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La qualità dell'assistenza, un processo che nasce e cresce dal basso

Gentile direttore,
la posizione del dott Cavalli, impegnato sul fronte dell'assistenza dura e cruda e quella dei dottori Agabiti et al, su quello del management e della valutazione della qualità del lavoro altrui, sono la testimonianza evidente di come i produttori di prestazioni a cui appartiene il primo non si riconoscono nei modelli di governance a cui fanno riferimento i secondi.

Modelli di governance introdotti 25 anni fa quando alla eccessiva burocratizzazione della PA si rispose introducendo il modello gestionale di tipo privatistico con la narrazione che in tal modo si sarebbero coniugate qualità del servizio e efficiente allocazione delle risorse.

Una illusione miseramente naufragata se si tiene conto oggi degli esiti drammatici generati dal processo di aziendalizzazione della sanità nel nostro paese

L' alienazione del personale sanitario

La realtà che il dott. Agabiti e colleghi non vedono è che quei modelli gestionali sono in larga misura responsabile della condizione di "alienazione" a cui fa riferimento il dottor Cavalli. Una condizione che Marx descrive nei termini di separazione del produttore dal prodotto del suo lavoro cosicché la merce si presenta come una realtà estranea, indipendente e dotata di vita propria.

Esattamente quello che oggi sperimentano i medici nei confronti di un lavoro parcellizzato divenuto a loro alieno e trasformato in valore di scambio per il raggiungimento di performance aziendali meramente quantitative, anonime e spesso inappropriate

Questo è quanto succede quando l'organizzazione del lavoro viene calata dall'alto senza il coinvolgimento dei produttori e quando i sistemi di valutazione della performance e della qualità (nella vulgata interdipendenti tra loro) sono l'applicazione di modelli ingegnerizzati da società di consulenza esterna e imposti in modo coercitivo sui professionisti che operano sul campo

Si perde così qualsiasi coinvolgimento di quegli attori da cui dipenda il miglioramento reale della qualità che, insisto, risiede nella capacità del singolo professionista di connettersi a rete e spesso in modo informale con gli altri professionisti ponendosi come proprio obiettivo il miglioramento del proprio lavoro molecolare realizzando connettività e contaminazione di esperienze

La professione nella vita reale

Negli ultimi 15 anni della mia vita professionale ho cercato in ogni modo di allineare la mia attività a standard di qualità quanto più elevati possibili nel disinteresse della azienda da cui dipendevo.

Con altri colleghi del laboratorio per 10 anni abbiamo promosso complessi eventi formativi sulla diagnostica allergologica clinico- laboratoristica senza sponsorizzazioni e a iscrizione gratuita per centinaia di medici e tecnici della regione. Ci siamo inseriti nei network italiani di ricerca epidemiologica partecipando a numerose survey e pubblicando quando potevamo le nostre esperienze su casi clinici di particolare interesse. Obbiettivo principale coniugare rispetto per la persona, accuratezza diagnostica e appropriatezza prescrittiva.

Nessun supporto ci è stato fornito dal management aziendale e quando abbiamo terminato i reattivi indispensabili per la diagnostica dell'allergia da penicillina l'azienda non ha comprato il test diagnostico in attesa che fossero approvate le nuove procedura di gara anche se era presente sul mercato un unico produttore da cui ci si poteva rifornire solo attraverso trattativa privata.

Conseguentemente negli ultimi otto mesi di permanenza in servizio quella linea produttiva, da me direttamente gestita, è stata interrotta e decine di pazienti non hanno potuto terminare il percorso diagnostico nonostante la retorica aziendale sulla centralità del paziente

Il livello regionale

Non diversa la sensibilità a livello regionale. Per due anni nella sede della regione Lazio si è riunita una commissione composta da dieci membri, tra cui due dirigenti della regione, che ha elaborato una proposta di rete allergologica organizzata su tre livelli di complessità: dal primo livello della presa in carico al terzo livello a valenza regionale. La proposta già pronta in formato editabile per il gazzettino regionale non è mai stata trasformata in delibera e la regione, nonostante fosse uscita dal commissariamento, non ha dato alcun seguito al lavoro fatto.

