Abbiamo appreso in questi giorni, dal presidente dell’Autorità Anticorruzione Raffaele Cantone in audizione alla commissione Igiene e Sanità del Senato, tutti i pericoli che si annidano nel comparto Sanità dal punto di vista della corruzione, apprendiamo poi dal rapporto di Cittadinanzattiva come gli sprechi, , facciano male ai diritti. Il rapporto indica quelli più violati: “diritto al rispetto degli standard di qualità” (14,7%), il diritto al rispetto del tempo (14%), il diritto alla sicurezza delle cure (11,6%) e all’accesso ai servizi sanitari (10,9%).
La proposta indicata da Cittadinanzattiva si può sintetizzare in: partire da una più profonda conoscenza dei fenomeni; guardare alle buone pratiche esistenti; mettere a punto interventi selettivi per agire sulle cause; riconoscere il valore che ogni soggetto può  fornire per contrastare le inefficienze, a partire da cittadini e dai professionisti.

Tutti possono e devono agire per ridurre sprechi e inefficienze, combattere fenomeni corruttivi, se ci si rende conto dei danni che si producono all’intero sistema e quindi al diritto alla salute di ciascuno di noi.

Il presidente Anac ha ricordato come in questi anni insieme ad Agenas, con il direttore generale Francesco Bevere e con la D.ssa Lucia Borsellino, si sia lavorato e si stia lavorando su linee guida ad hoc per la sanità con “la novità che la valutazione del rischio e delle aree viene fatta da esperti, in grado di individuare i possibili elementi da rimuovere e gli ostacoli da superare, Cittadinanzattiva ci indica come a partire dai cittadini e dai professionisti sia possibile in sostanza rifondare un’etica dei diritti in sanità a vantaggio di tutta la collettività.

Sono sempre stata convinta nei lunghi anni trascorsi nelle istituzioni e da ricercatore in economia sanitaria che ogni fatto corruttivo, o anche solo di cattivo uso delle risorse, di sprechi, in sanità, è doppiamente inaccettabile perché incide direttamente sul diritto essenziale di accesso alle cure. La mancanza di trasparenza favorisce fenomeni degenerativi di inefficienza e ingiustizia, minando alla radice gli stessi valori fondanti del Ssn.

Lotta alla corruzione, processi di trasparenza, lotta agli sprechi rappresentano, in particolare oggi, un dovere etico morale sia delle organizzazioni, quanto di ogni persona che presta la propria attività nel Servizio sanitario nazionale.

Anche il Report su “Corruzione e Sprechi in Sanità”, pubblicato da Transparency International Italia, nel 2013 evidenziava alcune peculiarità che rendono la Sanità particolarmente vulnerabile alla corruzione e agli sprechi.

Dal punto di vista della domanda sanitaria: l’asimmetria informativa tra utente e sistema sanitario; l’elevata parcellizzazione della domanda sanitaria, la fragilità nella domanda di servizi di cura, gli estenuanti percorsi burocratici per l’accesso, le zone grigie della discrezionalità.

Dal punto di vista dell’offerta sanitaria: la forte ingerenza della politica nelle scelte tecnico-amministrative; l’elevata complessità del sistema; gli ampi poteri e la discrezionalità nelle scelte aziendali e ospedaliere; il basso livello di accountability del personale pubblico; i bassi standard etici degli operatori pubblici; l’asimmetria informativa tra Sistema Sanitario e fornitori privati; la crescita della sanità privata;  la scarsa trasparenza nell’uso delle risorse.
L’indagine metteva in evidenza cinque settori particolarmente permeabili al fenomeno: nomine, farmaceutica, procurement, inefficienza e negligenza,  sanità privata.

Per ogni ambito si individuavano diversi potenziali fenomeni:

NOMINE: ingerenza politica, conflitto di interessi, revolving doors, spoil system, insindacabilità, discrezionalità, carenza di competenze.
FARMACEUTICA: aumento artificioso dei prezzi, brevetti, comparaggio, falsa ricerca scientifica, prescrizioni fasulle, prescrizioni non necessarie, rimborsi fasulli.
PROCUREMENT: procedure non corrette, gare orientate o cartelli, infiltrazione crimine organizzato, carenza di controlli, false attestazioni di forniture, inadempimenti-irregolarità non rilevate.
INEFFICIENZA e NEGLIGENZA: interminabili liste d'attesa, bassa produttività delle attrezzature diagnostiche, dirottamento verso sanità privata; false dichiarazioni (intramoenia); omessi versamenti (intramoenia).
SANITÀ PRIVATA: mancata concorrenza, mancato controllo dei  requisiti, ostacoli all'ingresso e scarso turnover, prestazioni inutili, false registrazioni, falsi Drgs, falso documentale.

