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Il diritto alla salute e alla sua tutela dovrebbe essere incorporato nei sistemi giuridici di tutti gli Stati

Nel nostro Paese, dove questa conquista, da decenni consolidata, è messa a rischio da una crisi di sistema, sono necessari approcci sinergici e condivisi che richiedono concrete azioni politiche, economiche, giuridiche, sociali, scientifiche e nuove visioni culturali prima che dalla coscienza collettiva dei cittadini venga cancellata la nozione di salute come diritto garantito dallo Stato attraverso un Ssn universalista

La pandemia da SARS-CoV-2 ha sottoposto ad una pressione mai sperimentata i sistemi sanitari di molti Paesi; in Italia ha contribuito ad aprire una crisi senza precedenti del Sistema sanitario nazionale (Ssn), sovraesponendone in maniera drammatica le insufficienze preesistenti e portandone alle estreme conseguenze le contraddizioni.

Come è ormai noto, la genesi di questa crisi è complessa e datata, ma alcune cause hanno giocato un ruolo fondamentale nel suo sviluppo. Tra queste non possono essere sottaciute le politiche di definanziamento del Ssn attuate costantemente per più di un decennio, una regionalizzazione della sanità non adeguatamente coordinata che, accentuando le già evidenti disuguaglianze nella distribuzione della qualità della salute, ha contribuito a rendere ancora più ingiusto il Ssn, la progressiva marginalizzazione della cultura di sanità pubblica favorita da una visione “imprenditoriale” della medicina più attenta all’offerta di prestazioni che ai reali bisogni di salute della popolazione, la salute stessa intesa come semplice assenza di malattia e non come risultante concreta dell’interazione tra i suoi determinanti culturali, sociali, ambientali ed economici e la biologia umana.

Lo scenario che si va delineando già nel breve termine a causa di questa crisi, rischioso prima di tutto per la popolazione, include da un lato il declino del diritto, costituzionalmente garantito, di ciascun essere umano alla salute e alla sua tutela senza distinzione alcuna, dall’altro il progressivo dissolversi del sistema sanitario universalistico finanziato dalla fiscalità generale.

In linea con questi contenuti, la Consulta scientifica del Cortile dei Gentili, che ha già dedicato due riflessioni al tema della pandemia (pandemia e resilienza, pandemia e generatività), ritiene oggi doveroso contribuire alla discussione generale con il documento “diritto alla salute e alla sua tutela – la sanità e la salute dopo la pandemia” che, sempre nella prospettiva post-pandemica, riserva uno spazio di analisi al tema dei princìpi che costituiscono l’architrave del diritto alla salute.

Il documento, pubblicato nel numero di ottobre della rivista Recenti Progressi in Medicina (Il Pensiero Scientifico Editore) come serie di articoli, è introdotto da un editoriale del Presidente della Consulta scientifica prof. Giuliano Amato e prevede, nella sezione “rassegne”, una prima parte interamente dedicata all’approfondimento, alla discussione e alla rilettura, in prospettiva post-pandemica, dei princìpi fondamentali di uguaglianza, equità e universalità che sottendono il diritto alla tutela della salute. Una seconda parte, articolata in sei contributi, è invece dedicata all’analisi dei rapporti intercorrenti tra il diritto alla tutela della salute e alcune specifiche tematiche di carattere giuridico, etico, economico, sanitario, sociale con un riferimento particolare anche ad alcune aree più critiche del Ssn, che sono risultate particolarmente rilevanti nella discussione preliminare condotta dalla Consulta scientifica del Cortile del Gentili e sulle quali si è registrata la più significativa convergenza di tutti i suoi componenti.

obiettivo del documento

La finalità del documento non è quella di indicare soluzioni pratiche ai problemi che caratterizzano questa congiuntura: non spetta alla Consulta scientifica farlo. Si è voluto invece provare a collegare i nuovi contenuti ideali scaturiti dalla riflessione comune su quanto l’esperienza della pandemia ha duramente insegnato, con la definizione di linee propositive sulle quali ripensare le basi teoriche che dovrebbero garantire poi una reale attuazione del diritto alla salute.

Proprio nell’ottica di favorire un dibattito in questo senso il documento verrà presentato ufficialmente alle ore 15:00 del 28 novembre prossimo a Roma, presso la sede del CNR.

