L’articolo del mio amico Spandonaro (QS 28 nov 2012) del 28 novembre scorso che, con non pochi contorcimenti,  giustifica l’idea di assistenza integrativa di Monti non mi ha convinto. Esso rappresenta, secondo me, esemplarmente un certo orientamento di molti economisti che si occupano di sanità, quasi una “razionalità tipica”. E’ la stessa che spiega le proposte sulla sanità di Alesina e Giavazzi, il favore dello stesso Spandonaro verso ticket, mutue, fondi integrativi, assicurazioni (QS 21 sett 2011) e quel tormentone che ormai ci perseguita da anni, “non si può dare tutto a tutti”.  
Questa razionalità tipica è però la stessa che ci spiega l’economicismo che in questi anni ha fatto il buono e cattivo tempo e che “oggettivamente” difronte alle sfide del cambiamento, anziché darci soluzioni soddisfacenti ha finito con il complicarci la vita e non di poco. Oggi, come dice la Cgil, (QS 28 nov 2012) siamo alla vigilia di un esecrabile cambio di sistema perché, dice Spandonaro, i recuperi di efficienza di questi anni non bastano più a coprire il fabbisogno di risorse. Oggi Monti sarebbe quindi giustificato a mettere mano ad un cambio di sistema perché tutto quello che gli economisti ci hanno prescritto in questi anni, (azienda, razionalizzazione, contenimento dei costi, risparmi, compatibilità, costi standard ecc) non basta più.
Se così fosse trovo discutibile che gli ispiratori tecnici di un fallimento, si sottraggano alle loro responsabilità, approvando, tra mille giri di parole, la politica di Monti che a quel fallimento pensa comunque di dover porre rimedio. C’è un bellissimo detto napoletano che dice:“chi se venne ‘o culo po’ nun se po cchiù assettà”.
 
La prima questione che pongo è quella delle risorse. Capiamoci una volta per tutte. Esiste o no il problema delle risorse? Perché se si dice che, dati alla mano, non c’è un problema di sostenibilità, che la questione dell’invecchiamento è un luogo comune, che spendiamo comunque poco, e che nel complesso tra pubblico e privato disponiamo comunque già del 9% del Pil che non è per niente poco ,allora bisogna dire a Monti e ai suoi sostenitori, che se non c’è il problema delle risorse, i tagli lineari, la spending review, l’assistenza sostitutiva, sono soprattutto operazioni ideologiche.
Al nostro presidente del Consiglio probabilmente dà fastidio che i tre quarti di questa spesa sia lo Stato a pagarla. Per lui questi soldi sarebbero più utili altrove.. cioè andrebbero in un modo o nell’altro ridati all’economia. Ormai è chiaro che per Monti i tagli lineari stanno alle mutue come il definanziamento del sistema pubblico sta alla sua privatizzazione. L’operazione è liberare lo Stato dai suoi obblighi di tutela pubblica. Che diritto ha questa opzione ideologica e non tecnica di sfasciare , le nostre conquiste, i nostri diritti, le nostre leggi, il nostro sistema pubblico?
 
Seconda questione che pongo: se non esiste tout court il problema delle risorse, dice Spandonaro, esiste però quello della sostenibilità, del finanziamento, della crisi, per cui, bisogna decidere “le priorità” e pensare a “finanziamenti aggiuntivi”. Non mi sogno di negare questo problema ma rifiuto Il giochetto di metterci davanti ad una premessa fallace e quindi ad una finta alternativa: se il bilancio non ce la fa o si aumentano le tasse o si riducono i servizi. Ma chi l’ha detto? Quello che si vuole fare è ribadisco un cambio di sistema. La soluzione per Spandonaro infatti è lo “sviluppo delle forme di mutualità ivi comprese le forme di assicurazione collettiva”. Se il bilancio non ce la fa …allora bisogna cambiare sistema.
 
