Le voci che si raccolgono nell’ambiente ci dicono che è in atto una trattativa riservata tra le regioni, in testa quelle che rivendicano il regionalismo differenziato, e il ministro Grillo. Essa ruoterebbe intorno ad uno scambio politico: il regionalismo differenziato senza se e senza ma e concessioni, non si sa di quale natura, sul patto per la salute.
 
Il rischio del ministro inaffidabile
Se le voci fossero fondate, come ci dicono, allora  stiamo seriamente rischiando di svendere i gioielli di famiglia per il classico piatto di lenticchie.
 
Che si possa barattare la sopravvivenza del SSN con qualche contentino nel patto per la salute dimostra, tra le altre cose, che il ministro non sia consapevole di cosa siano stati sino ad ora in realtà i patti per la salute che, a dispetto dell’espressione, altro non sono se non intese finanziarie quasi sempre fatte per essere disattese.  
Non c’è nulla, nessun patto per la salute, che possa compensare l’immenso valore del nostro sistema universale e solidale. Il diritto alla salute è un diritto costituzionale e come tale non è negoziabile meno che mai è negoziabile con gli inciuci.
 
Il rischio di intortare
Ma è possibile mai che al ministro Grillo non venga da pensare che le regioni una volta incassato il regionalismo differenziato non avranno più obblighi pattizi nei suoi confronti?
 
Cioè una volta che le regioni acquisiscono poteri esclusivi e il governo centrale perde delle potestà importanti su materie fondamentali, ma su quali basi il ministro pensa di vincolare le regioni a dei patti?
 
A dei patti fatti per altro solo da chiacchiere? E’ del tutto evidente che il tentativo delle regioni è quello di comprarsi il consenso del ministro magari promettendogli in cambio un fondo di solidarietà per il sud cioè un po’ di carità o peggio accettando di essere sotto-finanziati così da far fare al ministro Grillo la figura del ministro che sa come far digerire i futuri sotto-finanziamenti del governo Conte alla sanità.
 
Non è un mistero che sin dall’inizio alla base del regionalismo differenziato si sia nascosto uno scambio politico tra regioni e governo: meno soldi ma più poteri. Questo scambio il presidente Bonaccini lo voleva fare con Gentiloni ora prova a farlo con la Grillo. Vi ricordate la “terza via al federalismo”? (QS 24 luglio 2017).
 
Burattinai e burattini
A pensar male diceva qualcuno si fa peccato ma spesso ci si indovina. Personalmente non mi sorprenderebbe se in questo  inciucio  vi sia in qualche modo lo zampino, a parte del presidente della conferenza delle regioni il presidente Bonaccini, anche dell’ex assessore alla sanità dell’Emilia Romagna Giovanni Bissoni in tema di affari regionali, uno dei padri del titolo V,  sostenitore  a sua volta del regionalismo differenziato, grande “amministratore” PD della sanità che per un pelo non riuscì a diventare ministro della sanità ai tempi di Livia Turco.
 
Bissoni sarà sicuramente stato ai suoi tempi un bravo assessore alla sanità, ma nello stesso tempo è colui che sul piano politico, non pago dei disastri fatti con il titolo V, è uno dei principali teorici del regionalismo differenziato, cioè a sinistra è l’uomo di punta della controriforma.
 
Tempo fa, Bissoni ha rilasciato una intervista, sfuggita ai più, che, relativamente ai problemi del regionalismo differenziato, è davvero interessante e che ho pensato di riproporvi perché è dal suo ascolto (l’intervista è in video), che ho tratto il sospetto della manina di cui parlavo poco fa (QS 27 novembre 2018).
 
Le tesi di Bissoni
Le sue tesi sono molto chiare:
- le diseguaglianze tra le regioni esistevano prima del titolo V,
- con il titolo V si sperava di ridurle e invece sono aumentate,
- la causa principale della crescita delle diseguaglianze è stata la mancanza di politiche sanitarie nazionali,
- le regioni “più sveglie” in mancanza di politiche nazionali si “sono attrezzate” aumentando le differenze,
- non si può incolpare chi “ha cercato di fare il meglio”.
 
A questo punto Bissoni chiama in causa i titoli più importanti delle nuove autonomie:
- farmaceutica, Aifa troppo debole e troppo lenta,
- personale “andiamo ancora avanti con delle norme che non hanno più senso”, “le regioni del nord cominciano ad avere “i panni troppo stretti sul personale”,
- formazione c’è l’esigenza di avere nuovi medici e nuovi operatori, ecc.
 