Nel frattempo le principali strutture di allergologia della regione venivano chiuse o ridimensionate e i bisogni dei pazienti trovavano soddisfazione solo ricorrendo al privato. Anche qui nonostante la retorica di rito sui grandi successi ottenuti per migliorare la qualità del servizio attraverso il coinvolgimento di operatori e pazienti, nulla è stato fatto e nessuna risposta è stata data alle nostre sollecitazioni.

Formalismo burocratico e management

In termini più generali e adottando il punto di vista dei neo-istituzionalisti i modelli di efficientamento delle aziende sanitarie con l'adozione del linguaggio e delle logiche utilizzate dal privato datore di lavoro sono "miti razionali" indispensabili per ottenere legittimazione da un campo istituzionale fortemente orientato alla valorizzazione del privato, ma inutilizzati nella conduzione ordinaria.

Dove invece continua a imperare un sistema di regole parallelo basato nel nostro paese, ad altissimo tasso di familismo amorale, non su criteri di razionalità ma sulla fedeltà nei confronti degli stakeholder di turno politici o manager che siano.

Si tratta in altri termini di un isomorfismo mimetico che dissimula valori, credenze e procedure scritte solo sulla carta e totalmente ignorate nella conduzione ordinaria dell'azienda che segue invece le vie del consueto consociativismo. Nulla fugge a questa gabbia d'acciaio e la retorica sulla qualità aziendale ne segue pedissequamente le orme.

La mancanza di democrazia nei luoghi di lavoro

Nella realtà effettiva nessun sistema di implementazione della qualità viene mai discusso con i professionisti, i quali subiscono queste procedure bislacche in USA come nel nostro paese.

A questo si aggiunge poi che alcune società che si dedicano a tale settore con grande spirito missionario commercializzano corsi di management e qualità non rifuggendo da comportamenti singolari. Qualcuna di esse, infatti, sta sul mercato anche ricevendo sovvenzioni dalle aziende sanitarie, tramite l'iscrizione del personale dipendente con costi a carico dell'azienda medesima, e ne recluta poi il relativo top management nel proprio corpo docente.

Una pratica, questa si, che ci rende totalmente diversi dagli USA dove ciò sarebbe impossibile per evidenti motivi di inopportunità.

È questa la vera e sola differenza con quel paese se ne facciano una ragione i dottori Agabiti e colleghi che ancora una volta non sono in grado di confutare con evidenze scientifiche quanto sostenuto da JAMA sugli effetti paradossali prodotti dai progetti di qualità. E anche loro infatti si rifugiano in affermazioni meno rudi nei toni ma identiche nei contenuti per quanto riguarda l'inconsistenza scientifica

Declinare la qualità in modo partecipato

Implementare la qualità è un obiettivo che ogni professionista deve perseguire. Lavorare secondo procedure concordate tra pari e con l'aiuto di metodologi è un arricchimento professionale che migliora gli esiti del nostro lavoro.

La metodologia tuttavia deve essere al servizio dei suoi utilizzatori e non diventare un corpo disciplinare a servizio di una classe di sacerdoti che nulla sanno del lavoro reale e che non si interessano minimamente delle ricadute fortemente negative che tali procedure possono avere sul lavoro quotidiano

Negli USA il 15% del tempo viene impiegato per soddisfare pratiche burocratico amministrativo che nulla hanno a che fare con le attività cliniche e questo si sta verificando anche da noi perché, non diversamente, i direttori di struttura e i capi dipartimento sono già oberati da una medicina di carta fatta di numeri, statistiche e schede valutative con cui si vuole/deve giudicare una realtà assistenziale e professionale da cui si diventa sempre più estranei.

Ricomporre i diversi saperi

Il lavoro medico rimane un lavoro artigianale che ha senso solo se il produttore non viene separato dal prodotto del suo lavoro. E il lavoro risente dal contesto ecologico in cui si svolge e del grado di connettività che lo caratterizza.

La qualità è favorire la creazione di reti professionali che operano per massimizzare i risultati clinici mantenendo i professionisti fedeli ai principi di rispetto e dedizione verso il paziente.

Il resto sono pratiche discorsive che autopromuovono i tecnocrati che pretendono di misurare ciò che non praticano e in fondo non conoscono.

Anche per loro rischia dunque di valere l'aforisma che si applica spesso agli economisti quando vengono definiti "coloro che conoscono il prezzo di tutto e il valore di niente".

Roberto Polillo

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