Gestazione per altri “solidale”. Il rapporto di salute ’costo/beneficio’ è a favore del trapianto d’utero   

di Clementina Peris

11 NOV - Gentile Direttore,
se consente, mi permetterei alcune precisazioni in risposta alla lettera del dott. Pili pubblicata su QS il 3 novembre per amore di chiarezza.  Non sono ancora nati bambini dal trapianto di utero in Italia (riguardo al mio precedente articolo, attenzione alle virgole!), ma sono nati circa una trentina di bambini nel mondo, di cui quasi tutti da donatrice vivente, e tre da donatrice deceduta, mentre a Catania è stato recentemente documentato il primo trapianto d’utero da donatrice deceduta in Italia.

Il trapianto da vivente è stato privilegiato nel mondo anche per la più facile reperibilità d’organo, potendo essere la donatrice la madre o una parente stretta che presenti migliore compatibilità immunologica. Ciò accorcia i tempi d’attesa, normalmente più lunghi come per tutti i trapianti di organi vitali in caso di donatrice deceduta.  
In caso di trapianto d’utero da donatrice deceduta, l’espianto dell’utero avviene successivamente a quello di altri organi vitali e sicuramente  comporta maggiori esigenze organizzative, tuttavia i miglioramenti della tecnica chirurgica (chirurgia robotica per il trapianto da vivente e tecniche di perfusione d’organo per il trapianto da deceduta) consentono entrambe le opzioni, non mutualmente esclusive.

Il fatto veramente rilevante in tale contesto è che il trapianto da vivente ha già verificato la fattibilità della procedura, cioè che un utero trapiantato consenta la gravidanza, pur con l’ovvia necessità di immunosoppressione. Tale immunosoppressione ha però il vantaggio di poter essere sospesa dopo la/le gravidanza/e ottenuta/e, a espianto avvenuto.

Gli interventi chirurgici necessari, in caso di trapianto da donatrice deceduta, sono sostenuti dalla donna che cercando la gravidanza assume su di sé i rischi relativi, come in caso di gravidanza dopo trapianto di cuore o di rene, il che ha la sua rilevanza in una valutazione etica di rapporto costo/beneficio e non maleficenza, dato che i rischi di gravidanza in caso di GPA sono a carico di un’altra donna.

La probabilità di gravidanza dopo un trapianto d’utero è descritta in letteratura essere migliore di quella dopo GPA, l’incidenza di patologia della gravidanza quali ipertensione/preeclampsia con le relative conseguenze sul nato è verosimilmente analoga a quella della GPA per i pochi casi descritti (una trentina dopo trapianto d’utero, qualche centinaia dopo GPA), mentre è minore l’incidenza di emorragie dopo il parto. È importante rilevare che vi è carente, se non assente, monitoraggio a medio-lungo termine dopo GPA sia circa il benessere del bambino che quello della donna gestante per altri, non penso pertanto che si possa documentare “un opportuno follow-up” finora effettuato.

La tecnica del trapianto d’utero, sia da vivente che da deceduta, finora è giustamente considerata sperimentale, o quanto meno innovativa, e necessita del parere di un Comitato Etico, oltre che di un consenso di legge, peraltro già presente per la donazione di rene da vivente. Lo stesso  ragionamento circa la definizione di tecnica sperimentale o innovativa, oltre che per l’inquadramento legale, vale anche per la GPA, trattandosi di gravidanza eterologa, in base al corretto posizionamento di una tecnica di Riproduzione Assistita, sperimentale, innovativa o consolidata, come proposta dall’ESHRE (1).

Non sono da trascurare i rischi di una GPA, anche “solidale”, perché le forti pressioni emotive cui le donne sono sottoposte, compreso il loro stesso ardente desiderio di solidarietà, potrebbe influenzarle a porre insufficiente attenzione alla propria salute, tanto che, dove consentita, la GPA necessita di approfondita valutazione psicologica preliminare.  