La spiegazione di Bissoni sul regionalismo differenziato è la seguente:
- si chiede maggiore autonomia perché senza autonomia non si governa bene,
- ma senza una politica nazionale più forte, con il regionalismo differenziato c’è il rischio di indebolire ancora di più il sud e di rafforzare ancora di più il nord.
 
L’auspicio finale di Bissoni è, guarda la coincidenza, che con il “patto per la salute” si riesca a definire un nuovo equilibrio. Sic!
 
Il titolo V
Bissoni inizia il suo ragionamento dal titolo V che, lui considera, una pietra miliare che segna l’inizio di una riforma federalista della sanità, volta addirittura, secondo lui, ad accrescere il grado di universalismo nel Paese.
 
La riforma del titolo V, esattamente come ora tenta di fare il regionalismo differenziato, non fa altro che trasferire poteri e competenze dallo Stato centrale alle regioni. La differenza è che se prima si era nella legislazione concorrente oggi si punta ad una legislazione regionale esclusiva.
 
Bissoni, dopo aver tolto nel 2001 al governo centrale dei poteri, si lamenta ex post della debolezza delle sue politiche imputandogli la responsabilità di avere accresciuto le diseguaglianze. Oggi nel 2019, quindi dopo 18 anni, con il regionalismo differenziato, mutatis mutandis, dice e fa la stessa cosa: prima toglie ulteriori poteri allo Stato centrale e poi paventa il pericolo di una crescita delle diseguaglianze a causa di un governo debole.
 
La domanda che sorge spontanea è la seguente: ma se continuiamo a togliere al governo centrale dei poteri come si può pretendere che esso svolga un’accresciuta azione di governo per fare più universalismo?
 
Oggi se dovesse andare a regime il regionalismo differenziato, allo Stato centrale non resterebbe praticamente niente di importante, a parte la definizione dei soliti Lea e la gestione del FSN, ma se è così, come fa Bissoni a trovare un nuovo equilibrio tra regioni e governo cioè tra chi ha tanti poteri e chi non ne ha più?
 
Tra decentramento amministrativo e federalismo
In realtà, diversamente da quello che dice Bissoni per giustificare il fallimento del suo titolo V, le cose sono andate male, soprattutto perché come al solito gli “amministratori” le riforme le fanno per modo di dire.
 
Il titolo V che, Bissoni nella sua intervista, considera una riforma federalista per essere davvero tale avrebbe dovuto riformare la forma di governo della sanità a partire dall’azienda quindi adottare forme di governo partecipate e poi avrebbe dovuto ripensare radicalmente soprattutto i suoi meccanismi di finanziamento, cosa che non è stata fatta.
 
Ma non solo, avrebbe dovuto provvedere ad una riforma culturale del sistema dei servizi, del lavoro, delle prassi. Non è possibile coinvolgere il cittadino in una forma di governo federalista, e lasciare invariati tutti i postulati culturali che sistematicamente lo escludono.
 
La riforma federalista non è riducibile solo alla governance del sistema. Essa richiede, come ha ben sottolineato Marcella Gostinelli (QS 2 febbraio 2019), un nuovo rapporto tra sanità medicina e società.
 
Per cui il titolo V ha ben poco del federalismo e altro non è che un prolungamento e una esasperazione del decentramento amministrativo formulato con la riforma del ‘78 che a forma di governance invariata non poteva che causare una crescita delle diseguaglianze.
 
Oggi il regionalismo differenziato, senza mutare lo schema logico del titolo V, lo forza, lo violenta, nel senso di andare oltre il decentramento amministrativo quindi oltre lo schema del 2001, puntando ad avere non delle autonomie ma delle autarchie a spese del governo centrale cioè in alternativa ad esso. Ma soprattutto a spese della solidarietà e dell’universalità.  
 
Il nuovo titolo V
Bissoni vuole dare alle regioni più poteri, perché sembra ritenere che il governo sia, in quanto tale, cioè per definizione, inadeguato, per cui tanto vale che siano gli assessori a fare i ministri. Una follia.
 
A Bissoni dico che la sua preoccupazione sulla crescita delle diseguaglianze a seguito del regionalismo differenziato non è un rischio ma è una certezza. E’ il prezzo che si paga conferendo alle regioni autarchia e non autonomia.
 
Con un governo indebolito nei suoi poteri e dopo aver de-universalizzato materie come il personale, la formazione, la farmaceutica, i servizi, le prestazioni, la natura pubblica del sistema (fondi integrativi), mi spiega Bissoni come si fa a ridurre le diseguaglianze nel Paese?
 
