Premessa. Con la strategia Global Gateway la UE mira a realizzare “connessioni sostenibili e affidabili per le persone e il pianeta”. La volontà è quella di contribuire ad affrontare le sfide globali più urgenti, dalla lotta ai cambiamenti climatici al miglioramento dei sistemi sanitari e al rafforzamento della competitività e della sicurezza delle catene di approvvigionamento globali.

Abbiamo analizzato quanto sopra nei nostri precedenti articoli su “Quotidiano sanità”, ovvero, “One Health in Italia”, “L’approccio “One Health” e le policy per la sua gestione”, “Nuovi approcci per sviluppare politiche integrate di “One Health”.

Tale strategia propone tre priorità, correlate tra loro, per affrontare i problemi sanitari globali:

• Migliorare la salute e il benessere delle persone lungo tutto l'arco della vita;
• Rafforzare i sistemi sanitari e promuovere la copertura sanitaria universale;
• Prevenire e combattere le minacce sanitarie, comprese le pandemie, con un approccio "one health".

Il riferimento principale è il documento di “vision” a cui WHO si ispira per la programmazione di “One Health”, ovvero: “One Health Quadripartite Joint Plan of Action (2022-2026)”:

L’OMS, allo scopo, ha preparato due importanti documenti strategici: il cosiddetto “One health joint plan of action (‎2022‒2026)‎: working together for the health of humans, animals, plants and the environment” e la sua corrispettiva “ Implementation Guide (pubblicata lo scorso dicembre 2023 alla COP 28),denominata A guide to implementing the One Health Joint Plan of Action at national level, per definirne i contorni strategici per tutti gli Stati Membri .

Tutto ciò riorienta l’azione dell’OMS e dell’UE verso il conseguimento, attraverso queste nuove strategie, di una copertura sanitaria universale, il rafforzamento dell'assistenza sanitaria primaria e la lotta contro la povertà e le disuguaglianze sociali.

Con queste strategie si sottolinea anche la necessità di affrontare importanti determinanti di salute come i cambiamenti climatici e il degrado ambientale, la sicurezza alimentare, i conflitti e altre crisi umanitarie. Per questo motivo s’invoca l’adozione di un solido approccio di "salute in tutte le politiche" integrando quelle di promozione della salute umana con quelle sulla salute animale e quelle su salute e ambiente.

Per migliorare la sicurezza sanitaria mondiale tutelando i cittadini dalle minacce per la salute quindi, la strategia è quella di ripensare la prevenzione, la preparazione e la capacità di risposta, nonché l'individuazione precoce dei problemi di salute che sono attualmente in discussione tra gli Stati Membri dell’OMS (1) attraverso la visione “One Health”.

Se insistiamo negli approcci sanitari solo “riparativi” sappiamo anche che i nostri sistemi andranno incontro a gravi problemi di sostenibilità con il rischio di aggravare e non mitigare le diseguaglianze di salute.

A fronte di minacce che possono essere di natura chimica, biologica, nucleare, in pandemie o nella crescente resistenza antimicrobica che uccide senza far rumore, è richiesta un'ampia gamma di azioni per fronteggiarle:

• Un accesso più equo ai vaccini e alle cure mediche rafforzando i sistemi farmaceutici locali e la capacità di produzione;
• Norme internazionali solide e vincolanti in materia di pandemie;
• Una sorveglianza più rigorosa e l'individuazione degli agenti patogeni umani e anomali;
• Un approccio globale che affronti tutte le correlazioni esistenti tra l'ambiente, la salute animale/vegetale e la salute umana ("approccio one health").

