Cannabis terapeutica non rimborsabile in Lombardia per malati in carico a Cure Palliative?

di Marco Ceresa

09 AGO - Gentile Direttore,
finalmente anche la Lombardia, con la recentissima dgr 491 del 02.08.2018, si è dotata di una norma per l’erogazione a carico del SSR dei farmaci a base di cannabis aderendo alla normativa nazionale, ma purtroppo, inspiegabilmente, la possibilità di prescrivere il piano terapeutico necessario non contempla i centri di Cure Palliative.
 
Ciò, in ipotesi, potrebbe essere accaduto per una mera “svista” nella redazione tecnica dell'atto deliberativo che, complice il periodo estivo e di vacanza, rischia purtroppo di passare inosservata.
 
Eppure, proprio le Cure Palliative sono senza dubbio una delle discipline maggiormente interessante alla prescrizione a carico del SSN della Cannabis terapeutica, utile per la cura del dolore e di altre gravi sintomatologie di frequente riscontro nei pazienti in carico ai servizi di palliazione.
 
Come è noto le Cure Palliative non riguardano solo strettamente gli ultimi giorni di vita, ma si fanno carico, affiancando in parte anche i trattamenti eziologici, di tutte le importanti sintomatologie, che accompagnano l’evoluzione delle gravi patologie talora sin dall’esordio e poi per tutto il tempo dell’evoluzione patologica (Cure Palliative precoci, Simultaneous care), caratterizzata spesso da dolore in alterne fasi di cronicità instabile ed altre sintomatologie, che se refrattarie ai trattamenti ordinari, potrebbero beneficiare anche della Cannabis terapeutica (il dolore in primis, definito cronico se dura oltre 3 mesi, ma anche cachessia, nausea ed inappetenza, per citare solo alcune delle indicazioni della Cannabis riportate dalla normativa).  
A proposito dell’importanza della precocità delle Cure Palliative volte al controllo sintomatologico, va ricordato che, proprio in Lombardia con la dgr 5918/2016, per i malati sofferenti è stata estesa sino a 2 anni prima della presunta prognosi infausta, la possibilità di presa in carico da parte dei servizi di Cure Palliative anche a livello domiciliare (oltre che ovviamente ambulatoriale).
 
In ogni caso, per ora, le Cure Palliative non risultano menzionate fra le discipline mediche abilitate alla prescrizione di Cannabinoidi rimborsati dal SSR lombardo, che quindi non potranno essere garantiti ai malati in carico a tali servizi.
 
Precisamente risultano infatti menzionati nella dgr 491/2018 del 02.08.2018 (pag 2 del Sub-allegato A), come autorizzati alla prescrizione a carico del SSR dei Farmaci a base di Cannabis “esclusivamente medici specialisti operanti in strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate, nelle seguenti UU.OO.:
• U.O. Anestesia Rianimazione
• Centri di Terapia del Dolore di primo e secondo livello e Ambulatori di Terapia del Dolore
• U.O. Neurologia
• U.O. Malattie Infettive
• U.O. Oncologia
• U.O. Medicina Interna
• U.O. Oculistica
• U.O. Reumatologia
• U.O. Pediatria
• U.O. Ematologia
• U.O. Psichiatria/Neuropsichiatria
• U.O. Radioterapia

Viene dunque “scordata” completamente l’esistenza delle U.O. e dei Centri di Cure Palliative nei presidi ospedalieri, nonostante la presenza delle Cure Palliative sia stato anche sancita come essenziale proprio nei nuovi LEA del 2017 che all’art 38 comma 2 ricordano come debbano essere garantite anche nel ricovero ordinario oltre che in tutti gli altri setting di cura, garanzie previste sin dalla legge 38/2010.
 
Questa “svista” forse si è potuta realizzare per una certa complessità delle normative che negli anni hanno cercato di dare applicazione alla stessa legge 38/2010, oltre che per la nota “dimenticanza” delle Cure Palliative ospedaliere nel DM70/2015 sugli Standard Ospedalieri (citato nelle premesse della dgr), seppur poi del tutto superata dall’introduzione nei nuovi LEA sopra citati (in esito anche di reiterate interrogazioni parlamentari).
 
Altra possibilità è che nella menzione dei soli “centri di Terapia del Dolore …” si volessero sottintendere anche quelli di Cure Palliative, scordandosi che in larga parte delle realtà ospedaliere, tali centri sono stati divisi dalla Cure Palliative essendosi create realtà autonome (come previsto normativamente); solo alcuni importanti centri Lombardi hanno invece mantenuto l’unità fra Cure Palliative e Terapia del Dolore con divisione interna dei compiti ma vantaggi nelle sinergie, che consentiranno solo a loro, anche ora, l’ulteriore vantaggio di poter prescrivere a carico del SSR la Cannabis ai propri malati gravi in trattamento palliativo (generando non accettabili diversità fra le possibilità di cura dei malati con analoghe caratteristiche ma afferenti a centri con denominazioni diverse …).
 
Va inoltre sottolineato come nella pratica clinica, ciascuno dei medici delle UUOO citate in dgr 491, di fronte ad un sintomo difficile, in particolare algico, si rivolge ad un centro specialistico, che, soprattutto se il paziente è in fase avanzata ed evolutiva di malattia, sarà un centro di Cure Palliative …. ma paradossalmente proprio tale centro specialistico, anche se ospedaliero, non avrà anche questa nuova possibilità prescrittiva a carico del SSR per i propri malati (mentre paradossalmente la avrebbe invece la U.O. inviante ….).
 
In ogni caso l’assenza dei centri di Cure Palliative fra i prescrittori di Cannabis a carico del SSR, appare non coerente con la stessa normativa, che, a livello nazionale dispone la possibilità prescrittiva a carico del SSN della cannabis terapeutica, proprio per i medici operanti ai sensi della legge 38/2010 (Art 18 quartes D.L. 16 ottobre 2017 n. 148 in Legge 172/2017: “Le preparazioni magistrali a base di cannabis prescritte dal medico per la terapia contro il dolore ai sensi della legge 15 marzo 2010, n. 38, nonché per gli altri impieghi previsti dall'allegato tecnico al decreto del Ministro della salute 9 novembre 2015, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 279 del 30 novembre 2015, sono a carico del Servizio sanitario nazionale”), fra i quali ci sono ovviamente a pieno titolo anche quelli che operano nelle Cure Palliative, medici che peraltro proprio la stessa regione Lombardia ha avuto cura di normare, certificandoli se in possesso di esperienza triennale ma non di specialità equipollente e formandoli almeno con requisiti minimi se non in possesso di Master dedicati.
 
Va inoltre evidenziato che in molte altre regioni che hanno già legiferato in tal senso ed in particolare nella vicina regione Veneto, che ha analoga guida politica (ciò depone per l’ipotesi della mera svista tecnica), le Cure Palliative, menzionate insieme alla Terapia del Dolore, sono regolarmente autorizzate alla prescrivibilità della Cannabis a carico del SSR come risulta dall’allegato A alla dgr 1428 del 15.09.2016.
 
Si auspica che, per la correttezza erogazione del diritto dei nostri malati sofferenti ad ottenere, qualora indicata, la cannabis terapeutica, venga esplicitamente estesa anche in Lombardia la possibilità di redigere il piano terapeutico necessario anche alle U.O. ed ai centri di Cure Palliative.
 
Marco Ceresa
Medico Palliativista
Ospedale San Paolo Milano

09 agosto 2018
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