Spending Review. Le preoccupazioni di tanti e la necessità di scelte (coraggiose)

di Marcello Bozzi

09 LUG - Gentile Direttore,
la spending review preoccupa molti. Per Fontanelli “va fatta con grande attenzione, evitando il rischio di affrontarla con logiche di tagli lineari o di riduzioni che prescindano dall'effettiva valenza del sistema in termini di qualità e di risposta ai bisogni di salute”. Spandonaro afferma che ".... se l'Italia riesce a garantire ancora oggi una buona sanità pure spendendo il 20% in meno degli altri Paesi europei, significa che un lavoro di contenimento della spesa, di riduzione degli sprechi e di ottimizzazione delle risorse è già stato fatto e non c'è più molto da recuperare su questo fronte. Resta un solo modo per ridurre la spesa sanitaria. Ed è tagliare i servizi o spostare alcune voci di spesa dalla sanità pubblica ai bilanci privati delle famiglie. Ma se la cifra che si vuole recuperare è consistente, questo significa mettere a rischio l'equità del diritto alla salute".

Per Lamonica e Cecconi  "riqualificare la spesa sanitaria è invece necessario, giusto e possibile: come dimostra l’esperienza di alcune regioni, che associano bilanci in ordine a buoni livelli di assistenza. Al contrario di quelle dove il disavanzo è sempre associato a scarsi risultati assistenziali. Perciò una spending review che non considera le diverse condizioni e i diversi comportamenti tra le regioni, e il legame tra bilancio economico e assistenziale, diventa una mera operazione ragionieristica per ridurre la spesa". "Perciò insistiamo - concludono - la spesa sanitaria non può essere sprecata, bisogna usarla in modo rigorosamente appropriato: capace di rispondere in modo efficace, efficiente ed equo alla domanda di salute e di cure dei cittadini e per questa via contribuire al risanamento e alla crescita del nostro paese".
Per Labate "la spending review non è altro che una lucida e sapiente analisi, volta a realizzare due obiettivi: il primo, quello di rendere effettivo il minor peso della voce “acquisti di beni e servizi”, che per la loro entità e magari nella speranza di un allentamento dei vincoli di bilancio, molte amministrazioni centrali e periferiche non hanno rispettato e non stanno rispettando. Il secondo, quello più ambizioso, cioè di rendere economica la gestione dei servizi pubblici, perseguendo l’efficienza nella produzione e l’economicità degli acquisti.
Ma risparmiare, spendendo bene, si può!"
 
Vendola e Lusenti esprimono la convinzione che  "in sanità si è tagliato fino all’osso. Se si continua a tagliare non si colpiscono né sprechi né corruzione, ma il diritto dei cittadini ad essere curati.   Le regioni non riuscirebbero a sopportare un’altra cura dimagrante. In tutta Italia si rischia che sia compromesso già oggi il rispetto dei livelli essenziali di assistenza, .....con conseguenze drammatiche sul diritto all'assistenza sanitaria”.

Probabilmente sono giuste le preoccupazioni di tutti, ma altrettanto probabilmente è ancora possibile fare qualcosa; in altri termini è giunto il momento di passare dalle parole (sempre le stesse, almeno nell'ultimo decennio) ai fatti (solo timidi tentativi, peraltro in maniera pesantemente difforme sul territorio nazionale).

Le azioni di "ripensamento del sistema" devono tenere conto di una serie di importanti variabili quali la situazione epidemiologica, il contesto territoriale, il livello sociale e demografico, etc. etc., nonché dei principi fissati dalle normative di riferimento.

Proprio con riferimento ai principi normativi, l'Art. 79 della L. 133/2008 specifica in maniera chiara alcuni importanti obiettivi:
•    il ri-disegno del Sistema Sanitario di ogni regione (nel rispetto della sostenibilità economica);
•    la riduzione dei posti letto;
•    la riduzione stabile delle dotazioni organiche;
•    il contenimento dei costi;
•    nuovi criteri per la determinazione delle strutture semplici e delle strutture complesse;
•    nuovi criteri per l'assegnazione delle funzioni di Coordinamento e delle Posizioni Organizzative;

Le applicazioni pratiche e i cambiamenti sono una conseguenza diretta delle decisioni che riguardano sia i livelli di responsabilità programmatoria (Regioni), sia le Aziende e le Aree Vaste, sia gli stessi professionisti.

