La lungimiranza del Ministro Schillaci e la necessità di rivedere il DM 70/2015 e il DM 77/2022

di Marcello Bozzi 

”Magari è l’occasione per ottimizzare i livelli ed i sistemi di programmazione, organizzazione, verifica, valutazione e controllo, definendo chiaramente i ruoli e le responsabilità, tenendo conto dei cambiamenti normativi che hanno riguardato il sistema sanitario e le evoluzioni formative e normative che hanno interessato le professioni sanitarie”

02 AGO - Ha fatto bene il Ministro Schillaci a nominare la Commissione (mega) per i necessari approfondimenti riguardanti il DM 70/2015 (“vecchio” di 8 anni) ed il DM 77/2022 (che ha già subito “tagli” governativi). La revisione del DM 70/2015 è una forte (e vecchia) richiesta espressa sia dai professionisti, sia da parte delle forze politiche. Le motivazioni non sono note … o forse immaginabili.

Rimane il fatto che la decisione del Sig. Ministro di attivare una commissione “ad hoc” ha spinto lo scrivente ad approfondire la questione, concentrando l’attenzione su tre macro-argomenti:
1. La raccolta dati e il momento di analisi (perché i dati sono fondamentali per capire e per decidere)
2. le riorganizzazioni (per migliorare ed ottimizzare le funzioni programmatorie ed organizzative a livello di ogni singola azienda sanitaria)
3. la governance (perché il sistema deve operare nel rispetto degli obiettivi e degli indirizzi che arrivano dal livello centrale e dai governi regionali, nel rispetto dei principi di equità e sostenibilità.

1. La raccolta dati e il momento di analisi
Un primo approfondimento riguarda la strutturazione, in forma tabellare, per ogni singola regione, dei dati relativi alla popolazione, al n. dei comuni, alla stima delle necessità di ospedali di base (range 80.000/150.000 abitanti), di ospedali di I livello (range 150.000/300.000 abitanti) e di ospedali di II livello (range 600.000/1.200.000 abitanti), di cui ai criteri del DM 70/2015 (criteri min e max, con l’integrazione anche di un valore medio, rapportati alla numerosità di popolazione definita dallo stesso decreto). Tab. 1
Nella stessa tabella vengono riportati i dati riguardanti la comparazione, per ogni regione, tra la numerosità di strutture del SSN e le case di cura private convenzionate (con la possibilità di tanti spunti di riflessione!!)

Tab. 1

Un secondo approfondimento ha riguardato la stima delle necessità di ospedali di base, di I e di II livello, nel rispetto dei criteri definiti dal DM 70/2015 (rapporto H/popolazione per ogni tipologia di struttura – Tab. 2). In particolare la stima ipotizza (sommatoria valori riferiti ai criteri min, max e medi):
• n. 1.229 strutture ospedaliere con riferimento ai criteri minimi
• n. 841 strutture ospedaliere con riferimento ai criteri medi (non previsti dal DM 70/2015)
• N. 639 strutture ospedaliere con riferimento ai criteri max

Tab. 2

Il dato riportato è sicuramente in difetto, stante gli artifizi utilizzati da diverse regioni (Lazio, Marche, Emilia Romagna, Veneto, etc.) che hanno deliberato gli “ospedali unici” integrando virtualmente più strutture ospedaliere in una unica struttura (ma per il DM 70/2015 uno vale uno!).

La Tab. 3 (fonte Ministero della Salute) riporta la tipologia e la numerosità di strutture ospedaliere afferenti al SSN (833).

La comparazione tra i dati relativi alla stima di cui al DM 70/2015 (criteri min / max / medi) e la reale numerosità di strutture del SSN e Private convenzionate (833 + 500 = 1.333 strutture) evidenzia importanti eccedenze per ogni singolo criterio.
Certamente vanno salvaguardate le strutture ospedaliere delle isole minori e delle aree disagiate … ma il gap rimane comunque molto importante.

Tab. 3

Un altro elemento di raccolta dati ed analisi ha riguardato la numerosità dei pl disponibili e dei pl utilizzati (tab. 4), i pl di DH e Day Surgery e il totale delle necessità sulla base del criterio 3 per mille abitanti. (fonte Ministero della salute)

Tab. 4

I posti letto previsti nelle Case di Cura private accreditate e convenzionate sono 53.000 (fonte AIOP)
I dati riportati rendono evidenti le discrepanze tra i principi del DM 70/2015 e la realtà dei fatti.

