Dopo esserci focalizzati nel primo contributo al dibattito lanciato dall’amico Ivan Cavicchi sui possibili rimedi all’influenza politica sul SSN, con questo secondo ci dedichiamo all’altra (correlata) grande minaccia da affrontare per garantire il buon funzionamento di un sistema sanitario pubblico, ovvero la burocrazia amministrativa.

Doveroso innanzitutto ricordare che il termine burocrazia persegue un fine lodevole nella sua definizione originaria, mirando a delimitare in modo oggettivo le responsabilità amministrative e le varie funzioni di un’organizzazione. Minimizzando qualsiasi influenza indotta dalle relazioni personali attraverso la standardizzazione delle regole di comportamento, la burocrazia rappresenta teoricamente il sistema più razionale per gestire in modo efficiente tutte le organizzazioni di una certa dimensione. Purtroppo, però, col passare del tempo il termine burocrazia ha assunto connotati sempre più negativi (per non dire opposti) a quello originale, soprattutto nel settore della pubblica amministrazione.

In sanità il termine burocrazia viene sempre più spesso associato a attività amministrative considerate inutili perdite di tempo, soprattutto se le richieste si riversano sugli operatori sanitari. La burocrazia amministrativa sviluppa nel tempo una patologica predisposizione alla produzione infinita di statistiche mirate a standardizzare i comportamenti professionali, rese disponibili grazie alla compilazione di una modulistica in continua espansione dopo l’informatizzazione di registri, cartelle cliniche e quant’altro.

Essendo disegnata in modo del tutto impersonale e premiando il rigido rispetto delle regole, la burocrazia finisce per penalizzare gli operatori sanitari che si dedicano maggiormente ai propri pazienti e non riescono a trovare il tempo necessario per soddisfarle. Il peggior effetto collaterale per gli operatori sanitari è un crescente trasferimento del loro tempo lavorativo dall'attività clinica dedicata ai pazienti alla compilazione di moduli e questionari. Paradossalmente, la burocrazia presta il fianco anche al diffondersi di conflitti di interesse finanziari, onnipresenti in medicina, soprattutto per gli operatori che hanno spesso a che fare con le aziende private fornitrici di prodotti e servizi sanitari.

La burocrazia si affida infatti alla compilazione di una modulistica sempre più articolata di mere dichiarazioni formali di conflitti di interesse come unica barriera per prevenirli. Un esempio assai noto e dibattuto è quello della sponsorizzazione dei congressi che ottengono l’accreditamento all’educazione continua in medicina. Tanto per dare un’idea delle dimensioni del fenomeno, il SSN ha formalmente censito di recente 411 società e associazioni scientifiche di operatori sanitari. Ovviamente, risulta assai difficile immaginare che gli sponsors investano i propri budget promozionali per finanziare iniziative dai contenuti contrastanti con i fatturati delle proprie aziende.

Per non sollevare (per non dire aggirare) conflitti di interesse finanziari, gli sponsors si affidano sempre più diffusamente all’intermediazione di società di consulenza per organizzare gli eventi, generando un giro d’affari complessivo assai rilevante. In ultima analisi, la moltiplicazione delle società e associazioni scientifiche contribuisce anche a parcellizzare le varie professioni che operano nei sistemi sanitari, disincentivandone a lungo andare la collaborazione a livello sistemico.

Alla luce delle principali debolezze fin qui analizzate, proviamo anche in questo caso a stilare un breve elenco di possibili "regole del gioco" mirate a limitare i danni potenzialmente indotti dalla burocrazia amministrativa sul nostro SSN.

• Le retribuzioni delle principali categorie di operatori sanitari (a partire da medici e infermieri) dovrebbero essere sufficientemente elevate rispetto al costo della vita della nostra società. Infatti, una volta bandita qualsiasi forma di remunerazione da attività privata per i dipendenti SSN (ivi inclusa la intramoenia, attività privata da eliminare tout court negli ospedali pubblici) e vietato il ricorso ai “gettonisti” (ultimo scempio del nostro SSN, reso possibile dall’artificio contabile di farli passare come spesa in beni e servizi e non in personale), gli stipendi diventerebbero l’unica fonte di reddito dei dipendenti del SSN (medici di famiglia inclusi). I salari dovrebbero essere ancorati con percentuali fisse alla media europea di un parametro comune (ad esempio, il reddito medio pro capite per medico dipendente), al fine di scoraggiare gli spostamenti dei professionisti sanitari da una nazione all’altra non per scelte di vita personali, ma per motivazioni meramente economiche. Inoltre, il SSN dovrebbe farsi carico delle spese legali in caso di contenziosi per presunti errori medici sollevati nei confronti dei propri dipendenti, salvo poi rivalersi sui singoli in caso di condanne definitive come qualsiasi altro datore di lavoro.

• I criteri di acquisto da soggetti esterni al SSN dovrebbero essere distinti fra beni sanitari (ad esempio, farmaci e dispositivi medici) e di consumo (ad esempio, alimenti per mense e detersivi per lavanderie). Poiché i primi (tutti prodotti e commercializzati da aziende private nei paesi occidentali) non possono essere ricondotti per definizione alle regole del libero mercato, le loro strategie di acquisto da parte del SSN dovrebbero traslare dalla fissazione di prezzi irrazionali a quella di budget razionali. Una volta decisi quali prodotti sono rimborsabili esclusivamente in base alla loro efficacia e sicurezza diagnostico-terapeutica, quindi valutati come necessari per la salute della popolazione, le autorità nazionali potrebbero rimborsare alle aziende farmaceutiche e di dispositivi medici i volumi prescritti durante l'anno attraverso costi unitari standardizzati per classe terapeutica. Tale strategia dovrebbe consentire di tenere sotto controllo queste voci di spesa, diventate oramai pressoché insostenibili negli ultimi decenni anche nei paesi europei più ricchi a causa dei prezzi in continua ascesa esponenziale (soprattutto nel caso dei farmaci). Diversamente, i normali beni di consumo potrebbero essere acquistati dalle autorità locali del SSN attraverso le comuni procedure di acquisto e i prezzi locali dovrebbero essere facilmente controllabili a livello centrale grazie ai moderni database amministrativi, al fine di monitorare sistematicamente eventuali valori anomali.

• Il numero delle società scientifiche e delle associazioni di operatori sanitari dovrebbe essere drasticamente ridotto, consentendo ai dipendenti del SSN di iscriversi esclusivamente alla propria associazione professionale nazionale. Questa regola ferrea comporterebbe sicuramente una forte limitazione delle richieste di sponsorizzazioni private per supportare qualsiasi tipo di evento e iniziativa scientifica, necessariamente influenzate da motivazioni di business e marketing in caso di concessione, e non penalizzerebbe al contempo la collaborazione fra le singole professioni all’interno del SSN. Per soddisfare le richieste di educazione continua in sanità, andrebbero privilegiate le attività individuali (come la lettura di riviste scientifiche) e gli incontri fra colleghi di lavoro appartenenti alla stessa struttura (c.d. club) o a tipologie di strutture diverse (ad esempio, medici ospedalieri e di famiglia), piuttosto che eventi e progetti organizzati da enti esterni.

Concludendo, una volta introdotte queste ulteriori “regole del gioco”, confidiamo che anche gli effetti negativi indotti dalla burocrazia amministrativa (potenziale corruzione inclusa) possano essere ragionevolmente circoscritti.

Livio Garattini, Alessandro Nobili
Centro studi di politica e programmazione socio-sanitaria
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, Milano

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