Coinvolgimenti e responsabilità del livello regionale
1.    La definizione dei servizi da garantire, tenuto conto della situazione epidemiologica, dello stato demografico e sociale, della domanda presente e degli stili di vita della popolazione, delle caratteristiche territoriali, delle vie di comunicazione e della logistica in generale, etc. etc.;
 
2.    La definizione delle strutture sanitarie necessarie (ospedaliere, residenziali, territoriali, servizi domiciliari, etc.) per garantire l'adeguatezza della risposta ai bisogni di salute delle persone (tenendo conto che i contesti e le motivazioni che nel passato hanno portato alla costruzione e allo sviluppo degli ospedali sono profondamente diverse rispetto alle motivazioni, alle necssità e alla storia di oggi);
 
3.    La definizione delle tipologie di strutture e le relative distribuzioni territoriali  (quanti e quali ospedali, strutture residenziali e territoriali, servizi domiciliari, etc. etc., tenendo conto delle reali necessità per l'adeguatezza e l'appropriatezza delle risposte ai bisogni della gente, con una necessità di grande attenzione e onestà intellettuale da parte delle forze politiche, a tutela dei servizi e non a salvaguardia di strutture prestigiose di un tempo ma indifendibili oggi e rischose per la popolazione, ... o in funzione di altri interessi "meno nobili");
 
4.    La definizione e la distribuzione delle discipline di base, specialistiche, riabilitative, etc. etc., e le relative strutturazioni e caratterizzazioni, nel rispetto delle indicazioni e raccomandazioni ministeriali  (il dimensionamento di posti letto / aree, l'assetto delle strutture di I-II-III livello, il dimensionamento e le tipologie delle attrezzature e tecnologie da rendere disponibili in ogni struttura, tenuto conto sia della tipologia degli interventi in rapporto alla struttura di riferimento, sia dello sviluppo scientifico e tecnologico e dei necessari adeguamenti, anche in funzione dei diversi livelli di obsolescienza. Inoltre è importante tenere conto che le evoluzioni scientifiche e tecnologiche sopra citate, dalla laparoscopia e artroscopia alla robotica, dall'emodinamica alla radiologia interventistica, etc. etc., hanno avuto come diretta conseguenza un grande abbattimento delle giornate di degenza, con una parallela minore necessità di dimensionamento di strutture e posti letto  [e anche di meno direttori, meno personale, minori attrezzature e tecnologie, meno farmaci, meno presidi, minori indagini diagnostiche, etc. etc..], con una forte probabilità di realizzare quelle razionalizzazioni tanto raccomandate e poco riscontrate. A titolo esemplificativo l'industria automobilistica ha pesantemente investito nella automazione delle catene di montaggio e, parallelaente, ha alineato le vecchie strutture.  Anche il sistema sanitario si è mosso in maniera significativa verso una modernizzazione non più rinviabile ..... lasciando invariato il vecchio o, nelle situazioni più avanzate, con alcune modifiche, comunque non sostanziali).

Coinvolgimenti e responsabilità del livello Aree Vaste / Aziende
Sulla base della programmazione regionale e dei relativi indirizzi è possibile ipotizzare i seguenti interventi di razionalizzazione:
1.    Organizzazione dei servizi su "Area Vasta" e relativa distribuzione delle attività per specifici livelli di percorsi, di processi e di interventi, in linea con le caratterizzazioni strutturali  (non tutti possono fare tutto, sia per una questione di adeguatezza di strutture, attrezzature e tecnologie, sia per una questione di casistica, di competenze e di abilità da parte dei professionisti), anche con accorpamenti e/o integrazioni disciplinari, con assetti trasversali più funzionali alle necessità del sistema, pur in presenza di possibili contrarietà da parte dei professionisti coinvolti e/o interessati);
2.    Definizione della rete tra le strutture dell'Area Vasta e gli eventuali coinvolgimenti delle Strutture Regionali per particolari tipi di intervento  (chiara definizione di chi fa che cosa, definizione e condivisione dei progetti, dei percorsi e dei processi, sistema di comunicazione e consulenza veloce, con relativa trasmissione di dati, etc.);
3.    Nuovi approcci di presa in carico / cura / assistenza (es. case della salute, cronic care model, ospedale per intensità di cure / complessità assistenziale, etc., in una logica di adeguamenti continui alla nuova domanda della popolazione e ai nuovi bisogni del sistema);
4.    La riduzione di posti letto (sulla base dei dati riguardanti i reali tassi di utilizzo e le analisi inerenti l'appropriatezza dei ricoveri);
5.    Accorpamenti di unità operative e sviluppo del "sistema weeck", al fine di utilizzare al meglio le risorse assistenziali e realizzare i più alti livelli di razionalizzazione possibili;

