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Che fine faranno i nuovi presidi di assistenza territoriale con la modifica del Pnrr salute?

E quale futuro per le case della comunità, gli ospedali di comunità e le COT? La fase della selezione delle opere da realizzare immediatamente sarà una fase molto delicata da cui dipende il successo del PNRR ma anche molto rilevante al fine della riorganizzazione della rete dei servizi territoriali per cui bisognerà portarla avanti con attenzione ed equilibrio.

Il 27 luglio 2023 il Governo ha presentato la proposta di revisione del Pnrr. Che cosa si prevede per le case della comunità (CdC), gli ospedali di comunità (OdC) e le centrali operative territoriali (COT)?

Le motivazioni della revisione della Missione Salute del PNRR
Il progetto del Governo rileva che nel corso del 2022, il rialzo dei prezzi delle materie prime ed energetiche ha comportato un aumento del costo degli investimenti da realizzare nell’ambito del PNRR. Tale circostanza si è riflessa in modo rilevante anche sul costo delle opere di edilizia sanitaria. Le stime effettuate dal Ministero della Salute hanno rilevato con riferimento alle Case della Comunità, che tra il 2021 e il 2023 l’incremento dei costi di costruzione per un intervento tipologico, risultante da un Computo Metrico Estimativo per ognuna delle quattro macrocategorie di lavori rilevanti (strutture, opere edili, impianti idrici e meccanici, impianti elettrici e speciali), oscilla tra il 24% e il 66% a seconda delle Regioni considerate.

Criteri generali per la revisione del PNRR missione Salute
I criteri per la revisione della Missione Salute del PNRR sono individuati in modo generico. Si esprimono sostanzialmente in tre concetti.
Innanzitutto, le modifiche proposte – si dice - sono tese a rendere i target quantitativi coerenti con l’evoluzione del contesto economico di riferimento e le tempistiche compatibili con il pieno conseguimento dei risultati.
La proposta governativa rileva inoltre che l’impatto sul cronoprogramma dei lavori è maggiore per le nuove costruzioni rispetto agli interventi di ristrutturazione di edifici esistenti. In particolare, i primi richiedono iter approvativi molto più lunghi.

In definitiva i progetti che presentano i maggiori rischi di non venir più finanziati dal PNRR sono quelli “caratterizzati da complessità realizzativa (nuovi edifici, lavori che hanno maturato ritardi a causa di ricorsi o indisponibilità, lavori complessi sotto il profilo logistico organizzativo dei cantieri di adeguamento sismico) e dei quali, quindi, non può essere assicurata la realizzazione entro giugno 2026” (Ministro PNRR, 2023).

I progetti che verranno eliminati dal PNRR
Il documento ministeriale afferma che i progetti che verranno eliminati dal PNRR saranno comunque realizzati con risorse nazionali secondo tempistiche che potranno essere successive a giugno 2026. Le risorse nazionali non quantificate a cui si fa riferimento sono costituite dal programma di investimenti in edilizia sanitaria e ammodernamento tecnologico ex art. 20 della legge n. 67/1988, o, se necessario, mediante riprogrammazione delle risorse della politica di coesione – FSC (Ministro PNRR. 2023).

Le proposte di modifica per le Case della Comunità
Il Ministero della Salute propone di riprogrammare gli investimenti per le Case della Comunità dai previsti 1.350 interventi a 936 Case della Comunità a causa dall’aumento dei costi dell’investimento e dei tempi di attuazione. La rimodulazione riguarderebbe prevalentemente i nuovi edifici, per i quali la realizzazione entro giugno 2026 è a rischio.

Le risorse PNRR che residuerebbero dalla riduzione del target e dalla copertura dei maggiori costi potrebbero essere utilizzate per finanziare una nuova sub-linea d’investimento tesa a rafforzare i Poliambulatori specialistici pubblici, in stretto collegamento alle Case della Comunità, in particolare per la sostituzione o implementazione di apparecchiature di radiodiagnostica di base e/o radiologia domiciliare e laboratoristica.