L’approfondimento successivo ha riguardato la distribuzione delle discipline (reparti) nelle singole strutture ospedaliere (ALLEGATO 1), evidenziando:
• le strutture presenti in ogni regione, per ogni disciplina (carattere colore nero – fonte Ministero della Salute 2020);
• la determinazione delle strutture (bacino min.) di cui al DM 70/2015, per ogni disciplina, per ogni regione (carattere di colore azzurro);
• la determinazione delle strutture (bacino max.) di cui al DM 70/2015, per ogni disciplina, per ogni regione (carattere di colore verde);
• l’evidenza di eccedenze / carenze, o rispetto del range (R) (carattere di colore rosso). L’eccedenza viene determinata attraverso la comparazione tra i dati relativi alla situazione rilevata e lo scostamento rispetto al valore massimo del bacino minimo della singola disciplina. Di contro, la carenza viene determinata attraverso la comparazione tra i dati relativi alla situazione in essere e lo scostamento rispetto al valore minimo del bacino massimo della singola disciplina.

La previsione di criteri specifici per bacini min e max (DM 70/2015) aveva il fine di consentire alle regioni la programmazione di propria competenza relativamente ai servizi da garantire, tenuto conto anche degli eventuali disagi collegabili alle caratteristiche territoriali e/o alle vie di comunicazione e/o ad altre variabili di contesto.

L’approfondimento di cui sopra ha consentito di evidenziare:
• il n. totale dei reparti ospedalieri per ogni singola disciplina (e il n. di reparti con un TU <70%) – Tab. 5
• i reparti eccedenti (513) rispetto ai criteri del DM70/2015, con riferimento al valore minimo (che dà la numerosità massima) Tab. 6
• i reparti carenti (199) rispetto l criterio di cui sopra (e/o assenti) – Tab. 6.

L’allegato 1 riporta il dettaglio delle singole discipline, la distribuzione regionale delle stesse, unitamente ad altri dati di sicura utilità per le funzioni programmatorie ed eventualmente riorganizzative.

Tab. 5

Tab. 6


2. Le riorganizzazioni
Il compito della Commissione nominata sarà certamente gravoso … ma stimolante … e sarà importante considerare:
a. la necessità di un “ripensamento” del sistema, tenuto conto delle variazioni demografiche, epidemiologiche, sociali e socio-economiche che hanno interessato il paese e la popolazione
b. la necessità di un “ripensamento” del sistema, tenuto conto delle evoluzioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche che hanno interessato il sistema sanitario (diagnosi – cura – assistenza – riabilitazione)
c. la necessità di ripensare il sistema, tenuto conto delle eventuali eccedenze (certe) e delle necessità di adeguamenti di discipline nelle situazioni ove si sono dimostrate carenze
d. la necessità di ripensare il sistema, tenuto conto di possibili caratterizzazioni epidemiologiche territoriali
e. la necessità di ripensare l’offerta sanitaria ospedaliera (non tutti possono fare tutto) e una chiara definizione delle “reti” (nei fatti e non solo a parole) e il più alto livello possibile di integrazione H/territorio
f. la possibilità di portare nel territorio quelle strutture ospedaliere eccedenti e/o a bassi volumi di attività (favorendo anche l’abbattimento delle liste di attesa – es. Cardiologie)
g. la necessità di garantire l’adeguatezza delle attrezzature e tecnologie (tenuto conto del precedente punto), generalmente di costi molto elevati ed a rapida obsolescenza
h. la necessità di considerare la casistica quale valore vero per la competenza dei professionisti
i. la necessità di “regolamentare” la strutturazione delle aree di degenza, superando la vecchia logica del “reparto” … a favore delle” Aree per intensità”
j. la necessità del superamento degli interessi degli “orti” (interessi personali) e dei “campanili” (le municipalità) … che non sempre corrispondono alle esigenze della popolazione
k. la necessità di un nuovo disegno del SSN
l. la necessità di un cambiamento culturale di tutti i professionisti
m. la necessità di un sistema equo e sostenibile

3. La governance
Se i dati riportati sono corretti (fonte Ministero della Salute), così come le elaborazioni riportate, tenuto conto dei principi fissati dal DM 70/2015, è indubbio che la “governance” è risultata fallace (a livello centrale, regionale, aziendale).

Magari è l’occasione per ottimizzare i livelli ed i sistemi di programmazione, organizzazione, verifica, valutazione e controllo, definendo chiaramente i ruoli e le responsabilità, tenendo conto dei cambiamenti normativi che hanno riguardato il sistema sanitario e le evoluzioni formative e normative che hanno interessato le professioni sanitarie.

Il secondo approfondimento riguarderà il DM 77/2022.

Marcello Bozzi
Segretario ANDPROSAN – Associata COSMED

02 agosto 2023
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