La lotta alla corruzione ed agli sprechi ha ormai assunto un valore prioritario anche per la Commissione Europea, prova ne è la pubblicazione del Rapporto a cura di ECORYS & EHFCN sulla corruzione e gli sprechi nella Sanità in Ue. Nel Rapporto si analizzano  i fenomeni nel settore sanitario che  si verificano in tutti gli Stati Membri della UE, anche se la natura e la diffusione delle tipologie sono diverse da uno Stato Membro all’altro.

Lo studio UE ha messo in evidenza sei tipologie di corruzione nelle aree di assistenza sanitaria prese in esame:
- corruzione nell’erogazione dei servizi medici
- corruzione nell’aggiudicare gli appalti;
- rapporti commerciali illeciti;
 -uso improprio di posizioni di prestigio; 
-richieste di rimborso ingiustificate;
- truffe e malversazioni relative a medicinali e a dispositivi medici.
 
Le inefficienze e gli sprechi più macroscopici sono relativi a:
- sacche di resistenza a far interagire e ad interfacciarsi dei diversi comparti del sistema attraverso procedure trasparenti e gestionalmente efficaci;
- scarsa interoperabilità dei sistemi informatici;
- bassa produttività delle attrezzature diagnostiche;
- liste di attesa prolungate;
- scarsa reingegnerizzazione dei sistemi sanitari verso la domanda di salute a livello territoriale;
- inadeguatezza dei sistemi di controllo degli standard di qualità;
- incapacità di codecisione con tutti gli stakeolders del sistema;

Le principale spinta al diffondersi di abusi e sprechi in tutti questi campi è, secondo il Rapporto, l’accettazione, o perlomeno la tolleranza, dei fenomeni. Nel Rapporto si fanno alcune raccomandazioni ai Paesi membri. Innanzitutto una legislazione contro la corruzione chiara ed applicabile  in modo efficace; ma anche nuove forme di efficienza dell’intero sistema, dalla centralizzazione degli acquisti; fino anche a modifiche all’intero sistema sanitario per affrontare fragilità che hanno un impatto sulla corruzione e gli sprechi quali: strutture gestionali inefficaci, meccanismi di finanziamento inadeguati, capacità insufficiente nell’erogazione dell’assistenza sanitaria, fondi insufficienti per la ricerca medica indipendente, distribuzione diseguale delle risorse, reti informatiche intelligenti e telematizzazione. Inoltre si promuovono le positive esperienze di alcuni Stati Membri UE, che hanno istituito specifici organismi all’interno della sanità per il controllo della corruzione,  delle truffe, degli sprechi e delle inefficienze, come in Belgio, Francia, Regno Unito e Portogallo. (Valutazione medica e Controllo (DGEC) in Belgio; La Direzione prevenzione delle frodi e del Contenzioso all'interno di CNAMTS in Francia; NHS Protect  nel Regno Unito; Inspeção General das ATIVIDADES em Saúde (IGAS) in Portogallo)

L'introduzione di liste di attesa trasparenti ha avuto un effetto positivo sulla sanità in alcuni Stati membri (ad esempio Austria e Croazia).
Ma anche campagne di sensibilizzazione e  linee telefoniche dirette di segnalazione di truffe e abusi, sprechi e inefficienze.
Nel Regno Unito, la hotline di denuncia delle truffe sanitarie della NHS Protect, costituisce un esempio sicuramente efficace per sensibilizzare la popolazione e raccogliere in modo concreto le lamentele. Il sito web ellenico Edosa Fakelaki è un buon esempio in questo settore.
Le stime più accreditate circa il tasso medio di corruzione e frode in sanità sono quelle di Leys e Button che nel 2013 lo hanno stimato in 5,59%, con un intervallo che varia tra il 3,29 e il 10%.

Per la sanità Italiana, che vale circa 111 miliardi di Euro, se si applicassero questi valori, si otterrebbe un danno di circa 6 miliardi di euro all'anno.  Si tratta però di stime basate su interviste e valutazioni di esperti.

