“Nel 2011 risultati migliori del previsto”. La memoria del procuratore generale della Corte dei Conti

28 GIU - È cresciuta del 3% spesa di beni e servizi. E' scesa invece dell’1,4% quella del personale e del 9% la farmaceutica, ma soprattutto grazie al ticket. Il disavanzo della spesa sanitaria è stato il più basso dal 2007 a questa parte. Ma la ricerca “resta irrimediabilmente il ‘parente povero’ del sistema”, nonostante “tanti buoni propositi, migliori intenzioni e ricorrenti promesse, mai mantenute”.

Tutto sommato, però, è un giudizio non troppo severo quello espresso da Roberto Benedetti, incaricato della stesura del capitolo dedicato alla sanità nell’ampia memoria del procuratore generale Salvatore Nottola sul rendiconto generale dello Stato per l'esercizio finanziario 2011, presentata stamattina a Roma dalla Corte dei Conti.
L’andamento della gestione finanziaria del comparto sanitario dello scorso anno, secondo Benedetti, presenta infatti “alcuni aspetti positivi e di miglioramento rispetto agli esercizi precedenti”. Frutto degli effetti favorevoli delle varie manovre di contenimento della spesa pubblica, “che hanno consentito di attestare i risultati finali di spesa a livelli più contenuti di quelli inizialmente previsti”, ma parte del merito va anche alle misure previste nei Piani di rientro, “anche se connesse a scelte talvolta impopolari e contestate”.
La sfida, ora, secondo Benedetti, sarà capire meglio se per consolidare tale trend positivo sia sufficiente proseguire nel rallentamento dei saggi di incremento della spesa, altrimenti “si renderanno indispensabili interventi più radicali che comportino l’effettiva riduzione degli stessi livelli di spesa”.

Ma vediamo nel dettaglio i risultati raggiunti nel 2011.

Il finanziamento del Ssn
È ammontato a 111,110 miliardi di euro (con un incremento dell’1,8% rispetto al 2010), che a fronte del volume generale della spesa di 112,889 miliardi, ha comportato un disavanzo complessivo nazionale di settore pari a 1,779 miliardi, “fin qui il più basso degli ultimi anni”, precisa Benedetti ricordando che nel 2010 il disavanzo era di 2,206 miliardi, nel 2009 di 3,364, nel 2008 di 3,658 miliardi e nel 2007 di 3,709 miliardi.
Sul totale della spesa, 112,249 miliardi di euro fa riferimento ai servizi relativi alle Regioni, mentre 0,641 miliardi sono relativi agli enti finanziati dallo Stato.
Come sempre, le due voci più consistenti di finanziamento (vedi tabella) sono rappresentate, rispettivamente, per il 48,7% dal gettito stimato della quota parte di iva ed accise, “l’anno scorso in nuovo aumento in valore assoluto, seppure in leggera diminuzione percentuale rispetto al dato dell’esercizio precedente 49,3%”, e per il 34,5% da quello dell’irap e dell’addizionale regionale irpef (34,0% nell’esercizio precedente. In complesso, pertanto, più dell’83% del finanziamento del sistema sanitario deriva dal pagamento di imposte. Sempre largamente marginale resta, invece, il contributo dei ricavi e delle entrate proprie, pari al 2,7% del totale e stabile rispetto all’anno precedente (+2,8%). “Un sensibile – rileva Benedetti – pari al -4,7%, fa anche registrare l’incidenza degli ulteriori trasferimenti da pubblico e privato (pari al 9,5% del totale)”, mentre “una ancor più netta diminuzione (-5,0%) si apprezza per le entrate derivanti dalle integrazioni a carico dello Stato”.
Quanto all’articolazione delle spese a livello regionale, a fronte di una media nazionale attestatasi al +1,3%, l’aumento percentuale più rilevante dei volumi di spesa si è registrato dalla Provincia Autonoma di Trento (+6,7%), seguita dal Friuli Venezia Giulia (+4,9%), dalla Provincia Autonoma di Bolzano (+4,2%) e dalla Lombardia (+3,9%).
In valori assoluti la Lombardia rimane la regione che gestisce il più alto volume di assistenza sanitaria in termini finanziari, mentre le più significative percentuali in diminuzione si registrano per la Puglia (-2,1%), la Calabria (-0,8%), il Molise (-0,7%), la Campania ed il Piemonte (entrambe con -0,3%), “cioè – osserva Benedetti - per lo più, le regioni impegnate nei piani di rientro dei disavanzi, circostanza che dimostra come misure straordinarie (ancorché spesso invise, impopolari e conseguentemente contestate) riescano a favorire gli auspicati contenimenti dei flussi di spesa del settore”.
 