Dal più equo si passa al meno iniquo. L’insufficienza di bilancio non obbliga nessuno a dedurre obbligatoriamente la necessità di un cambio di sistema. In alternativa potremmo mantenere il sistema pubblico solidale e universale e risolvere in modo non ideologico i tanti problemi che riguardano la spesa come quelli di redistribuzione, di allocazione, di antieconomicità, di moralizzazione,di finanziamento ecc. Cioè chi ha detto che un limite di bilancio debba essere per forza governato con delle negazioni e con delle discriminazioni quali sono le priorità?
Le priorità l’ho già detto in sanità sono pericolose e per come è fatta la sanità.. ci metterebbero uno contro l’altro, malati contro malati, lasciando a terra comunque morti e feriti? La questione del limite si può affrontare in tanti modi non economicistici per esempio cambiando i nostri sistemi, ripensando i modelli operativi, le professionalità degli operatori, coinvolgendo i cittadini nei processi di produzione della salute, inventando politiche “altre” rispetto a quelle bilanciofreniche della compatibilità .
 
Ai problemi di bilancio, si può rispondere con il cambiamento a tutto campo e se il cambiamento non è nelle corde degli economisti il problema è degli economisti non della sanità. Essi però non possono pretendere che i loro limiti impediscano ai limiti che dobbiamo governare di diventare delle possibilità. Per cui non mi convincono ne i neomutualisti (qs 29 dicembre 2011) e meno che mai chi chiama in causa in nome delle priorità la politica per chiedergli di indicare “prioritariamente” la quota di PIL per la sanità, e contestualmente “le fasce di popolazione che vanno garantite”. Se il bisogno viene selezionato con strumenti come le mutue, automaticamente salta l’intero sistema solidale e universalistico..rispetto al Pil la quota di spesa sanitaria complessivamente aumenterà ma quella pubblica diventerà residuale.
 
Hai voglia a consolarci con la sussidiarietà e l’equità verticale! A questo punto mi sorprende che chi dice che il presidente del consiglio ha “assolutamente ragione” si preoccupi se poi avremo meno qualità, una sanità per poveri e una per ricchi. Dal tritacarne, direbbe Bersani maestro di metafora, non mi aspetto che escano prosciutti ma salsicce .”I concetti” conclude Spandonaro ”devono essere esplosi con coraggio fino alle loro conseguenze meno piacevoli”. Caro Federico accetto il tuo invito ed esplodo il mio concetto: affrontiamo i limiti degli economisti e probabilmente risolveremo i problemi del limite in sanità.
 
Ivan Cavicchi
 
 
La replica di Spandonaro
Essere criticati da un amico (che si stima) è un privilegio non da poco, quindi non mi posso esimere di replicare a Cavicchi. Onde evitare che le mie argomentazioni suonino come “contorcimenti”, e per rispetto della pazienza dei lettori, mi limiterò ad andare per punti, anche se non amo le logiche assertive.

1) Nel mio articolo su questo giornale del 28 novembre scorso non ho mai detto in modo semplicistico che “non si può più dare tutto a tutti”: certo che si può … ma costa! E dato che sono un cultore dell’“economia domestica”, mi pare “evidente” che se si decide di dare di più bisogna pagare più tasse;  mi pare che Ivan sia convinto che la meritorietà della Assistenza Sanitaria si applichi e tutto quello che oggi si eroga e, paternalisticamente, ne fa seguire che tutti devono essere riconoscere la supremazia del modello attuale;  io sono, invece, convinto che la meritorietà abbia dei limiti da discutere;  e, non essendo comunque paternalista, l’ultima parola la devono poter dire responsabilmente i cittadini e non i tecnocrati: per questo ho invitato i politici a dichiarare ex ante quante risorse vogliono destinare alla Sanità pubblica, così che ognuno potrà poi decidere liberamente se avere più copertura e più tasse, o qualche rischio da governare in proprio e qualche Euro in più in tasca.
 
