Venerdì scorso il giornale  ha aperto la sua pagina  con un importante titolo: “Ambiente e salute. Sì all’approccio “One Health” e “Planetary Health”. Il Governo riesamina e riapprova il decreto che istituisce il Sistema Nazionale Prevenzione Salute dai rischi ambientali e climatici.”   

Perché importante? Per due ragioni politiche fondamentali:

• la prima, che ho già spiegato (QS 11 aprile 2022) è che l’ambiente con le modifiche costituzionali appena approvate diventa  di fatto una estensione dell’art. 32  quindi il diritto fondamentale diventa salute e ambiente sapendo che ambiente a sua volta è una estensione di altre estensioni;
• la seconda è che questa estensione del diritto potrebbe aiutarci  finalmente a riformare il vecchio sistema di prevenzione  e risolvere ma con un’altra idea di salute i problemi di compossibilità  tra spesa sanitaria e pil che sembrano bussare alla nostra porta.

Le due strategie
L’dea politica, che di recente ho spiegato sul Manifesto (“L’occasione di riprenderci un diritto fondamentale”, 15 aprile 2022), è semplice: se alla luce delle modifiche costituzionali ripensiamo le nostre frustre  politiche di prevenzione e cambiamo orizzonte, cioè entriamo a 360 gradi nella logica della produzione di salute come ricchezza, allora, secondo me,  sarà la produzione di ricchezza  a dare risposte ai problemi finanziari legati alla  sostenibilità  del sistema sanitario.

Oggi, il vero governo della spesa sanitaria, soprattutto dopo la pandemia non può che venire innanzi tutto dalla produzione di salute quale ricchezza. Poi ovviamente dal resto. Ma non si può continuare a credere che la sostenibilità sia solo un problema interno al sistema sanitario o peggio solo un problema aziendale.

Se in futuro non produrremo salute primaria  allora le malattie, a causa dei ben noti, determinanti, ambientali sociali economici,   sono destinate ad accrescere la spesa pubblica e privata   e quindi i problemi di sostenibilità.

Coraggio e ingegno
Ma per dare le gambe a questa idea politica  serve  coraggio  politico  e spirito di riforma che mi pare sia Speranza che Cingolani mostrino  purtroppo di non avere.

Si tratta di organizzare di fatto due distinte strategie:

• la prima quella ambientale va intesa  in tutte le accezioni, di ambiente, si caratterizza  con le tante complessità in cui vive la persona e la comunità con l’impiego principalmente  delle scienze della predicibilità e della programmazione;    
• la seconda quella sanitaria va intesa sostanzialmente  come  organizzazione  della cura e dell’assistenza della persona e della comunità ad ogni livello e in tutti i modi previsti dalla normativa che sovraintende il sistema sanitario.

Per attuare questa  “idea  larga” di  salute,  extra-sanitaria, e farne una strategia secondo me  servirebbe una svolta.

La proposta del governo
Il governo quindi tanto Speranza che Cingolani ha approvato un decreto che riguarda l’implementazione del PNRR  e tra le varie cose istituisce  il “sistema nazionale prevenzione salute dai rischi ambientali e climatici”.

Purtroppo da quel che leggo si tratta di una proposta che in realtà non cambia molto lo stato delle cose infatti:

• mantiene distinte le competenze ambientali e sanitarie dei ministeri interessati in tema di salute (ognuno si tiene il suo);
• istituisce due sistemi paralleli il SNPS (sistema nazionale prevenzione salute) e il SNPA (sistema nazionale protezione ambientale);
• “associa” ai rischi per la salute quelli che derivano  dall’ambiente, dal clima, dall’economia.

“Associare” la prevenzione all’ambiente vale, a tavola invariante e a cena invariante, mettere semplicemente a tavola un coperto in più, l’ambiente per l’appunto.