LE VOCI DI SPESA DEL SSN  (vedi tabella)
Scende del 1,4% il costo del personale
È la voce di spesa maggiore per il Ssn, pari al 32,2% del totale, con una percentuale sostanzialmente analoga a quella dell’anno precedente (33,1%) e una diminuzione dei volumi di spesa dell’1,4% (36,149 miliardi contro gli euro 36,674 del 2010), “in chiara controtendenza rispetto agli aumenti degli ultimi anni”.
I maggiori costi per questa voce di spesa si sono concentrati in Lombardia, Campania, Emilia Romagna, Lazio, Sicilia e Piemonte. “Come è evidente – osserva Benedetti - questo ordine decrescente non corrisponde pienamente a quello generale di spesa e lascia quindi presumere una differente distribuzione di personale sul territorio nazionale, non sempre coerente con i costi generali dell’attività svolta”.

Cresce del 3% la spesa per beni e servizi
“In maniera certamente più evidente del passato”, afferma il procuratore generale, è di nuovo aumentato (+3,0%) anche il costo dell’aggregato beni e altri servizi, che fa registrare, “finora”, un dato di consuntivo di euro 34,095 miliardi contro i 33,103 miliardi del 2010, i 32,826 miliardi del 2009 e i 31,373 miliardi del 2008.
Rappresenta la seconda voce di maggior peso (dopo quella del personale) con un’incidenza di 30,4% sul comparto, mantenendo una dimensione alquanto stabile nell’ultimo triennio (era del 29,9% nel 2010 e nel 2009).
Per quanto riguarda la distribuzione territoriale della spesa dell’aggregato, il maggior volume di costi si è registrato in Lombardia, Lazio, Veneto, Campania, Emilia Romagna, Piemonte e Toscana.
Rispetto all’esercizio precedente, l’aumento percentualmente maggiore dell’aggregato complessivo si è verificato in Sicilia (+8,2%), Veneto (+6,4%) e Lombardia (+5,9%); gli sforzi di maggiore contenimento hanno, invece, dato i migliori risultati nel Lazio ed in Puglia (entrambe con -0,7%) e nelle Marche (-0,1%).

Scende del 9% la spesa farmaceutica convenzionata
“Nell’ultimo quadriennio – osserva Benedetti – la farmaceutica convenzionata è l’unica voce di spesa che ha fatto registrare un trend in costante diminuzione, circostanza che fa valutare positivamente i numerosi tentativi di contenimento dei costi e di ricerca di più affidabili strumenti di governo e di controllo dell’andamento della relativa dinamica” anche se – sottolinea ancora – “è assai probabile che, fra gli altri, i migliori risultati siano stati prodotti per mezzo dell’introduzione delle compartecipazioni personali (i noti tickets), che hanno il torto di rappresentare la misura più impopolare ed antipatica, perché incide direttamente sugli assistiti più bisognosi”.
In totale la spesa farmaceutica convenzionata nel 2011 ha assorbito 9,930 miliardi (a fronte di euro 10,913 miliardi del 2010; euro 10,997 miliardi del 2009 e di euro 11,227 miliardi nel 2008), “risultato che significa un notevole risparmio ed un sensibile decremento rispetto all’anno precedente di -9,0%”.
Per quanto riguarda la distribuzione territoriale della spesa dell’aggregato, i maggiori costi si sono evidenziati, come in precedenza, in Lombardia, Lazio, Campania, Sicilia e Puglia; i minori, in valore assoluto, in Valle d’Aosta e Molise. Rispetto all’anno precedente tutte le regioni hanno diminuito la spesa; le diminuzioni più evidenti si sono registrate in Calabria (-17,4%), Puglia (-16,8%), Campania (-10,5%), Marche (-10,3%) Toscana e Basilicata (entrambe – 10,2%), mentre i minori risparmi si sono avuti nella provincia autonoma di Trento (-1,9%), Sardegna (-4,0%), Friuli Venezia Giulia ed Emilia Romagna (entrambe -4,9%).
Esistono, tuttavia, secondo Benedetti, “spazi di ulteriore miglioramento, se si pensa che anche nello scorso anno si sono avute sentenze delle Sezioni regionali della Corte dei conti riguardanti episodi, peraltro diffusi in più ambiti regionali, di eccessive prescrizioni di farmaci o di falsità delle stesse ovvero di loro sostanziale inappropriatezza terapeutica, per i quali sono stati condannati a risarcire il relativo danno alcuni medici di base convenzionati. Inoltre, a quanto è dato sapere, continuano a stentare ad imporsi i farmaci equivalenti (i cosiddetti “generici”), che pure a parità di validità terapeutica consentirebbero altri apprezzabili risparmi di spesa”.
Altro possibile intervento potrebbe riguardare, per Benedetti, “una più appropriata dimensione delle confezioni dei farmaci, talvolta non sempre adeguate alla durata delle terapie. Non può che preoccupare, infine, il mercato parallelo dei farmaci falsificati, alquanto favorito dalle opportunità offerte dalla globalità della rete informatica, che denota la sussistenza non solo di una molteplicità di offerte quasi sempre truffaldine, ma anche la resistenza di una domanda invero anomala, che danneggia il regolare commercio e, in definitiva, anche l’immagine del settore”.

