Dal diritto alla salute alla sanità del desiderio  

di Giuseppe Belleri

16 APR - Gentile Direttore,
tutti sanno che la realtà, secondo un luogo comune un po' abusato, supera la fantasia ma in questi giorni la fantasia si è spinta ben oltre arrivando a lambire i confini della realtà. Anch’io sono reduce dalla lettura del pamphlet del professor Cavicchi dedicato alla “quasi guerra civile” tra cittadini e medici che si consuma nelle aule giudiziarie, dove vengono al pettine le contraddizioni tra le attese miracolistiche della gente e ciò che passa il convento, all’insegna della confusione tra malapratica e quello che un tempo veniva definito error scientiae, a causa dell’inevitabile fallibilità di un’impresa, come quella medica, afflitta da dolorosi limiti umani, organizzativi, economici etc.., in attesa che vengano compensati dalla promessa di incontrovertibilità dell’IA.

All'origine dei profondi cambiamenti socioculturali e comportamentali in atto troviamo la sovrapposizione tra diritto alla salute e desiderio, cavalcata anche in sanità dal progetto di marketing globale esposto dal finanziere Paul Mazur, cofondatore della Lehman Brothers, in un articolo pubblicato negli anni Venti, che si prefiggeva lo storico obiettivo di “cambiare la cultura, passando da una cultura dei bisogni a una cultura dei desideri. Bisogna insegnare alla gente a volere cose nuove, anche prima che le cose vecchie siano state consumate del tutto. Dobbiamo formare una nuova mentalità. I desideri dell'uomo devono mettere in ombra le sue necessità”.
Dopo la Seconda Guerra Mondiale la definizione di salute dell’OMS legittimava ed alimentare il desiderio di un completo stato di salute globale, dai contorni utopistici al confine con la felicità, che oggi solo il supermarket sanitario può concretamente garantire, previa stipula di una generosa polizza assicurativa.

Ebbene oltre alla quasi battaglia campale che si consuma sul banco degli imputati, tra “medici che si difendono” dall’attacco di cittadini “esigenti” e incattiviti, vi è anche una quotidiana guerriglia si seconda fila e sotto traccia; è quella composta da tanti piccoli episodi di tensione e aperto conflitto, aggressioni verbali e minacce fisiche che vede protagonista il medico del territorio e il paziente esigente e rivendicativo che pretende farmaci, accertamenti e visite specialistiche, a suo giudizio prescrivibili come un atto dovuto, a mo’ di un diritto appunto esigibile.

Ne ha trattato sul QS il presidente dell’ordine di Udine in una lettera in cui si descrive le scaramucce quotidiane tra “desiderata” di prestazioni diagnostiche dell’esigente, ad esempio cardiologiche, e i vincoli finanziari e di appropriatezza a cui deve sottostare il malcapitato prescrittore di I livello, ricattabile parafulmine per conto del sistema, salvo poi venire imputato di indebito superamento delle medie finanziarie, con conseguente danno erariale da rifondere.

Come è accaduto il mese scorso in quel di Viterbo dove la locale Azienda Sanitaria si è rivalsa su un gruppo di medici di MG, rei di inappropriatezza prescrittiva per aver sforato sulle medie di spesa per eccessivo utilizzo di alcuni farmaci, forse per assecondare o non entrare in conflitto con le pressanti richieste di alcuni assistiti. Con gli stessi propositi si era mossa lo scorso anno un’altra Azienda sanitaria locale, questa volta veneta, nel tentativo di ricondurre le prescrizioni di accertamenti diagnostici fuori controllo entro i binari di ragionevoli criteri di appropriatezza, imposti all’ultimo prescrittore della filiera ovvero il MMG, questa volta non a rischio di sanzioni ma di benefit economici per i più virtuosi.

Saranno contenti quindi i fortunati assistiti piemontesi che nei prossimi mesi potranno finalmente by-passare le forche caudine dell’appropriatezza ambulatoriale per ottenere gratis e direttamente in farmacia accertamenti diagnostici cardiologici, come ECG, holter pressorio ed elettrocardiografico, senza vincoli prescrittivi di sorta e trafile burocratiche. Finalmente i desiderata degli esigenti, negati da arcigni medici “burocrati”, troveranno una pronta soddisfazione per il prevedibile gradimento dell’utente. Non resta che estendere l’iniziativa su tutto il territorio nazionale per risolvere l’annoso problema delle liste d’attesa, una volta superate le critiche all’iniziativa rivolate dal sindacato medico piemontese e puntualmente riportate da QS. Tutto bene quindi?

Giova solo ricordare, en passant e a titolo di cronaca, i principi di buona pratica attualmente vigenti circa la corretta prescrizione di accertamenti, secondo i LEA formalmente vigenti e le regole informali del metodo clinico ipotetico-deduttivo. Le due principali norme per la prescrizione appropriata di esami strumentali sono l'indicazione del sospetto diagnostico e del codice di priorità temporale ed organizzativa per l’esecuzione dell’esame o della visita; ad esempio in campo cardiologico gli accertamenti sono volti alla conferma di sospette alterazioni patologiche sintomatiche di parametri come la Pressione Arteriosa, la frequenza o il ritmo cardiaco. Inoltre molte prestazioni specialistiche ambulatoriali a carico dal SSN, comprese nel Decreto ministeriale del dicembre 2015 sui LEA, sono soggette a dettagliate e vincolanti “condizioni di erogabilità” oppure alle meno stringenti “indicazioni di appropriatezza prescrittiva”.

In secondo luogo, sul piano metodologico, la prescrizione di un test è razionalmente giustificata qualora il suo esito atteso sia tale da orientare o modificare le successive decisioni cliniche. A prescindere da questi principi generali vi è il rischio di inappropriatezza rispetto alle indicazioni codificate e ai limiti di sensibilità, specificità e valore predittivo di ogni test, ad esempio esiti falsamente positivi o negativi, che devono sempre essere considerati e valutati nel contesto della storia clinica individuale e del sospetto diagnostico.

Infine la richiesta di indagini è appropriata e "qualitativa" quando comprendere le seguenti informazioni oltre al quesito diagnostico:
• sintomatologia soggettiva lamentata dall’assistito;• storia clinica, precedenti anamnestici fisiologici o patologici ed eventuali comorbilità;
• reperti obiettivi rilevati dal medico ed esiti di accertamenti eseguiti;
• terapie in atto ed eventuali allergie o intolleranze.

Ogni ulteriore commento a questa vicenda “ai confini della realtà” mi pare superfluo.

Cordiali saluti

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG - Brescia

16 aprile 2024
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