Ormai non serve più né studiare e né discutere
Speranza e Cingolani, ma ci meraviglierebbe il contrario, senza un preliminare pensiero di riforma, senza aprire nessuna discussione, senza un preliminare lavoro di studio, semplicemente incaricando qualche  funzionario dei loro ministeri, di redigere dei  documenti, anche  difronte alle modifiche costituzionali sull’ambiente (articoli 6 e 41) sembrano  entrambi  voler confermare:

• l’impianto della riforma ter della Bindi (art. 7 e variazioni);
• la dicotomia tra ambiente e salute anche se attenuata con modalità di interazione e di coordinamento.

SNPS e SNPA nella proposta Speranza/Cingolani non si fondono  definendo una nuova   episteme sulla salute ma restano due cose distinte anche se genericamente interattive e coordinate. Come nella riforma ter della Bindi.

Queste idee vaghe e generiche di “interazione” e di “coordinamento”, l’esperienza di questi anni, ci dice che, proprio perché vaghe, non hanno funzionato cioè non hanno minimamente cambiato lo stato delle cose. Del resto la pandemia dichiarando  il fallimento dei dipartimenti di prevenzione ha anche sottolineato l’impotenza di una vecchia idea meccanicistica di prevenzione.

Un cambiamento politico apparente
Speranza e Cingolani, da quello che si legge nel decreto che istituisce il SNPS tuttavia sembrano coscienti  delle esperienze fallimentari  del passato perché, pur senza cambiare l’impianto della nostra prevenzione, provano  quanto meno a rimuovere qualche contraddizione  di troppo  per esempio:

• si riservano di definire con successivi decreti le modalità di interazione del SNPS con il SNPA;
• istituiscono presso la Presidenza del Consiglio dei ministri una cabina di regia tecnica;
• propongono di supportare la prevenzione sanitaria  con competenze ambientali (Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS), Valutazione Ambientale Strategica (VAS), Valutazione di Impatto Ambientale (VIA)  Autorizzazione Integrata Ambientale (AIA).

Ma tutto ciò, per quanto encomiabile, parte da  una scelta politica, che io non darei, come sembrano fare questi due ministri,  per scontata, che è quella:

• di ignorare di fatto i significati politici delle modifiche costituzionali sull’ambiente;
• di confermare sostanzialmente il sistema di prevenzione che c’è.

Il che vorrebbe dire che tanto la pandemia che il fallimento dei dipartimenti di prevenzione, non ci avrebbe insegnato niente.

Ma qual è l’operazione vera?
Con il SNPS, da quello che si legge nel decreto, di fatto:

• si incorpora l’ambiente  alla sanità trasformando l’ambiente  riduttivamente in un problema sanitario;
• si considera l’ambiente come se fosse a rischio di malattia   e come se i  suoi problemi fossero dei rischi  da curare;
• si confermano anche per l’ambiente le classiche epistemologie causalistiche e deterministiche della prevenzione.

Io credo che questo sia sbagliato e fallace, e quindi destinato a fallire e che alla luce delle modifiche Costituzionali,  Speranza e Cingolani, cioè la politica,  avrebbero dovuto offrirci  una interpretazione  e sulla base di tale interpretazione istruire  una discussione pubblica  su cosa fare e sul come fare.

Ma ciò non è avvenuto. Ciò che è avvenuto da quello che si capisce leggendo il documento che istituisce il SNPS  è che questi ministri  hanno semplicemente delegato i loro funzionari  a trovare un accordo tra di loro.

Il risultato di questa colpevole superficialità della politica non poteva che essere  l’ennesima bufala partorita dalla montagna vale a dire  una finta riforma che è sostanzialmente  la riconferma di ciò che  è fallito e non ha funzionato.

Il mio ragionamento
Non ho lo spazio per spiegare cosa io avrei fatto per sfruttare a vantaggio del paese, l’occasione degli aggiornamenti  costituzionali.

Ma  per spiegare a Speranza e a Cingolani il mio ragionamento politico di fondo, partirei dalle modifiche costituzionali evidenziando in particolare due aspetti:

• esse hanno oggettivamente cambiato l’ontologia del concetto di salute, rendendolo certamente più complesso, tanto complesso che esso  ormai è come se non fosse più circoscrivibile alle sole  logiche sanitarie quelle per intenderci della prevenzione e dell’igienismo;
• esse hanno spostato il tiro dalla “tutela dell’ambiente ” al rapporto conflittuale  tra salute (diritto alla salute) e economia (diritto al profitto).

