eventualmente in Week Surgery (chiusura nel fine settimana) con possibilità di appoggio nei letti di medicina per i casi che non possono essere dimessi in giornata e la copertura in pronta disponibilità, per il restante orario, da parte dell'equipe chirurgica;
• debbono prevedere un pronto soccorso presidiato da un organico medico dedicato all'Emergenza-Urgenza, inquadrato nella disciplina specifica così come prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d'Accettazione e d'Urgenza) e, da un punto di vista organizzativo, integrato alla struttura complessa del DEA di riferimento che garantisce il servizio e l'aggiornamento relativo.

Questi standard organizzativi minimi sono oggi molto difficili da mantenere, il che porta come conseguenza a non avere spesso né la presenza di un medico di guardia fornito dai reparti dalla idonea formazione ed esperienza, né un Pronto Soccorso sostituito di solito da un Punto di Primo Intervento (PPI), garantito da personale infermieristico assegnato e dal personale medico fornito a rotazione dai reparti di degenza e gestito con la collaborazione anche del personale delle Postazioni dell’Emergenza Territoriale di regola presenti presso i piccoli ospedali. Oramai, almeno nelle Marche (ma probabilmente anche altrove), pur di farli andare avanti per volontà della politica, questi ospedali si reggono su equilibrismi organizzativi sul filo della normativa sempre più spericolati, fino ad arrivare all’utilizzo di medici delle cooperative privi dei requisiti di solito richiesti per tutte le funzioni (attività di ricovero, guardia interna e “Pronto Soccorso”) in strutture in cui questi medici in queste funzioni si possono trovare a lavorare da soli. La semplice gestione di un trasporto in altro ospedale di un paziente ricoverato in una di queste strutture dà luogo ad ulteriori equilibrismi con il coinvolgimento di medici di altri ospedali o il ricorso ai medici “convenzionati” dell’emergenza territoriale che operano presso la struttura, medici che - come dice la parola stessa - con l’emergenza intraospedaliera non dovrebbero avere a che fare. Tra gli equilibrismi ci sono anche gli ordini di servizio per gli specialisti delle altre strutture dell’Azienda, chiamati a coprire i turni nel piccolo ospedale lasciando così scoperti quelli della propria unità operativa.

Tutto questo si giustificherebbe se il DM 70 venisse applicato per intero limitando al massimo il numero di queste strutture e razionalizzando le reti regionali riducendo il numero di ospedali e delle unità operative. Invece la politica tende a non fare né l’uno né l’altro e anzi con i piccoli ospedali gioca al rialzo sia come numero che come tipologia di attività. A titolo di esempio, ho illustrato in una recente nota qui su Qs come la politica per un piccolo ospedale delle Marche che ha tutti i problemi sopraricordati abbia previsto un progetto di adeguamento con due sale operatorie aggiuntive da chirurgia complessa e 4 posti letto di terapia intensiva post-operatoria.

Forse varrebbe la pena di fare da parte del Ministero della Salute una rapida survey su queste strutture e sui progetti che le riguardano, per evitare che siano cittadini, operatori e funzionari a pagare per i “capricci” della politica. Cosa che sta già succedendo, almeno nelle Marche.

Claudio Maria Maffei