Come verrà fatta la selezione dei progetti da finanziare e di quelli da sospendere?
Possiamo fare solo delle supposizioni. L’idea di privilegiare le ristrutturazioni non risolverebbe del tutto il problema perché le CdC da finanziare sarebbero 936 mentre le CdC da ristrutturare, secondo le regioni, sarebbero 1.121. Per cui occorrerebbe selezionare ancora.
Colpisce molto di più la coincidenza fra il numero di 936 CdC da finanziare in base alle modifiche 2023 del PNRR e il numero delle CdC Hub presentato dalle regioni che è pari a 937 (cfr. Tab.1). Occorre qui rammentare che le CdC hub sono costituite dai presidi territoriali completi di tutte le dotazioni mentre le CdC spoke sono costituite da presidi territoriali “dipendenti” dalle Hub e che dispongono di un numero più limitato di servizi. La (quasi) coincidenza dei due numeri lascerebbe supporre che la scelta più probabile ed anche più facile da gestire sarebbe quella di privilegiare la realizzazione delle Case della Comunità Hub rinviando ad un successivo momento la realizzazione delle Case della comunità spoke. La sua applicazione avrebbe però effetti distorsivi nella distribuzione delle risorse che ne renderebbe difficile la gestione (la Lombardia per esempio non ha previsto il finanziamento di CdC spoke mentre la Sicilia ha previsto un numero di CdC spoke che è doppio rispetto alle Hub).

Alla fine credo che, per la scelta delle strutture da non finanziare immediatamente, sia più probabile un mix di questi criteri in cui peserà anche il cronogramma di realizzazione.

Tab. 1 – Case della Comunità previste dal PNRR

Fonte: Ministero PNRR (2023), Camera dei Deputati (2023)

Nelle Marche per esempio…
Nelle Marche, per esempio, se il criterio prescelto per la selezione dei progetti dal espungere dal PNRR fosse quello delle spoke a rischiare sarebbero le 7 CdC di: Fabriano, Filottrano, Camerino, Petritoli, Comunanza, Offida e Acquasanta Terme.

Se invece si utilizzasse il criterio di privilegiare le ristrutturazioni risetto alle nuove edificazioni (inserendo fra queste anche le demolizioni e ricostruzioni) a rischiare il mancato finanziamento sarebbero le 11 CdC di: Cagli, Loreto, Corinaldo, Jesi, Filottrano, Civitanova Marche, Recanati, San Severino Marche, Camerino, Porto San Giorgio, San Benedetto Del Tronto. La più a rischio è sicuramente la struttura prevista a Filottrano che rientra in tutte e due le categorie ma è difficile pensare che 17 strutture previste su 29 non saranno finanziate, si va ben oltre il taglio del 31% previsto a livello nazionale. E’ più probabile che le strutture che non saranno finanziate con il PNRR saranno 8 o 9 circa.

E’ molto più probabile che, fatti salvi i finanziamenti assegnati alla regione, il mix potrebbe tener conto di tutti e due i criteri uniti alla effettiva fattibilità entro il 2026. A questi criteri io aggiungerei quello del riequilibrio territoriale per garantire alla popolazione le medesime possibilità di accesso alle cure. L’importante è che chi verrà chiamato ad effettuare la scelta sulle CdC da finanziare – la Regione presumo – espliciti in modo chiaro e trasparente i criteri in base ai quali effettuare scelte così delicate.

Le proposte di modifica per gli Ospedali di comunità
La proposta di modifica del Governo prevede la rimodulazione del target da 400 a 304 ospedali di comunità, destinando le risorse ai progetti di ristrutturazione di edifici esistenti che, alla luce delle ultime attività di monitoraggio, non presentano complessità attuative. La proposta è giustificata dall’aumento dei costi dell’investimento e dei tempi di attuazione (Ministro PNRR, 2023).

In questo caso le indicazioni sulle modalità di selezione delle opere da finanziare sembrano più univoche: verranno privilegiati gli interventi di ristrutturazione in immobili esistenti che non presentano complessità attuative. Alcuni dati sembrano confermare questa soluzione. Se infatti sottraiamo i 94 ospedali di comunità che le regioni hanno previsto come nuove edificazioni dai 400 previsti dal PNRR, otteniamo 306 interventi negli OdC che è quasi coincidente con i 304 interventi previsti dalla proposta di modifica del PNRR (Cfr. Tab. 2).