Ribadisco, a questo proposito, ciò che ho scritto nel mio precedente articolo (Qs, 11 aprile 2022)  “nel momento in cui la salute in costituzione si estende all’ambiente (…) è come se il legislatore  ponesse, rispetto al valore sovrano della salute,  un limite all’iniziativa economica privata”.

La questione vera è il rapporto tra economia e salute
A me pare che:

• tanto Speranza che Cingolani non abbiano chiaro il cuore del problema posto dalle modifiche costituzionali che è ribadisco  il rapporto tra diritto e economia quindi tra salute e profitto;
• questo problema sfugga non solo a Speranza e a Cingolani, ma da quel che leggo su questo giornale,  anche a tutti coloro che in genere vedono il mondo complesso della sanità solo attraverso gli atti burocratici delle istituzioni, facendoci così credere che il  “nuovo sistema nazionale di prevenzione” sia una riforma quando non lo è.

Non mi stancherò mai di ripeterlo: senza un pensiero che cambi la sanità la sanità come dimostra  ampiamente il PNRR, il Dm 70 e ora il nuovo servizio di prevenzione, resterà invariante. Come si fa a parlare di un nuovo sistema nazionale di prevenzione  se i suoi fondamentali restano invarianti?

Quello che io capisco leggendo il decreto è che:

• la salute resterà comunque separata dall’ambiente,
• l’ambiente sarà “sanitarizzato” cioè le sue irriducibili e inedite complessità si affronteranno con le epistemologie spuntate della prevenzione,
• non basterà una cabina di regia cioè quattro funzionari dei due ministeri per affrontare i complessi rapporti non tra ambiente e salute ma tra economia e salute.

No. No. No
No signori considerando la posta in gioco di cui ho parlato in apertura, io sulla partita ambiente e salute non ci sto a farmi prendere per i fondelli da una politica tanto sciatta quanto superficiale.

Ma che cavolo! Ci può stare che non si hanno idee sfolgoranti. Ma  almeno imparate a  studiare e imparate a confrontarvi  con il pensiero degli altri. Cioè imparate a discutere. Ma basta delegare ai burocrati le scelte complesse che toccano alla politica.

Quello che ci serve, dopo una pandemia, dopo il fallimento di una certa idea di prevenzione, dopo le modifiche costituzionali sull’ambiente, è una svolta vera cioè una riforma radicale della prevenzione . La si  smetta di aderire agli slogan del momento (“One Health” e “Planetary Health”) senza aver capito non solo di cosa si parla ma il loro senso.

Conclusioni
Non ho alcuna remora a dire  che  con la proposta minimalista  di Speranza, appena riconfermato segretario di Articolo 1, la sinistra  di governo perde  una occasione storica: quella di affrontare in modo nuovo finalmente il nodo del rapporto tra diritti e economia.

Questo conflitto come ricorderete tutti è stato posto per la prima volta  sulla scia delle lotte operaie e delle lotte delle donne, dalla grande riforma del 1978, che voleva mettere al centro del sistema sanitario, il valore della salute.

Da allora ad oggi la prevenzione è stata ridotta ad una pura petizione di principio. E l’obiettivo di fare della salute il centro strategico del sistema non è stato raggiunto. La pandemia ha fatto il resto.

Oggi per la prima volta, grazie agli aggiornamenti  costituzionali, sui rapporti tra salute ambiente e economia  abbiamo la possibilità di andare oltre questo impasse storico.

Se, come diceva Heisemberg, non si può definire un metodo a prescindere dall’oggetto, quale metodo servirebbe se l’oggetto fosse il conflitto diritti-salute-economia?

Questa è la domanda alla quale, per il bene del paese, dovrebbero rispondere tanto Speranza che Cingolani.

Ivan Cavicchi