2) Ivan sostiene che io giustifico Monti: temo non abbia percepito che io invece prendo fortemente le distanze dalla convinzione, invero diffusa fra gli economisti, che il problema della Sanità sia l’efficienza del sistema (equivoco da cui, secondo me, non è esente neppure la presa di posizione del Presidente del Consiglio).  Il problema è che il 9% del PIL è poco, ma anche che con i chiari di luna attuali il 7% pubblico è difficilmente mantenibile … e non lo è non in assoluto, ma perché l’istruzione è al lumicino, gli ammortizzatori sociali sono insufficienti, etc. etc. … non esiste solo la Sanità nella vita delle persone e non ammetterlo e continuare a nascondersi nell’equivoco che si può “dare tutto a tutti” con le risorse attuali lo trovo sinceramente irresponsabile.
3) Ivan non nega, peraltro, che il problema del bilancio pubblico ci sia, ma sostiene che ci sia una “terza strada” fra più tasse e meno servizi pubblici … peccato che non ci dica quale, se non facendo genericamente capire che bisogna cambiare politiche, “cacciare gli economisti” e “responsabilizzare i medici” … finché non vedo proposte concrete, a me sembra che si cada nella solita storia che con i recuperi di efficienza possiamo far quadrare il cerchio (tesi che accomuna Economisti e “difensori dell’Universalità del sistema”, paradossalmente i primi per “cambiare tutto” e i secondi per “non cambiare nulla”) … continuo a rimanere della opinione che se fosse così facile, sarebbero pazzi in tutti gli altri Paesi Europei dove spendono più di noi …
 
4) Ivan stigmatizza il dover affrontare il tema del passaggio dal più equo (che tale peraltro non è nelle condizioni reali del SSN) al meno iniquo: caro Ivan, credo che non possiamo decidere né io né te cosa sia meglio per la Società … lo devono decidere democraticamente i cittadini … ma devono scegliere consapevolmente e quindi evitiamo la demagogia di raccontare alle persone che il più equo non ha costi, così da condizionarne a priori la risposta!
 
5) Gli economisti hanno certamente molte responsabilità, che però sono per definizione soggettive e non della “scienza”: mi pare che Ivan dimentichi che comunque prima del tanto bistrattato “Economicismo”, le cose andavano molto peggio … non vedo quindi a chi si potrebbe passare il timone (vale il principio “scagli la prima pietra chi è senza peccato…”)
 
6) Caro Ivan, io non sono un Politico e non voglio cadere nella pessima abitudine, che la politica italica ha fatto divenire abituale, di cercare le delegittimazione di chi ha idee diverse dalle proprie;  mi limito quindi a rivendicare che ritengo di muovermi anche io in una logica di salvaguardia e persino di rafforzamento della tutela pubblica … tu liquidi tutto come una operazione tesa a “liberare lo Stato dai suoi obblighi di tutela pubblica”, ma dovremmo prima definire cosa vuol dire tutela pubblica, cosa vuol dire sistema pubblico, quali sono i limiti dei diritti, che vuol dire universalismo … far finta che siano concetti scontati non fa avanzare il dibattito.  Troppo spesso chi si arroga il diritto di essere il paladino del sistema di tutela pubblica, invece di affrontare la realtà complessiva, si arrocca nella negazione del fatto che i diritti sono economicamente condizionati (o nei Paesi sottosviluppati hanno la stessa Sanità che abbiamo noi?)… temo sia una posizione non a difesa dei fragili, bensì la difesa di un sistema di offerta molto autoreferenziale … e siccome la autoreferenzialità è destinata a soccombere ai problemi economici, credo che valga la pena di accettare la possibilità di un cambiamento sostanziale, facendo però attenzione a governare i processi per evitare che davvero si arrivi a alla Sanità per i ricchi e quella per i poveri.
 
Federico Spandonaro
 

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