Sintesi dei contenuti

Come la pandemia da SARS-CoV-2 ha dimostrato, i sistemi sanitari universalistici che mantengono allineate le politiche di sicurezza sanitaria globale con quelle di copertura sanitaria universale sono in grado di garantire la tutela della salute attraverso il rispetto dei princìpi di uguaglianza, equità e universalità.

Questi sistemi favoriscono il raggiungimento da parte di tutti gli individui del più elevato stato di salute considerata come completo benessere fisico, mentale e sociale e non solamente come assenza di malattie o disabilità, in una dimensione di costante bilanciamento tra gli interessi dei singoli e quelli della comunità, nel rispetto del principio di equa distribuzione delle risorse.

La promozione della salute è, così, anche promozione della dignità di ogni essere umano considerata come libertà di compiere scelte che attengono alla qualità desiderata della propria vita secondo un progetto di realizzazione individuale, in un’ottica di integrazione tra biologia e biografia.

Come la pandemia ha dimostrato, per realizzare questo obiettivo è ormai urgente attribuire al concetto di salute il significato di valore risultante dalla integrazione dei suoi determinanti economici, sociali e culturali, in un contesto ambientale di equilibrio tra tutti gli ecosistemi, secondo gli approcci One Health e Planetary Health.

L’orientamento secondo il quale la tutela della salute deve essere considerata come diritto umano fondamentale che si realizza attraverso questi approcci, chiama in causa immediatamente l’assunzione di consistenti impegni da parte dei governi di tutti gli Stati su due piani: quello giuridico per garantire l’accessibilità universale a un’assistenza sanitaria efficace, equamente distribuita, gratuita; quello economico per promuovere, attraverso adeguati stanziamenti, la valorizzazione del benessere psico-fisico degli esseri umani. Di conseguenza, pur tenendo conto della finitezza delle risorse disponibili, attuare politiche economiche di definanziamento della sanità, significa non solo mettere in discussione sul piano giuridico il concetto di sanità equa e egualitaria, ma, più concretamente, compromettere la salute e la dignità delle persone. La sostenibilità di un sistema sanitario è quindi un problema innanzitutto di scelte: esso sarà tanto più sostenibile quanto più si vorrà che lo sia.

Questi aspetti più generali, affrontati nella prima parte del documento della Consulta scientifica, offrono specifici spunti di riflessione in riferimento alla situazione italiana analizzati nella seconda parte con focus dedicati.

Il tema delle compatibilità economiche a fronte delle garanzie offerte dai diritti costituzionali, apre a considerazioni giuridiche sia sulla natura del diritto alla salute come diritto costituzionalmente garantito sia come strettamente dipendente dall’entità delle risorse pubbliche stanziate.

Avendo come riferimento costante il definanziamento del welfare sanitario avvenuto sin dagli anni ‘10 del secondo millennio, vengono affrontati i temi del condizionamento finanziario del diritto alla salute, del ruolo del decentramento dell’organizzazione sanitaria, dell’emergere della nozione di spesa costituzionalmente necessaria.

La questione della limitatezza delle risorse è poi affrontata anche nella prospettiva etica.

In questo senso, il principio fondante di ogni riflessione è costituito dal riconoscimento dell’universalità della cura. Se infatti i processi di micro-allocazione delle risorse, di pertinenza dei professionisti sanitari, devono essere sempre improntati, per ogni malato, ai principi di appropriatezza clinica, proporzionalità delle cure, non rivalità e non escludibilità, i decisori, per parte loro, anche in un’ottica di equa e trasparente distribuzione di tutte le responsabilità, devono adottare politiche pubbliche intellegibili ponendo una vigile attenzione alle modalità e ai processi di macro-allocazione utilizzati, nella consapevolezza sia delle inevitabili interconnessioni tra i due livelli di allocazione, sia del modo in cui questi possono interferire nei processi decisionali riguardanti la cura del singolo malato.

Entrambi i profili – giuridico ed etico – pongono a tema la dilemmatica questione tra la necessità di garantire a tutti una sanità di elevata qualità e l’obbligo di controllare la crescita costante dei relativi costi.