Cresciuta dell’ 0,5% la spesa per l’assistenza ospedaliera accreditata
Proseguendo la modesta crescita del 2010 (+0,3%), questa voce ha fatto registrare nel 2011 un ulteriore incremento (+0,5%), comunque più contenuto di quello degli anni precedenti (nel 2007 +2,6% e nel 2008 +2,0%; nel 2009 si era invece registrata una flessione di -0,6%), attestandosi infine ad un valore assoluto di euro 8,891 miliardi e rappresentando in percentuale il 7,9%, con un’incidenza sul comparto ormai praticamente stabilizzata, seppure in leggera flessione.
Per quanto riguarda la distribuzione territoriale della spesa dell’aggregato, i maggiori costi si sono concentrati, come negli anni scorsi, in Lombardia, Lazio e Campania (che messe insieme superano già da sole il 50% del totale), seguite da Puglia, Sicilia ed Emilia Romagna; i minori costi si riscontrano, invece, in Valle d’Aosta e Basilicata, dove pure si registrano i soli aumenti, rispettivamente, dello 0,4% e dell’1,6%.
“Quasi tutte le regioni – commenta Benedetti - hanno fatto (finora) registrare valori sostanzialmente analoghi a quelli dell’anno precedente, così da lasciar ritenere che si tratti di una voce di spesa abbastanza sotto controllo”.

Al +1,3% la spesa per la medicina generale convenzionata
Con il +1,3% questa voce di spesa evidenzia nel 2011 una crescita ben più contenuta di quella, certamente maggiore, registrata negli anni 2009 e 2010 (“biennio che – osserva Benedetti - aveva scontato gli effetti del ritardato rinnovo della convenzione per il biennio 2006-2007, perfezionatasi solo nel luglio 2009”). In totale, il costo complessivo di questa voce di spesa è ammontato nel 2011 a 6,625 miliardi, per un peso sui costi del comparto pari al 5,9%, “comunque sostanzialmente in linea con la media dell’ultimo triennio”.

Cresciuta dell’1,9% la spesa per l’altra assistenza convenzionata ed accreditata
Concerne per la maggior parte le cure termali e quelle destinate alle categorie più deboli (anziani, disabili, tossicodipendenti, alcolisti, psicolabili, ecc.) ed è ammontata, nel 2011, a 6,413 miliardi (nel 2010 erano 6,292). L’incidenza sul comparto è del 5,7%, “ormai stabile nell’aggregato, effetto di un aumento del +1,9% rispetto all’anno 2010, più che contenuto rispetto ai precedenti. “Risultato che – osserva Benedetti - ne conferma la decisa tendenza all’incremento (terza voce di spesa in questo senso nel 2011, mentre era stata la seconda - sempre in percentuale - nell’anno 2010 e, di gran lunga, la prima nel 2009) e sconta le conseguenze derivanti dalle esigenze connesse al prolungamento della vita e dalle necessità, evidentemente anch’esse in costante aumento, emergenti dalle classi sociali più deboli, pur con tutti i limiti del nostro sistema di assistenza socio-sanitaria”.