Per implementare quanto detto nei vari Paesi, quindi, è necessario sviluppare politiche integrate e coordinate, con obiettivi e standard condivisi. Serve all’Italia una UE propositiva e che eserciti un forte coordinamento delle politiche regionali compresa anche una capacità/facoltà di surrogare e supportare quei Paesi che fossero in difficoltà a sviluppare policy “One Health”.( 2)

Questo tenendo conto per l’Italia la connessione forte e evidente tra strategie e obiettivi del PNRR, derivato da New Generation UE e gli obiettivi della strategia ONU come segue:

La prospettiva One Health anche in Italia

One Health è un approccio integrato che riconosce l'interconnessione tra la salute umana, animale e ambientale. Implementare la strategia One Health può portare a una maggiore sostenibilità del sistema sanitario attraverso diverse vie:

• Prevenzione delle malattie trasmissibili: investire in programmi di prevenzione delle malattie che coinvolgono sia gli esseri umani che gli animali può ridurre conseguentemente la trasmissione di malattie zoonotiche trasmissibili agli esseri umani e migliorare la salute pubblica complessiva.
• Sorveglianza integrata: creare sistemi che monitorano la salute umana, animale e ambientale, che vanno principalmente sotto il nome della “Epidemic Intelligence”, della “Digital Disease Detection” oppure della “Sorveglianza Basata su Eventi” (EBS), e che consentono una risposta più rapida ed efficace alle improvvise comparse di malattie, anche su larga scala, riducendo così l'impatto sanitario ed economico delle epidemie. (3)
• Collaborazione interdisciplinare: promuovere la collaborazione tra professionisti della salute umana, veterinaria e ambientale permette una migliore comprensione delle interconnessioni tra salute umana, animale e ambientale e facilita soluzioni più efficaci per i problemi sanitari emergenti.
• Gestione appropriata degli antibiotici: l'abuso e il cattivo uso degli antibiotici in ambito medico e veterinario facilitano la resistenza antimicrobica, una minaccia crescente per la salute pubblica. Promuovere pratiche di utilizzo responsabile degli antibiotici e progettare alternative può preservare l'efficacia degli antibiotici esistenti e ridurre il rischio delle infezioni antibiotico-resistenti.
• Educazione e consapevolezza: se ci impegniamo nell'educazione e miglioriamo la consapevolezza pubblica sui legami tra salute umana, animale e ambientale promuoveremo comportamenti più sani e sostenibili e favoriremo un maggiore sostegno alle politiche e agli interventi che portano avanti l'approccio One Health.

È possibile per fare ciò basarsi sul quadro dell'IPCC, Intergovernmental Panel on Climate Change, promosso dall’ONU, per valutare il rischio climatico nella prospettiva “One Health” per la sorveglianza integrata della salute animale, umana e ambientale.

È necessario un “approccio olistico” e “integrato” per affrontare le emergenze, la trasmissione e la dispersione delle malattie infettive. Nel recente articolo sulla rivista “The Lancet” titolato “Strumenti di supporto alle decisioni per costruire la resilienza climatica contro le malattie infettive emergenti in Europa e oltre”, di Joacim Rocklov, Jan C. Semenza, et al., pubblicato il 07 agosto 2023 [DOI: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100701, gli autori affermano che un "quadro integrato dalla conoscenza all'azione transdisciplinare”, mette insieme flussi di ricerca applicata per co-produrre strumenti e soluzioni di supporto decisionale basati su prove, in collaborazione con un insieme diversificato di parti politiche interessate.

Da dove possiamo iniziare?
È evidente che l’uomo vive e si riproduce in un ambiente che ha contribuito fortemente a modificare a suo uso, spesso con un’assenza di visione prospettica e non valutando gli impatti delle sue scelte economiche ed industriali. Siamo i più grandi manipolatori dell’ambiente che condividiamo con tutte le altre specie viventi, spesso condizionandone le forme di vita e anche portandone migliaia all’estinzione.

Per iniziare, proviamo a concentrarci su:

• Interventi che affrontano le malattie zoonotiche emergenti o prioritariamente rilevanti per una determinata area geografica con programmi di vaccinazione sia per gli esseri umani che per gli animali.
• Monitoraggio della salute degli animali selvatici, creando sistemi di monitoraggio per rilevare e rispondere prontamente alle malattie zoonotiche che possono emergere o essere trasmesse da animali selvatici.
• Controllo delle malattie infettive negli animali da allevamento, implementando efficaci pratiche di controllo negli animali da allevamento per prevenire la trasmissione di patogeni zoonotici attraverso la catena alimentare.
• Gestione sostenibile delle risorse naturali, promuovere pratiche agricole sostenibili e una gestione ambientale per ridurre il rischio di trasmissione di malattie zoonotiche e proteggere la salute degli ecosistemi.
• Collaborazione interdisciplinare e comunicazione, favorendo la collaborazione tra le varie discipline coinvolte nella salute umana, animale e ambientale e migliorando la comunicazione tra esse per garantire una risposta coordinata e tempestiva all’insorgenza di malattie a rischio epidemico.