Il gruppo di lavoro del Prof. Francesco Saverio Mennini CEIS EEHTA, Università di Tor Vergata e del Prof. Americo Cicchetti ALTEMS, Università Cattolica di Roma, ha tentato di superare, almeno per l’Italia, l’aleatorietà di questa stima ed ha cercato di effettuare un primo tentativo di calcolo. Il punto di partenza è stata l’analisi delle differenze tra ASL e AO nei costi non sanitari ovvero non direttamente legati ad esiti di salute, e i tre macro-aggregati considerati sono stati:

Beni e Servizi; Personale sanitario; Personale amministrativo. Successivamente, all’interno della macrovoce “Beni e Servizi” sono state prese in considerazione singolarmente le voci di costo relative a:

Prodotti farmaceutici (relativi alle AO e AOU), Servizi farmaceutici (relativi alle sole ASL), Lavanderia, Pulizia, Mensa, Elaborazione dati, Smaltimento rifiuti, Utenze telefoniche, Premi assicurativi, Spese legali.

Dai risultati dell’analisi si evince come i risparmi totali legati alle 8 voci di spesa esaminate ammontino ad una cifra pari a circa € 896.217.674 per le ASL e € 964.350.254 per le AO. Tali voci rappresentano approssimativamente il 4,3% della spesa sanitaria pubblica (dati 2010): di conseguenza, lo “spreco” di risorse per punto percentuale di spesa sanitaria pubblica ammonta a € 208.422.715 per le ASL e € 224.267.501 per le AO. A livello Macro si è tentato l’obiettivo più ambizioso di stimare il costo della corruzione, considerando i valori oltre il 75° percentile che riguardano la spesa fortemente in eccesso non giustificata: la corruzione è stata perciò definita come lo scarto tra la spesa per residente delle singole ASL italiane ed il valore di spesa corrispondente al 75° percentile calcolato sugli stessi valori di spesa (bisogna considerare, infatti, che i valori mediani si trovano tutti al di sotto del 75 percentile). Complessivamente, la spesa in eccesso non giustificata, riferita alle voci comprese all’interno dei modelli CE, alla base delle decisioni di carattere economico-finanziario, è stimabile essere pari a circa 5,5 miliardi di Euro. Questo primo tentativo di procedere ad una stima del costo della corruzione può essere ulteriormente ampliato considerando, oltre che dati statistici provenienti dai Conti Economici, anche l’evidenza registrata in ambito giurisdizionale (indennizzi per i danni erariali provocati da episodi di corruzione).

Tenendo presenti questi ulteriori dati, si può affermare che il costo della corruzione, stimato sulla base dei modelli CE e dalla considerazione degli sprechi e dei danni erariali liquidati in favore dello stato, raggiunge la soglia di 5,6 miliardi di Euro, pari a circa il 5% della spesa sanitaria pubblica in Italia. Il Prof. Paolo Esposito dell’Università del Piemonte Orientale ha messo a confronto le “legislazioni anticorruzione” ovvero la 231/2001, la 190/2012 e la legge 27 maggio 2015  derivandone l’impressione che la legge anticorruzione e i decreti delegati, sebbene abbiano avuto il pregio di tracciare il sistema ideale di Paese e siano state capaci di portare il nostro Paese a scalare la classifica mondiale di Transparency International, tuttavia non hanno tracciato con chiarezza le modalità applicative in favore degli operatori, né inciso in termini di repressione o prevenzione dei fenomeni corruttivi, soprattutto in mancanza di una diffusa cultura ed etica pubblica nonché di una  formazione manageriale capaci di  ricercare le “causae causarum” dei fenomeni corruttivi, analizzare non limitandosi a guardare solo laddove si conosce, ripetendo schemi noti ma inefficaci, ma cercando la necessaria sinergia tra regole e comportamenti promuovendo una vigorosa coscienza dell’etica pubblica che oggi appare assai annacquata in sanità.

Occorre sempre più  sviluppare un modello di analisi della gestione economico-finanziaria delle ASL italiane, capace di individuare, per le Regioni e le voci oggetto dell’analisi, le aree di inefficienza, spreco e potenziale corruzione all’interno del nostro sistema sanitario.

 Valutare ed identificare modelli gestionali integrati e collegati all’interno di ogni singola Regione analizzata. Questo è sicuramente un primo indicatore di efficienza gestionale. Infatti, aver organizzato la rete assistenziale Regionale utilizzando i medesimi approcci economico gestionali permette da una parte di fornire servizi più integrati alla popolazione assistita e dall’altra di controllare il corretto utilizzo delle risorse impiegate.

Di contro regioni e ASL e AO caratterizzate da modelli gestionali completamente disaggregati, tanto dal punto di vista organizzativo-gestionale che da quello economico-finanziario, mostrano  che il discrimine che trasforma l’inefficienza e gli sprechi nella corruzione è determinata dalla presenza o meno di una strategia che persegua la disaggregazione gestionale.