Coinvolgimenti e responsabilità dei professionisti
I progetti e i processi di riorganizzazione che afferiscono alle responsabilità di Regione / Area Vasta / Aziende consentono sicuramente delle importanti razionalizzazioni, generalmente senza penalizzazioni per l'utenza.
Tali progetti, a seconda della complessità,  possono avere un approccio "top-down"  o  "bottom-up"; il coinvolgimento diretto dei professionisti solitamente consente di raggiungere risultati di più alto valore, in tempi più brevi.
Risultati altrettanto importanti, tenuto conto dei cambiamenti epocali che hanno interessato le professioni sanitarie, possono essere raggiunti attraverso il riorientamento e la riorganizzazione delle professioni stesse, con particolare riferimento alle competenze richieste, ai ruoli e alle responsabilità.
Ad ulteriore approfondimento è importante ricordare che nel sistema delle professioni sanitarie i cambiamenti hanno riguardato sia le conoscenze e le competenze degli operatori, sia le normative che regolamentano e disciplinano le professioni (con l'assoluta necessità di rivedere rapidamente le aree di competenza, gli ambiti di intervento e le responsabilità).
È evidente che cambiamenti così significativi nei livelli di conoscenza dei professionisti e le nuove necessità di funzionamento del sistema, tenuto conto anche delle pesanti razionalizzazioni richieste, obbligano una completa revisione dei modelli organizzativi e dei sistemi di cura e, prima ancora, un grande cambiamento culturale, sia nei professionisti interessati direttamente (relativamente alla piena consapevolezza del proprio ruolo), sia nelle altre professioni sanitarie storiche, con particolare riferimento alla dirigenza medica (relativamente alla necessità di valutare e considerare diversamente le professioni ed i professionisti che nel frattempo hanno sviluppato saperi diversi, con la possibilità di rivedere i progetti, i processi, i ruoli e la distribuzione delle responsabilità).
I progetti di riorganizzazione devono tenere principalmente conto di due aspetti:
•    la forma (con riferimento alle norme che regolamentano il funzionamento del sistema sanitario e alle norme che disciplinano l’attività dei professionisti);
•    la sostanza (i progetti ed i processi che caratterizzano il funzionamento del sistema sanitario).

Relativamente alla “forma” è necessario fare riferimento alle norme che disciplinano le attività dei professionisti (Profili professionali, L. 42/99, L.251/2000, L. 43/2006, etc.
Inoltre:
•    le normative di riferimento relativamente alla disciplina delle attività della dirigenza medica;
•    le declaratorie del vigente CCNL per l’Area del Comparto relativamente ai ruoli CPS e CPSE;
•    la normativa di riferimento relativamente alla disciplina delle attività di competenza del Dirigente delle professioni sanitarie;
•    la normativa regionale di riferimento relativamente alla disciplina delle attività di competenza del Dirigente delle professioni sanitarie e gli indirizzi aziendali.