Come consolidare una strategia One Health che funzioni?

Per adottare una strategia One Health efficace, è essenziale raccogliere una vasta gamma di dati da diverse fonti e così facendo comprendere appieno le interconnessioni tra salute umana, animale e ambientale. Raccogliere e integrare queste fonti di dati può fornire una visione completa delle interazioni tra salute umana, animale e ambientale e guidare l'implementazione di interventi efficaci basati sull'approccio One Health.

Le fonti di dati e informazioni da raccogliere, almeno quelle indispensabili, riguardano:

• Sorveglianza sanitaria: monitoraggio delle malattie e degli eventi sanitari sia negli esseri umani che negli animali. Questo può includere dati epidemiologici su malattie infettive, statistiche veterinarie, rapporti diagnostici dai laboratori, e segnalazioni di malattie da parte di medici veterinari e professionisti della salute umana.
• Dati ambientali: raccolta di dati ambientali che possono influenzare la salute umana e animale, come qualità dell'aria, qualità dell'acqua, cambiamenti climatici, deforestazione, perdita di habitat e inquinamento ambientale. Questi dati possono provenire da agenzie governative, istituti di ricerca, organizzazioni ambientali e sensori ambientali.
• Dati agricoli e di allevamento: informazioni sull'agricoltura, l'allevamento e la produzione alimentare che possono influenzare la salute umana e animale, come pratiche agricole, uso di antibiotici negli animali da allevamento, sicurezza alimentare e tracciabilità degli alimenti. Questi dati possono essere raccolti da enti governativi, aziende agricole, associazioni di allevatori e organismi di regolamentazione alimentare.
• Dati demografici e socio-economici: informazioni sulla demografia, distribuzione geografica, condizioni socio-economiche e accesso ai servizi sanitari delle popolazioni umane e animali. Questi dati possono essere ottenuti da censimenti demografici, indagini socio-economiche, registri sanitari e dati di popolazione animale.
• Dati genetici e biologici: raccolta di dati genetici e biologici per comprendere la suscettibilità alle malattie, la variabilità genetica delle popolazioni umane e animali e l'evoluzione dei patogeni. Possiamo raccogliere queste informazioni da studi genetici, banche dati genetiche, campionamenti di popolazioni e sequenziamento del genoma, se attuiamo un coordinamento dei vari studi e progetti in corso.
• Dati di mobilità e trasporto: Informazioni sulla mobilità umana e animale che possono influenzare la diffusione delle malattie e la trasmissione dei patogeni. Questi dati possono provenire da registri di viaggio, dati di trasporto pubblico, monitoraggio delle migrazioni animali e modelli di diffusione delle malattie.
• Dati comportamentali: informazioni sui comportamenti umani e animali che possono influenzare la trasmissione delle malattie, come contatti sociali, pratiche igieniche, dieta, abitudini di viaggio e comportamenti di vita selvatica. Questi dati possono essere raccolti attraverso indagini, interviste, osservazioni sul campo e dati di monitoraggio.

Bisogna conoscere e applicare gli strumenti e i modelli di valutazione comunemente utilizzati dalle Nazioni Unite e dalla Banca Mondiale per la sicurezza sanitaria globale e “One Health” per esercitare pressioni sui Ministeri e sugli Istituti Nazionali di Sanità Pubblica come sono riportati nel seguente schema:


Fig. 2 Il quadro integrato Knowledge-to-Action

La IA avrà un ruolo di facilitazione per la strategia One Health?