Lo scopo del regionalismo differenziato non è ridurre le diseguaglianze ma è metterle a regime cioè sfruttarle tagliando le gambe all’unica garanzia di universalità e di solidarietà che è il governo centrale.
 
L’uguaglianza per il nord è troppo costosa e aiutare il sud per il nord sono soldi sprecati. Lo sanno tutti che il nord pensa la stessa cosa anche per il reddito di cittadinanza.
 
Sono i soldi che fanno le diseguaglianze e le eguaglianze
Il fattore che maggiormente ha accresciuto le diseguaglianze nel Paese, a parte la debolezza delle politiche nazionali (queste non mancano mai), è stato quello della distribuzione delle risorse.
 
E’ l’iniqua distribuzione di risorse tra le regioni la principale responsabile delle diseguaglianze, poi c’è tutto il resto, la qualità della gestione, gli amministratori incapaci, il malaffare, ecc.
 
Parallelamente al titolo V sempre per volontà delle regioni si è modificato a suo tempo il criterio della quota capitaria introducendo la ponderazione, ma la ponderazione lo sappiamo tutti ha penalizzato fortemente il sud. Finora la battaglia delle regioni del sud per introdurre tra i criteri della ponderazione l’indice di deprivazione è stata respinta dalle regioni del nord.
 
Perché per il nord a coperta invariata significava avere meno soldi. Ma di quale patto per la salute state parlando! Le regioni del nord stanno facendo la festa a quelle del sud. L’unica cosa alla quale sono interessate è quel giro di 4 miliardi di mobilità sanitaria senza i quali le regioni del nord sarebbero in seria difficoltà. Sia mai il sud riuscisse a mettere fine alla sua emorragia di malati per il nord sarebbero cavoli amari.
 
Il criterio della quota capitaria, pur nella sua iniquità, restava comunque dentro un criterio solidaristico, cioè la distribuzione di risorse era concepita per finanziare comunque un SSN, articolato per regioni, ma quello che ci prepara il regionalismo differenziato è ben altro, si tratta di un modo di finanziare le autarchie regionali pensato a bella a posta per distruggere ogni parvenza di solidarismo. Il sud del ministro Grillo deve restare sud e se possibile più sud di prima.
 
Dal diritto al reddito
Negli accordi preliminari, a proposito di come finanziare il regionalismo differenziato, sono previste due fasi:
- la prima si limita ad assumere come parametro laspesa storica sostenuta dallo Stato nella regione riferita alle funzioni trasferite o assegnate;
- la seconda supera il criterio della spesa storica sostituendolo con quello dei costi standard misurati in relazione alla popolazione residente e al gettito dei tributi maturati nel territorio regionale.
Tralascio i problemi che si accompagnano alla definizione dei costi standard ricordando solo che l’ultima volta che le regioni e il ministero si sono provati a definirli, sono stati costretti a tornare alla quota capitaria.
 
Ma ci rendiamo conto di cosa vuol dire assumere allo stesso tempo il parametro della popolazione residente insieme al gettito maturato nel territorio regionale? Vuol dire che le regioni che vogliono più autonomia, proprio perché ricche e proprio perché non vogliono dare ad altri la loro ricchezza, propongono di calcolare i “fabbisogni standard” tenendo conto non solo dei bisogni della popolazione ma anche del gettito fiscale cioè della ricchezza prodotta in una certa regione.
 
In pratica il diritto alla salute sarà finanziato a seconda del reddito dei cittadini residenti. In rapporto quindi al Pil regionale. Per essere curati bene non basta più essere cittadini italiani, ma è necessario essere cittadini che abitano in una regione ricca.
 
La frattura tra nord e sud se intervenisse il criterio del gettito fiscale, non solo si accentuerà ma diventerà insanabile.
 
Tutto ciò è in aperta violazione con i principi di uguaglianza previsti nella Costituzione. Sino ad ora pur con criteri di equità discutibili come la quota capitaria ponderata, il trasferimento di risorse sulle materie sanitarie assegnate alle Regioni si è riferito esclusivamente a oggettivi fabbisogni di salute dei territori, escludendo ogni riferimento a indicatori di ricchezza.
 
Per me, che propongo di sostituire la quota capitaria con l’indice di occorrenza che è un criterio basato sul bisogno di salute di un territorio, significa rischiare l’esilio (QS 3 dicembre 2018).
 
Apra gli occhi ministro Grillo, dietro al regionalismo differenziato, capitanato non a caso dalle regioni ricche, fa capolino la questione del federalismo fiscale cioè la teoria in ragione della quale le risorse che sono in casa devono rimanere in casa. Come si può conciliare l’egoismo con quello la solidarietà? Cioè con il diritto alla salute previsto dall’art 32 della Costituzione? Cioè quale decentramento federalista? Ma di quale patto per la salute state parlando.
 