Questo requisito è utile anche ai fini delle analisi di benchmarking per rendere oggettive le valutazioni dei risultati degli indicatori coerentemente all’ambiente in cui l’azienda opera.
“The measures of public power”, che Transparency International cataloga come corruzione, intese invece come maladministration, emergono dall’esperienza della ASL di Salerno, una delle aziende sanitarie più complesse d’Italia (13 ospedali, 9mila dipendenti, 1,6 miliardi di euro di bilancio). Come è stato possibile che per anni – nel caso salernitano, si siano accumulati oltre 1,5 miliardi di perdite iscritte a bilancio, con migliaia di ricorsi contro l’Asl, mesi e mesi di ritardo nei pagamenti, che crescevano di trimestre in trimestre, nessuno sia intervenuto? Anche perché, poi, si è dimostrato, e lo dimostra l’attuale risultato ottenuto dal Direttore Generale che ha proseguito l’opera di commissariamento e di infrastrutturazione gestionale avviata, dal commissario straordinario nel 2011, colonnello Bortoletti, i soldi bastavano e avanzavano, tanto da pagare in anticipo le fatture, anche quelle non scadute dei propri fornitori colpiti dal sisma in Emilia Romagna o avviando i weekend di apertura delle strutture e degli operatori per ridurre le liste di attesa.
 
Il problema è, quindi, duplice: evitare che tutto ciò riaccada e apprestare strumenti più efficaci per porvi rimedio, prevedendo, in tali contingenze, l’avvio di un serio,  realistico e sostenibile, programma commissariale che restituisca a tali Regioni livelli di funzionalità sostenibile entro l’arco di tempo di una legislatura regionale, senza trasformare, come sta accadendo, uno strumento straordinario, i “piani di rientro”, in un mezzo ordinario.

Si  ripropone quindi la centralità della domanda etica.  Se è vero che non si può prescindere dalla dimensione etica che deve divenire non solo uno dei pilastri su cui fondare il funzionamento dei sistemi sanitari, ma anche la misura per le scelte economiche e per la valutazione delle evidenze scientifiche, che cosa si può e si deve mettere in atto? Un grande processo di COACHING PUBBLICO tra tutti gli attori del sistema.

Il Coaching è per sua natura lo strumento migliorativo che più si addice ad interventi di tipo relazionale nelle organizzazioni complesse.  Ispira, incoraggia e lancia la  sfida con tutta la sua squadra. Imposta gli standard, comunica la visione strategica che sottende ogni azione, dimostra come sviluppare un comportamento virtuoso, incoraggia il team al raggiungimento degli obiettivi, non lascia mai che il lavoro di tutti ai diversi livelli passi inosservato, aumenta la capacità di compiere check up a tutto campo per raggiungere le sfide, assume l’etica dei comportamenti come valore dell’agire individuale e collettivo del gruppo.
 
In particolare rispetto all’Etica nella Sanità Pubblica sono diversi gli attori chiamati in causa con differenti ruoli: una volta definito il quadro normativo al cui interno possono muoversi i Manager sanitari, il coaching diventa lo strumento più adatto per interventi edu-formativi finalizzati ad incidere sugli aspetti comportamentali e competenziali, a vari livelli organizzativi nelle ASL e nelle A.O.

E se la consapevolezza è in generale “la conoscenza di quanto accade attorno a noi, la consapevolezza di noi stessi è la conoscenza di ciò che proviamo dentro di noi".

E’ proprio su questo aspetto che lavora il coaching: la consapevolezza che, in ultima istanza, conferisce senso alle diverse professioni in Sanità e genera apprendimento nell’intero sistema. Tanto più che, come afferma la Prof.ssa Vian, della Boston University, in sanità “É stato dimostrato come esista una stretta correlazione tra la mancanza di fiducia dei lavoratori nei confronti dei propri superiori diretti e l’incidenza di comportamenti scorretti nell’ambiente di lavoro. Pertanto, è molto importante per i leader “plasmare il messaggio” del comportamento etico e della correttezza nei rapporti con tutti i soggetti diversamente impegnati nei diversi ruoli sanitari ed amministrativi.

Etica e trasparenza dei comportamenti in sanità sono il prius senza il quale ogni corruzione diviene insopportabile ed ogni spreco oltraggioso perché lede uno dei diritti più importanti, costituzionalmente protetto, il bene più prezioso per la vita di ognuno di noi: la salute.
 
Grazia Labate
Ricercatore in economia sanitaria

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