Tab. 2 – Ospedali di Comunità previsti dal PNRR

Fonte: Ministero PNRR (2023), Camera dei Deputati (2023)

Nelle Marche per esempio…
Nelle Marche, per esempio, il PNRR ha previsto 9 interventi negli Ospedali di comunità. Se si applicasse il criterio indicato nella proposta del Governo a rischiare di essere esclusi dal finanziamento ci sarebbero i 4 OdC di: Mombaroccio, Cagli, Jesi e San Benedetto del Tronto. Un taglio sicuramente eccessivo ed improbabile tenuto conto che si tratta proprio degli interventi più importanti che interessano il 70% degli investimenti complessivi disponibili. E’ più probabile che le strutture che non saranno finanziate con il PNRR saranno un paio circa.

E’ molto più probabile che il mix per la selezione dei progetti da escludere possa tener conto degli edifici di cui si prevede la edificazione ex novo uniti alla effettiva fattibilità entro il 2026. A questi criteri io aggiungerei quello del riequilibrio territoriale per garantire alla popolazione le medesime possibilità di accesso alle cure. Anche in questo caso è importante è che chi decide espliciti in modo chiaro e trasparente i criteri in base ai quali effettuare scelte così delicate.

Le proposte di modifica per le Centrali operative territoriali
La proposta del Governo prevede la modifica del target da 600 a 524 Centrali operative territoriali (COT) e il suo differimento di un semestre (a fine 2024), giustificata dall’aumento dei costi dell’investimento (cfr. Tab. 3).

In questo caso la riduzione sembra essere più facilmente gestibile perché il numero delle Centrali operative rideterminate (524) si avvicina moltissimo al numero dei distretti sanitari esistenti in Italia che nel 2020 erano 538. Ipotesi in linea con il DM 77/2022 che prevede una COT per distretto sanitario.

Tab. 3 – Centrali operative territoriali (COT) previste dal PNRR

Fonte: Ministero PNRR (2023), Camera dei Deputati (2023)

Nelle Marche per esempio…
Nelle Marche, per esempio, il PNRR ha previsto 15 centrali operative territoriali rispetto ad una organizzazione sanitaria che prevede 13 distretti sanitari. Se si riducessero proporzionalmente le COT delle Marche rispetto ai tagli nazionali, si perderebbero circa 2 Centrali operative territoriali. Proprio le due che la Regione Marche non sa bene come utilizzare e che sono state aggiunte senza funzioni diversificate ai distretti sanitari di Ancona e Fermo, che pertanto ne hanno due ciascuno. Se così fosse non ci sarebbero ricadute negative significative nell’organizzazione sanitaria della regione.

Qualche valutazione
La proposta del Governo è la conseguenza dell’aumento dei costi di realizzazione delle nuove strutture assistenziali territoriali ma anche dei significativi ritardi che si sono già accumulati nella realizzazione delle opere del PNRR.

La fase della selezione delle opere da realizzare immediatamente sarà una fase molto delicata da cui dipende il successo del PNRR ma anche molto rilevante al fine della riorganizzazione della rete dei servizi territoriali per cui bisognerà portarla avanti con attenzione ed equilibrio.

La modifica del PNRR che rinvia al futuro la realizzazione di ben 586 strutture assistenziali territoriali inciderà profondamente sia nell’organizzazione sanitaria sia nel clima di fiducia fra il SSN, i cittadini e le amministrazioni locali. Applicando gli stessi criteri del PNRR e del documento di revisione del PNRR alle 586 opere sanitarie da realizzare nel futuro ho stimato un loro costo complessivo di 1.100 milioni circa. Un finanziamento molto importante per il quale non ci sono certezze di reperimento né informazioni sulla relativa tempistica di realizzazione delle opere espunte dal PNRR.

Bibliografia

• Ministro per gli affari europei, il sud, le politiche di coesione e il PNRR, Proposte per la revisione del PNRR e capitolo Repower EU, Roma, 27/7/2023: https://www.osservatoriorecovery.it/wp-content/uploads/2023/07/Revisione-e-aggiornamento-del-PNRR-parlamento-27-luglio-2023-1.pdf
• Servizio studi – Affari Sociali, Camera dei Deputati, I presidi dell’assistenza territoriale nella Missione 6 Salute del PNRR, 20/3/2023: https://documenti.camera.it/leg19/dossier/pdf/AS0001.pdf?_1690539350562

Franco Pesaresi,
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