Relativamente alla “sostanza” è importante fare riferimento alle “parole chiave” e ad alcuni concetti fondamentali che caratterizzano la risposta sanitaria e le relative azioni e prestazioni, in particolare:
•    la multiprofessionalità, la multidisciplinareità e l'interdisciplinareità delle attività e degli interventi clinico-assistenziali (dal progetto di cura e di assistenza fino alla verifica e valutazione dei risultati raggiunti);
•    la necessità di garantire l'efficacia e l'efficienza, la qualità e l'appropriatezza, la sicurezza, la continuità e l'uniformità delle prestazioni e degli interventi  (operare nel rispetto degli indirizzi e raccomandazioni regionali e aziendali, nonchè delle evidenze scientifiche di maggiore rilevanza, utilizzando in via ordinaria tutti gli strumenti di lavoro ritenuti necessari per far fronte al mandato);
•    la necessità di rivedere i modelli organizzativi e i sistemi di cura e assistenza (superando i sistemi e i modelli autoreferenziali, privilegiando lo sviluppo di progetti personalizzati, con maggiori e migliori possibilità di determinazione delle reali necessità di risorse per quella data situazione clinica)

I processi di riorganizzazione e di razionalizzazione non possono non tenere conto dei ruoli e delle relazioni tra professionisti e dei cambiamenti normativi che hanno interessato sia le professioni sanitarie, sia lo stesso sistema.

In pratica si rappresenta la necessità di “ordinare” il sistema e di codificare le relazioni, le interazioni, le integrazioni, le collaborazioni, le condivisioni ed i livelli di responsabilità, favorendo le interazioni orizzontali (sistema a matrice) ad ogni livello delle articolazioni organizzative, nel rispetto delle afferenze “di filiera” (line) e delle situazioni trasversali multi-professionali e multi-disciplinari.

Nella definizione delle interazioni, integrazioni e condivisioni per ogni livello delle articolazioni organizzative, pur nel rispetto del dettato normativo, si riscontrano numerose sovrapposizioni di attività e di responsabilità, conseguenza diretta della diversa variabile temporale nella strutturazione legislativa e nella evoluzione formativa dei professionisti nel frattempo avvenuta, con la relativa produzione di contenuti normativi.

Non a caso lo stesso CCNL dell’Area della Dirigenza all’Art. 8 specifica che, pur nel rispetto del mantenimento delle autonomie e responsabilità proprie della nuova dirigenza, è necessario che le aziende provvedano alla definizione e condivisione dei percorsi, dei progetti, dei processi e dei livelli di responsabilità, al fine di evitare sovrapposizioni e duplicazioni di competenze e, di contro, favorire l’ottimale organizzazione aziendale.

Quanto sopra deve tenere conto delle caratterizzazioni delle articolazioni organizzative delle filiere professionali, dei saperi che scaturiscono dagli specifici percorsi formativi, dai ruoli professionali conseguenti, dai contesti operativi e dagli status giuridici di riferimento, con l'attenzione alle necessità di favorire la massima integrazione possibile e il necessario rigore nella declinazione delle attività e delle relative responsabilità, sempre tenendo conto del fatto che i singoli ruoli, pur nelle necessità di integrazione, non hanno le caratteristiche della mutuabilità.

Recenti pubblicazioni sulla stampa "di settore" evidenziano un esubero di 18.000 figure di "strutture complesse"  e  di "strutture semplici"   (Il Sole 24 Ore Sanità - 22-28 maggio 2012).
Un attenta analisi potrebbe evidenziare anche ulteriori esuberi in altre famiglie professionali, magari con necessità di "travasi" in altri ambiti e contesti con maggiori necessità, come ad esempio le cronicità, troppo spesso trascurate e vero problema di oggi.

Non dobbiamo farci prendere dalla paura e, di contro, dobbiamo lavorare per consentire una equa distribuzione di risorse al più alto livello possibile, a garanzia dell'utenza e dei professionisti, nella piena consapevolezza delle criticità e delle difficoltà del momento.

Hammer e Champy in un recente passato hanno pubblicato un lavoro titolato "Ripensare l'Azienda".
La prefazione e la chiusura del libro riportano un identico testo che recita "ciò che ci vuole è la volontà di riuscire e il coraggio di cominciare". Proprio quello che serve per il cambiamento nel nostro sistema!!

Marcello Bozzi
Infermiere
Direttore Area Scienze Infermieristiche - Azienda Ospedaliero Universitaria - Siena
 

09 luglio 2012
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