+3,3% la spesa specialistica convenzionata e accreditata
Fa registrare ancora un aumento (+3,3%), seppure molto più contenuto dell’anno precedente (quando aveva fatto registrare ben +10,4%), anche questa voce di spesa, che nel 2011 è ammontata a circa 4,654 miliardi (a fronte di euro 4,504 miliardi del 2010; euro 4,080 miliardi del 2009 ed euro 3,906 miliardi del 2008), con incidenza ormai sostanzialmente stabile, pari al 4,1% del comparto.

La spesa per la riabilitativa accreditata
In controtendenza rispetto all’anno precedente, quando era sia pure assai leggermente diminuita (-0,3%), questa voce di spesa ha ripreso il trend in aumento (+0,1%) che l’aveva già caratterizzata nel 2009 (quando era incrementata di +0,3%, mentre nel 2008: -12,2%). Nel 2011 la spesa per la riabilitativa accreditata è ammontata a quasi 1,972 miliardi, mantenendo con il suo 1,8% un’incidenza assolutamente stabile nel comparto.

Il cittadino “mediamente” assistito costa 1.862 euro
“Le notevoli differenziazioni esistenti nell’articolazione del sistema sanitario sul territorio nazionale trovano ulteriore conferma nel parametro rappresentato dal costo medio pro capite dell’assistenza prestata”, afferma Benedetti. I dati consuntivi del 2011 attestano che, lo scorso anno, ogni cittadino assistito è costato mediamente al sistema sanitario nazionale 1.862 euro (rispetto ai 1.841 euro del 2010; 1.830 euro del 2009; 1.791 euro del 2008), di cui 1.851 euro riferibili a regioni e province autonome e, a sua volta, ha partecipato al suo finanziamento (sotto forma di tasse, contributi, ecc.) con 1.833 euro (rispetto ai 1.804 euro del 2010; ai 1.774 euro del 2009; ai 1.730 euro del 2008). Si è, pertanto, ridotta a -29 euro la differenza negativa, che rappresenta in pratica il contributo medio di ciascuno al disavanzo complessivo, che costituisce comunque un dato ulteriormente migliorativo dei precedenti esercizi (nel 2010 -36 euro; nel 2009 - 56 euro; nel 2008 – 61 euro).
“La forbice abbastanza accentuata all’inizio dell’ultimo decennio – commenta Benedetti -, si sta dunque progressivamente riducendo in maniera sostanzialmente costante, a conferma del crescente sacrificio economico richiesto ai cittadini negli ultimi anni.
Depurato dai costi nazionali, il valore medio pro-capite delle regioni si attesta, come già detto, ad euro 1.851 (a fronte degli euro 1.831 del 2010; degli euro 1.821 del 2009; degli euro 1.782 del 2008). Anche nel 2011 l’assistito più costoso risiede in provincia di Bolzano con 2.256 euro (che peggiora il dato precedente di 2.174 euro, riportandolo verso valori più vicini a quelli del 2008), mentre quello più economico continua a risiedere in Calabria (euro 1.704 contro i precedenti euro 1.719).

Ricerca e sperimentazione: il “parente povero del sistema”
Dopo la drastica riduzione subita nel 2008 (euro 288,274 milioni) e proseguita nel 2009 (euro 275,672 milioni), e la leggera ripresa del 2010, quando era lievemente risalita a complessivi euro 306,276 milioni (di cui euro 276,276 milioni di parte corrente ed altri 30 milioni in conto capitale), nel 2011 la quota del Fondo sanitario nazionale destinata al finanziamento per la ricerca e la sperimentazione è nuovamente diminuita a 296,584 milioni di euro (di cui euro 270,584 milioni di parte corrente ed euro 26 milioni in conto capitale). Per Benedetti, “nonostante tanti buoni propositi, migliori intenzioni e ricorrenti promesse, mai mantenute, la ricerca resta irrimediabilmente il ‘parente povero’ del sistema”.
 

28 giugno 2012
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