L'intelligenza artificiale (IA) può offrire diversi contributi significativi per adottare una strategia One Health, soprattutto nel contesto della gestione dei dati e dell'analisi delle informazioni:

• Analisi dei Big Data: l'IA può analizzare grandi quantità di dati provenienti da fonti eterogenee, come dati sanitari umani e animali, dati ambientali, dati genetici e altro ancora. L'IA può identificare modelli, correlazioni e anomalie nei dati che possono essere utilizzati per prevedere malattie emergenti, individuare cluster di malattie o identificare potenziali rischi per la salute pubblica.
• Sorveglianza e rilevamento precoce delle malattie: l'IA può essere utilizzata per lo sviluppo di sistemi di sorveglianza automatizzati in grado di rilevare segnali precoci di malattie attraverso l'analisi di dati epidemiologici, segnali biologici, dati ambientali e altre fonti di dati. Ciò consente una risposta più rapida in caso d’insorgenza di malattie e una migliore gestione delle emergenze sanitarie.
• Modellazione e previsione: l'IA può essere utilizzata per sviluppare modelli predittivi e simulazioni per valutare il rischio di diffusione di malattie, valutare l'efficacia di interventi di controllo e prevedere l'impatto di cambiamenti ambientali o socio-economici sulla salute umana, animale e ambientale.
• Gestione dei farmaci e resistenza antimicrobica: l'IA può supportare la gestione responsabile degli antibiotici e altri farmaci attraverso l'ottimizzazione delle terapie, il monitoraggio della resistenza antimicrobica e la prevenzione dell'abuso di antibiotici sia nel contesto medico che veterinario.
• Analisi genomica: l'IA può analizzare grandi dataset genomici per identificare marcatori genetici associati a malattie, resistenza agli antimicrobici o altre caratteristiche di interesse. Ciò può guidare lo sviluppo di nuovi trattamenti, vaccini o strategie di controllo delle malattie.
• Promozione della ricerca traslazionale: l'IA può facilitare l'integrazione e l'analisi di dati provenienti da diverse discipline scientifiche, promuovendo la ricerca traslazionale che collega la ricerca di base con la pratica clinica e veterinaria.

È possibile quindi sviluppare sistemi di supporto alle decisioni che saranno d’aiuto per la salute umana, animale e ambientale a prendere decisioni informate e basate su evidenze.

Proprio perché l'IA giocherà un ruolo cruciale si pone in tutta la sua forza la grande questione di chi sarà la proprietà, lo sviluppo e l’uso di questa potente risorsa e se le istituzioni preposte all’uso collettivo ed egualitario delle opportunità che ricerca e progresso scientifico ci mettono a disposizione saranno in grado di garantirne un effettivo beneficio per tutti.

Il rischio è che pochi usino queste tecnologie per condizionare e manipolare i più, inducendo comportamenti, consumi e stili di vita condizionati e “personalizzati” ad uso e consumo dei pochi che controllano queste tecnologie, tipo “Orwell 1984” … sembra fantascienza, ma in Paesi autocratici e già realtà per il controllo di massa.

Riusciranno aree geografiche di limitate dimensioni come le Regioni italiane e mettere in campo strategia a visione globale come “One Health”?

La capacità delle singole Regioni italiane di adottare un approccio “One Health” efficace e sostenibile dipenderà da diversi fattori, tra cui risorse finanziarie, infrastrutture sanitarie, competenze tecniche e coordinamento interdisciplinare. Verosimilmente ci riusciranno le Regioni che hanno una maggiore massa critica, più competenze scientifiche e tecniche per implementare una strategia “One Health” mentre altre potranno dover affrontare sfide molto più ardue.

Per altro l’”autonomia differenziata” rischia di planare su una realtà molto differenziata per PIL, redditi medi, infrastrutture, accesso alle cure e ai LEA, etc. delle Regioni del nostro Paese, aumentando i divari e le diseguaglianze economiche, sociali e di salute.

