Gentile Direttore,
ho letto con molta curiosità il comunicato stampa della Azienda USL Toscana Centro, che è stato ripreso anche da alcune testate giornalistiche locali, sull’implementazione di un servizio craniopuntura in un reparto di Riabilitazione Intensiva in fase acuta delle patologie neurologiche severe.

A sostegno di questa iniziativa è stato dichiarato che esistono prove di efficacia a supporto dell’agopuntura in pazienti con esiti di ictus. A mio parere, questo passaggio può essere molto fuorviante: infatti, è ragionevole pensare che sia arbitrario trasporre automaticamente le prove di efficacia delle tecniche di agopuntura in generale ad una tecnica specifica (come la craniopuntura).
Ma, al di là del bias comunicativo (comunque rilevante, essendo il comunicato rivolto al cittadino), quali sono realmente le prove di efficacia per entrambe le tecniche richiamate nel comunicato stampa?

Sull’agopuntura in generale le recenti linee guida NICE [1] pubblicate nell’ottobre 2023 sulla riabilitazione post-ictus dichiarano che ci sono evidenze insufficienti per la disfagia e vengono fornite raccomandazioni solo per la ricerca. Per quanto riguarda la spasticità, l’uso dell’agopuntura non è raccomandata e anche per questo aspetto sono fornite raccomandazioni solo per la ricerca. Indicazioni cliniche su altri outcome non vengono riportati. Le Linee Guida Cliniche Nazionali per l’ictus per il Regno Unito e Irlanda [2] pubblicate nell’aprile del 2023 raccomandano l’uso dell’agopuntura solo in contesti di trial clinici.

Dato che nessuna linea guida per la riabilitazione dopo ictus inserisce la craniopuntura fra le raccomandazioni, si può fare riferimento all’ultima meta-analisi pubblicata [3]. La meta-analisi conclude che l’intervento potrebbe migliorare la funzione motoria, includendo anche una riduzione dell’ipertono e del dolore, ma lo studio evidenzia un alto rischio di bias globale nei trial inclusi, che può essere tradotto in un giudizio di bassa qualità delle prove di efficacia. In particolare, quasi tutti gli studi non dichiarano chiaramente la cecità dei valutatori, di aver effettuato un’analisi secondo “intention-to-treat” e le modalità di randomizzazione sono state valutate con un “non chiaro rischio di bias”; inoltre, per gli outcome legati alla funzione, la meta-analisi evidenzia un’alta eterogeneità fra gli studi e non riporta un grading dei suoi risultati, minacciando la credibilità dei risultati ottenuti da questi autori. Come noto, l’insieme di questi elementi rende, quindi, i risultati non affidabili. Altro aspetto da tenere in considerazione in un’ottica di sicurezza delle cure è la mancanza di reporting di dati sugli eventuali eventi avversi, raramente descritti negli studi negli esiti di ictus sulla agopuntura in generale [4] e sulla craniopuntura in particolare [3].

Infine, nel comunicato stampa si riporta (senza alcuna referenza) che “i meccanismi d’azione dell’agopuntura a livello neurologico includono: la stimolazione della proliferazione neuronale, la facilitazione della plasticità neuronale, la riduzione della reazione infiammatoria post-ischemica e la prevenzione dell’apoptosi neuronale. Inoltre si ha un rilassamento muscolare e una riduzione dell’infiammazione, che aiuta nella gestione del dolore e della spasticità”; gli outcome sovra-citati riguardano outcome surrogati, ovvero non clinicamente importanti per il paziente con esiti di stroke; è poco utile che un intervento migliori, per esempio, la riduzione della reazione infiammatoria, se poi questo intervento non è in grado di migliorare outcome clinici e importanti per il paziente con esiti di stroke, come incrementare la funzionalità, ridurre la spasticità e migliorare la qualità della vita.

Alla luce di queste considerazioni, affermare che ”Dalle evidenze disponibili, l’agopuntura può avere effetti benefici sul miglioramento del deficit neurologico generale” o che “i risultati della riabilitazione con agopuntura sono superiori a quelli della sola riabilitazione neuromotoria” o, ancora , che “è incoraggiato dalle più recenti ricerche cliniche” appare una sovrastima non giustificata dai risultati della letteratura, oltre che un’informazione generica e distorta, in quanto non riferita specificamente alla craniopuntura.

Infatti, dalla letteratura scientifica sembrerebbe raccomandabile utilizzare queste tecniche di agopuntura in un contesto di ricerca piuttosto che in un setting clinico, come raccomandato dalle Linee Guida più recenti e affidabili sull’ictus.

Considerato che il comunicato stampa dell’Azienda Toscana Centro è destinato a tutti i cittadini che potrebbe potenzialmente accedere al servizio descritto, l’informazione da divulgare dovrebbe essere più trasparente, evitando di sovrastimare gli effetti attesi ed alimentare aspettative non supportate dalle prove di efficacia, diversamente da quanto dichiarato in modo, forse, troppo semplicistico.

L’apertura di nuovi servizi è spesso raccomandata e molto apprezzata dai pazienti; d’altra parte, questi servizi erogati dovrebbero essere basati su solide prove di efficacia (almeno è questo che auspico soprattutto come cittadino che si rivolge al Sistema Sanitario Nazionale) e non su risultati della letteratura interpretati erroneamente.

Leonardo Pellicciari
Dottore di Ricerca


Bibliografia
[1] NICE guideline [NG236]. Stroke rehabilitation in adults. 18 October 2023 (https://www.nice.org.uk/guidance/ng236)
[2] National clinical guideline for stroke for the UK and Ireland. 4 April 2023 (www.strokeguideline.org)
[3] Huang YJ, Huang CS, Leng KF, Sung JY, Cheng SW. Efficacy of Scalp Acupuncture in Patients With Post-stroke Hemiparesis: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Neurol. 2021 Dec 9;12:746567. doi: 10.3389/fneur.2021.746567.
[4] You YN, Cho MR, Kim JH, Park JH, Park GC, Song MY, Choi JB, Han JY. Assessing the quality of reports about randomized controlled trials of scalp acupuncture combined with another treatment for stroke. BMC Complement Altern Med. 2017 Sep 6;17(1):452. doi: 10.1186/s12906-017-1950-6.

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