Se anziché finanziare le regioni in ragione dei diritti delle persone si finanziassero in ragione del loro reddito, salterebbe per aria il SSN. Le regioni ricche avrebbero diritto ad avere una maggiore spesa sanitaria quelle povere no.
 
Apra gli occhi ministro Grillo. Sono le politiche fiscali che insieme ad un governo centrale svuotato di poteri decideranno il grado di diseguaglianza o di eguaglianza nel nostro paese. Non altro. Non sarà l’obolo di solidarietà del nord al sud a risolvere il problema delle ingiustizie.
 
Falsi riformismi
Non so esattamente cosa Bissoni intenda per “politica del governo più forte” io, come lui sa bene, la intenderei semplicemente come una “politica di riforme”. Una politica nazionale forte per me è la “quarta riforma” cioè mettere le mani nelle grandi invarianze del sistema che sono alla base sia dei suoi problemi di sostenibilità sia dei suoi problemi di delegittimazione sociale.
 
Capisco bene quello che dice Bissoni sul personale, anche se per me, sia chiaro, non si ridefinisce il personale se prima non si ridefinisce il lavoro. Il lavoro tra le tante invarianze resta la più grande. Per me bisognerebbe andare oltre i compiti e le competenze e parlare di impegni, oltre le prestazioni e parlare di processi, oltre il taylorismo e ripensare le storiche divisioni del lavoro.
 
Se l’idea di riforma di Bissoni si appiattisce sulle “norme” per il personale quindi sulle solite “competenze”, essa non potrà che essere deregolamentante cosa che per le professioni in sanità per un sistema universale garantito da professioni universali, è prima di tutto pericoloso.
 
Capisco che “le regioni del nord cominciano ad avere i panni troppo stretti sul personale” cioè costi alti, ma se lui pensa di risolvere un problema di riforma del lavoro, tanto profondo, con il supermarket delle competenze (566, competenze avanzate, incarichi di funzione, fungibilità dei ruoli), siamo proprio fuori strada (QS 14 gennaio 2019).
 
E in ciò non vedo nessun pensiero riformatore.
 
M’impressiona lo scarto che c’è tra la faciloneria di chi dice che le regioni possono addirittura reinventare la formazione dei medici come se definire il ruolo medico fosse un problema regionale di semplice soluzione, e, lo sforzo titanico che sta facendo la Fnomceo, proprio sul piano culturale, che con gli stati generali, quindi con un dibattito tarato a scala dell’intera professione, proprio perché il problema non è semplice, vuole capire come il medico di oggi possa essere ridefinito e quindi formato.
 
Equilibrio improbabile
L’auspicio di Bissoni, che attraverso il regionalismo differenziato si trovi un equilibrio tra chi acquisisce competenze e chi le perde, è semplicemente improbabile perché è come se egli ammettesse la possibilità logica di trovare un equilibrio tra chi ti svuota la casa e chi si ritrova con una casa vuota.
 
Ma a parte questo è maggiormente improbabile che questo equilibrio si pensi possibile con il patto per la salute. Cioè che si banalizzi una cosa tanto complessa come gli equilibri tra sanità, economia, medicina e società, ad una intesa per lo più di natura finanziaria tra amministratori. Con questi chiari di luna aspetto di leggerlo questo patto per la salute.
 
Occhio ministro Grillo non è difficile prevedere come andrà a finire. La complessità della sanità, come le ho detto a voce più volte, non fa sconti a nessuno. Neanche a lei. Per trovare un nuovo equilibrio ci vuole un pensiero riformatore vero e in queste premesse non ne vedo traccia.
 
Conclusioni
Consiglio al ministro Grillo di lasciar perdere gli inciuci e di non fidarsi delle regioni e di adempiere al suo dovere di ministro della salute innanzi tutto come è scritto nel contratto di governo difendendo l’integrità del SSN, di aprire subito una discussione pubblica con il mondo della sanità sotto la luce del sole. Ministro: la sanità universale e solidale non è in vendita.
 
Il 23 di questo mese vi sarà a Roma l’assemblea di tutti i consigli nazionali delle professioni con tutti i sindacati e con tutte le società scientifiche e i rappresentanti dei cittadini, un appuntamento politico importante, al quale le consiglio di non mancare, le consiglio anche di attrezzarsi perché non saranno il patto della salute e le rassicurazioni di regioni senza scrupoli a salvarla da una possibile accusa di alto tradimento.
 
Ivan Cavicchi

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