Al fine di evitarlo e mitigarlo ecco alcuni fattori da considerare:

• Risorse finanziarie: le risorse finanziarie sono fondamentali per sostenere programmi di sorveglianza integrata, interventi di prevenzione delle malattie, formazione del personale sanitario e altre attività necessarie per implementare una strategia “One Health”. Le Regioni con maggiori risorse finanziarie possono avere una maggiore capacità di investire in queste iniziative.
• Infrastrutture sanitarie: la presenza di infrastrutture sanitarie ben sviluppate, compresi laboratori di diagnostica avanzata, sistemi di sorveglianza sanitaria e servizi veterinarie, può facilitare l'implementazione di una strategia “One Health”. Le Regioni con infrastrutture sanitarie più avanzate possono essere in grado di adottare un approccio “One Health” in modo più efficace.
• Competenze tecniche: le competenze tecniche del personale sanitario e veterinario sono essenziali per implementare una strategia “One Health”. Le Regioni con una forza lavoro sanitaria ben formata e con competenze interdisciplinari solide possono saranno in una condizione migliore per adottare un approccio “One Health”.
• Collaborazione e coordinamento: il coordinamento e la collaborazione tra diverse agenzie e stakeholder, tra cui autorità sanitarie, veterinari, comunità locali, centri di ricerca, enti rappresentativi del mondo produttivo sono fondamentali per il successo di una strategia “One Health”. Le Regioni che promuovono la collaborazione e il coordinamento tra queste parti interessate possono avere maggiori probabilità di implementare con successo un approccio “One Health”.
• Supporto politico e consapevolezza: Il supporto politico e l'interesse pubblico possono influenzare la capacità delle regioni di adottare una strategia “One Health”. Le Regioni con un forte sostegno politico e un'alta consapevolezza pubblica sui legami tra salute umana, animale e ambientale possono essere più propense a investire risorse e adottare politiche volte a promuovere l'approccio “One Health”.

Infine è importante, quasi indispensabile, che le autorità regionali lavorino insieme a livello nazionale e internazionale per promuovere e sostenere l'approccio “One Health” e affrontare le sfide sanitarie complesse che coinvolgono la salute umana, animale e ambientale del mondo contemporaneo.

Le politiche di contenimento dei costi per ambiente, sanità, sociale e quindi salute verso Regioni e Enti Locali non hanno aiutato e non aiutano questo tipo di approccio, anzi, creano un impoverimento progressivo dell’operatività delle Istituzioni e delle Aziende e Agenzie pubbliche che stiamo scontando oggi nella ricerca della “messa a terra” del PNRR nel nostro Paese.

Come potremo dare evidenza dell’approccio “One Health” nei Livelli Essenziali di Assistenza delle Regioni italiane

Per adeguare i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) a una strategia “One Health”, sarebbe necessario integrare considerazioni relative alla salute animale e ambientale nei servizi sanitari per garantire un approccio olistico alla salute umana.

Proviamo ad elencare alcune azioni e indicatori che potrebbero essere considerati, quest’ultimi dovrebbero essere progettati per misurare l'efficacia degli interventi nella promozione della salute complessiva e misurare così il raggiungimento degli obiettivi di sostenibilità:

• Revisione dei LEA: rivedere i LEA per includere servizi e interventi che supportano la salute umana, animale e ambientale. Questo potrebbe includere servizi di sorveglianza integrata, screening per malattie zoonotiche, interventi per la gestione delle malattie infettive negli animali e misure di protezione ambientale per prevenire la trasmissione di malattie.
• Formazione del personale sanitario: Integrare la formazione del personale sanitario per comprendere e gestire le interazioni tra salute umana, animale e ambientale. Gli indicatori potrebbero includere il numero di professionisti sanitari formati sull'approccio “One Health”e la partecipazione a programmi di educazione continua su questo argomento.
• Collaborazione interdisciplinare: promuovere la collaborazione tra professionisti della salute umana, animale e ambientale nei processi decisionali e nella pianificazione dei servizi sanitari. Gli indicatori potrebbero includere inizialmente il numero, e successivamente i risultati, di progetti o iniziative collaborative tra le diverse discipline e la partecipazione a riunioni interprofessionali.
• Sorveglianza integrata: sviluppare sistemi di sorveglianza integrata che monitorano la salute umana, animale e ambientale per rilevare precocemente le minacce alla salute pubblica e implementare misure preventive. Gli indicatori potrebbero includere il numero di malattie zoonotiche monitorate, la tempestività delle segnalazioni di malattie e l'efficacia delle risposte di controllo.
• Prevenzione delle malattie zoonotiche: implementare interventi per prevenire la trasmissione di malattie zoonotiche attraverso la promozione di pratiche agricole sostenibili, la gestione responsabile degli animali domestici e il controllo delle malattie negli animali da allevamento. Gli indicatori potrebbero includere la copertura vaccinale degli animali, il numero di animali sottoposti a screening per malattie zoonotiche e l'efficacia delle campagne di sensibilizzazione pubblica.
• Valutazione dell'impatto ambientale: valutare l'impatto ambientale delle attività sanitarie e promuovere pratiche sostenibili per ridurre l'inquinamento ambientale e preservare la biodiversità. Gli indicatori potrebbero includere il monitoraggio delle emissioni di gas serra e rifiuti sanitari, l'adozione di pratiche energetiche efficienti e la conservazione degli habitat naturali.

In sintesi, adeguare i LEA a una strategia “One Health” richiede un approccio integrato che consideri la salute umana, animale e ambientale in modo equilibrato.

Occorre ritornare, anche se in un contesto diverso e con un approccio più ampio, alla costruzione di “Piani Regionali di Salute” come strumenti di integrazione di policy agricole e ambientali, sanitarie, sociali, abitative, politiche del lavoro e della formazione, nonché dei trasporti, che anche in Italia iniziarono a essere sperimentate ad inizio secolo con evidenze ancora tutte da considerare. Al momento, le politiche e il dibattito politico tendono a non tenere conto degli impatti dell'adattamento climatico e delle trasformazioni guidate dalla mitigazione sugli esiti delle malattie infettive.

In Italia se guardiamo alla Legge di Bilancio 2024 e al dibattito politico relativo si vede come non si tiene conto di quanto qui riportato e, anzi, persista un’inadeguata considerazione dei problemi attualmente presenti e delle necessarie azioni di integrazione delle varie componenti del sistema salute, trascurando di considerarlo un “driver fondamentale” per ridisegnare e fortificare il “sistema Paese”.

Le previsioni macroeconomiche internazionali sono non espansive. La crisi della bolla immobiliare cinese spinge al ribasso le Borse internazionali. Eurostat e Banca d’Italia rivedono le previsioni del PIL italiano sotto l’1% al ribasso tendenziale. I margini per rifinanziare welfare e sanità si restringono.

In questo contesto il Governo ha annunciato tagli per oltre 15 Miliardi di Euro sulle progettualità previste con il PNRR in particolare quelle legate a temi ambientali e di riqualificazione urbana e di servizi sociali.

I tagli proposti andranno inevitabilmente ad impattare sulla tenuta dei territori e delle comunità, sapendo che la mancanza di servizi sociali e di ambienti vivibili saranno la premessa e la causa di successive “medicalizzazioni” improprie ed inappropriate altrimenti evitabili.

Integrare le policy di salute e far si che siano coerenti con la strategia One Health vuol dire anche contribuire a costruire una visione di quale Paese e di quale sanità vogliamo oggi e domani.

Riferimenti:
1)The World Health Organization’s pandemic treaty, BMJ 2023; 380 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.p463
2) The European Union One Health 2022 Zoonoses Report, EFSA Journal, 10.2903/j.efsa.2023.p211202, 21, 12, (2023).
3) Kaiser R, Coulombier D. Different approaches to gathering epidemic intelligence in Europe. Euro Surveill. 2006;11(4):E060427.1.

Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS e Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma
Luigi Bertinato
Consultant, Who office for investment for Health and development Venice, Italy
Laura Franceschetti
Professoressa presso DiSSE, Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche della Università “Sapienza” di Roma
Andrea Vannucci
Professore a contratto di programmazione, organizzazione e gestione delle aziende sanitarie DISM UNISI