È ormai evidente che attuare politiche di competizione tra settore pubblico e privato non realmente governate da un’ottica di servizio all’intera comunità, significa favorire una visione “imprenditoriale” della medicina che rischia di sostituire quello che dovrebbe essere il suo principale obiettivo istituzionale – riconoscere, intercettare e soddisfare i bisogni di salute di ciascuno, inclusi coloro che possono risultare invisibili ai sistemi sanitari – con la produzione di prestazioni regolata inevitabilmente dalle leggi dell’economia. Si prova così a riflettere sulla possibilità di nuove modalità cooperative tra i due settori.

Ancora nella prima parte, si sottolinea che la sostenibilità di un sistema sanitario è anche un problema culturale.

Dopo il dramma della pandemia, è necessario immaginare un modello nuovo di sanità che definisca le sue priorità in base ai reali bisogni di salute. Questo significa non solo individuare e trattare il problema clinico, ma anche intervenire in modo sistematico su tutte le variabili che fungono da determinanti della malattia come del benessere e che fanno riferimento alla qualità della vita. In questo senso, la strategia decisionale collaborativa Health in all Policies è ampiamente riconosciuta e condivisa sul piano internazionale, e trova in Italia rilevanti connessioni con gli altri diritti fondamentali della persona costituzionalmente garantiti.

Perché ciò sia possibile, anche la medicina dovrebbe però aprirsi a una riflessione critica sul proprio ruolo e sulla propria funzione nella società e ricomporre la tradizionale frattura tra medicina clinica e sanità pubblica per affrontare le sfide scientifiche, etiche ed economiche che la modernità lancia alla medicina stessa.

Questo cambio di visione culturale riguardante il concetto di salute, si confronta, nella seconda parte del documento, con la complessa congiuntura economica e organizzativa che la sanità italiana sta attraversando in specifici settori.

La difficoltà nel rispondere alla diffusione esponenziale delle patologie croniche, i carichi crescenti delle famiglie per la cura dei disabili, dei malati cronici, degli anziani non autosufficienti, la difficoltà a sostenere le spese di produzione dei servizi per il costo crescente delle tecnologie e dei farmaci e per la crescita continua della domanda di prestazioni, gli impedimenti nel raggiungere un equilibrio all’interno del sistema ambiente – società – salute che eviti il dramma della società a somma zero nella quale da un lato si produce malattia e dall’altro si curano le patologie derivanti dalle cattive politiche, la difficile situazione del personale sanitario, sono solo alcuni degli aspetti più significativi trattati. In questo ambito una particolare attenzione viene poi riservata ad alcune categorie di persone – donne, anziani, minori, migranti – sulle quali maggiormente si addensa il rischio di vedere realizzati gli effetti negativi della crisi del Ssn.

In conclusione, la Consulta scientifica del Cortile dei Gentili ritiene che, per godere di un pieno e universale riconoscimento, il diritto alla salute e alla sua tutela debba essere incorporato nei sistemi giuridici di tutti gli Stati. Solo così esso potrà essere collocato stabilmente nel novero dei diritti primari coinvolgenti le libertà personali.

Nel nostro Paese, dove questa conquista, da decenni consolidata, è messa a rischio da una crisi di sistema, sono necessari approcci sinergici e condivisi che richiedono concrete azioni politiche, economiche, giuridiche, sociali, scientifiche e nuove visioni culturali prima che dalla coscienza collettiva dei cittadini venga cancellata la nozione di salute come diritto garantito dallo Stato attraverso un Ssn universalista.

In questa duplice prospettiva internazionale e nazionale, lo sviluppo sostenibile, l’approccio One Health, la giustizia sociale, l'equità nella distribuzione della salute in un’ottica universalista, l'uso appropriato dell’innovazione scientifica e delle risorse umane, tecnologiche ed economiche, assieme ad una profonda e lungimirante azione riformatrice della sanità pubblica dovrebbero rappresentare le risposte.

Giuseppe Gristina, medico anestesista-rianimatore, Consulta scientifica del Cortile dei Gentili-Pontificio Dicastero per la Cultura

Carla Collicelli, sociologa del welfare e della salute, CNR Ethics, AsviS , Consulta Scientifica del Gentili-Pontificio Dicastero per la cultura

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