La salute di tali donne può essere messa a rischio, come ampiamente documentato in letteratura in caso di gestazioni da oociti eterologhi, infatti è stato verificato che il rischio in gravidanza per le donne, gestanti per solidarietà o meno, è significativamente maggiore che nelle proprie gravidanze precedenti (2).

Questo non per l’età, ma per l’assenza di contatto con il liquido spermatico al concepimento e per il completo allotrapianto, condizioni che, come noto, aumentano il rischio di ipertensione/preeclampsia e di emorragie post-partum, anche fatali (3). Tanto che in Olanda per legge la GPA solidale necessita di una assicurazione sulla vita della gestante a spese dei genitori intenzionali.

Vi sono inoltre anche maggiori rischi di cancro al seno della gestante “solidale” entro 5 anni dalla gravidanza, rischi recentemente individuati, da esplicitare e monitorare (4), così come i possibili rischi di patologia autoimmune, dovuti al completo allotrapianto, mai monitorati e dunque non esplicitati nei consensi informati, ove legale.

Inoltre in caso di trapianto e successiva gravidanza, vi è il grande vantaggio dovuto al fatto che la donna, priva di utero funzionale dalla nascita o per patologia successiva, essendo madre genetica, gestazionale e legale, si può autorealizzare secondo il suo desiderio in modo completo, acquisendo un superiore livello di autostima e benessere psicologico. Questo indiscutibile fatto è alla base del risultato di una indagine conoscitiva che ha appurato come e perché le ragazze desiderose di prole affette da Sindrome di Rokitansky optino preferibilmente per il trapianto d’utero.

L’aspetto psicologico è un reale e insuperabile vantaggio che il trapianto d’utero offre, sempre anche tenendo conto dei problemi emotivi in caso d’insuccesso, insuccesso che peraltro è più frequente in caso di GPA, come appurabile in letteratura.

Ci ricorda il nostro Presidente Mattarella in altri contesti, ma il significato è pertinente, che in un paese civile “libertà non è licenza di far ammalare”, il che rappresenta bene, a mio avviso, come il rapporto di salute costo/beneficio sia a favore del trapianto d’utero.

Clementina Peris
Ginecologa, già Responsabile di Ginecologia Endocrinologica e di Terapia Medica della Sterilità Ospedale S. Anna di Torino


1) Beyond the dichotomy: a tool for distinguishing between experimental, innovative and established treatment. Provoost V, Tilleman K, D'Angelo A, De Sutter P, de Wert G, Nelen W, Pennings G, Shenfield F, Dondorp W. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):413-7
2) Perinatal outcomes after natural conception versus in vitro fertilization (IVF) in gestational surrogates: a model to evaluate IVF treatment versus maternal effects. Woo I, Hindoyan R, Landay M, Ho J, Ingles SA, McGinnis LK, Paulson RJ, Chung K. Fertil Steril. 2017 Dec;108(6):993-998
3) Immunomorphological Features of the Placenta in Allogeneic Pregnancy as the Background for the Development of Obstetric Complications. Rudenko EE, Kogan EA, Demura ТА, Zharkov NV, Trifonova NS, Zhukova EV, Aleksandrov LS, Bayanova SN. Pathobiology. 2020;87(4):232-243
4) Transiently increased risk of breast cancer after childbirth: implications for fertility treatments and surrogacy. Blumenfeld Z, Gleicher N, Adashi EY. Hum Reprod. 2020 Jun 1;35(6):1253-1255.
 5) Gestational surrogacy: results of 10 years of experience in the Netherlands. Peters HE, Schats R, Verhoeven MO, Mijatovic V, de Groot CJM, Sandberg JL, Peeters IP, Lambalk CB. Reprod Biomed Online. 2018 Dec;37(6):725-731.
 6) Surrogacy and Pregnancy. Phillips AM, Magann EF, Whittington JR, Whitcombe D, Sandlin AT. Obstet Gynecol Surv. 2019 Sep;74(9):539-545.

11 novembre 2020
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