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Le Case di Comunità e la nuova convenzione dei Mmg

di Giuseppe Belleri

07 FEB - Gentile Direttore,
in un recente contributo al QS la collega Mancin ha evidenziato i limiti della proposta di doppio binario contrattuale per i medici dell’assistenza primaria, ovvero di subordinazione per quanti prenderanno servizio nelle Case della Comunità e di convenzionamento per gli “esterni” che continueranno a lavorare nei propri studi distribuiti sul territorio. Vorrei aggiungere alcune considerazioni relative ai tempi e alle finalità del progetto, in relazione all’ACN 2016-218 da poco sottoscritto.
 
I TEMPI. Per ottemperare agli obblighi comunitari del Recovery Found nell’arco di sei mesi si dovrà rimediare a sei anni di vacanza contrattuale, concludendo l’iter di due ACN già scaduti, per poi impostare l’Accordo funzionale all’avvio delle Case ed Ospedali di comunità se non si vuole perdere l’erogazione dei fondi comunitari. Un’impresa non da poco se si pensa che per “chiudere” l’ACN 2016-2018 ci sono voluti ben 4 mesi. Solo rinnovando l’ACN 2019-2021 come fotocopia del precedente sarà possibile rispettare i tempi imposti dalla UE per avviare l’iter operativo delle strutture della Missione 6.
 
Non meno rilevante, sul piano normativo, sarebbe l’introduzione della dipendenza per i medici del territorio, anche se la 833 capostipite delle leggi di riforma prevedeva questa ipotesi. Una volta introdotta bisognerebbe indire i concorsi per i neo-dipendenti o in alternativa una sanatoria per i medici convenzionati che volessero passare al rapporto di subordinazione. Senza contare che l’ipotesi della dipendenza è stata prospettata in stretta connessione con l’introduzione della formazione universitaria per i futuri MMG specialisti.
 
GLI OBIETTIVI. Non è chiaro quale sia l’orizzonte professionale a cui tende l’ipotesi dipendenza se non quello di un legame più stretto, di natura burocratica e gerarchica, con l’organizzazione sanitaria, a rischio di deriva “impiegatizia”, riduzione dell’autonomia e del ruolo clinico a favore di compiti routinari, seppur controbilanciato dai vantaggi correlati alle maggiori tutele giuridiche, normative e previdenziali rispetto al lavoro autonomo. Il passaggio alla dipendenza propone un cambiamento top down centrato sullo status giuridico che non garantisce esiti automatici sul fronte delle pratiche organizzative e clinico-assistenziali sul territorio.
 
Una cornice convenzionale rinnovata potrebbe favorire cambiamenti concreti sul breve periodo prima del completamento del PNRR. Nel dibattito pubblico sulla dipendenza ha avuto poca risonanza la firma dell'ACN 2016-2018. Finalmente un Accordo collettivo introduce e disciplina le aggregazioni professionali previste dalla riforma Balduzzi nel lontano 2012 e da allora rimaste sulla carta, tranne alcune eccezioni regionali.
 
Delle due forme organizzative le AFT avranno certamente un maggiore impatto a breve per una facile implementazione rispetto alle UCCP, se non altro perchè a costo praticamente zero; in virtù del loro carattere bottom-up, ovvero di valorizzazione dal basso delle risorse dei medici del territorio, le AFT potrebbero rivelarsi uno strumento chiave per l'attuazione del PNRR, in quanto destinate ad assolvere due funzioni, vale a dire:
• la condivisione di percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi
• l’assistenza per l’intero arco della giornata e della settimana ad una popolazione non superiore a 30.000 abitanti, coinvolgendo i medici a ciclo di scelta o su base oraria, vale a dire MMG/PLS e MCA.
 
I compiti per così dire culturali ripropongono quelli indicati nella Balduzzi mentre la funzione assistenziale non è compresa nella riforma del 2012 e delle due è la meno convincente, come dimostra l'esperienza ventennale delle associazioni della MG dai deludenti esiti a livello di popolazione. Nel testo non vi sono riferimenti espliciti al PNRR ma è chiaro che l'ACN ha come sfondo prospettico la ristrutturazione della medicina territoriale promossa dalla Missione 6, che di fatto segnerà l’attuazione della riforma Balduzzi dopo un decennio di vacanza normativa.
 
Il progetto professionale implicito nelle AFT può fare la differenza rispetto alla dipendenza, soluzione di stampo prettamente giuridico-formale e top down che propone la traslazione sul territorio dell’organizzazione ospedaliera, a prescindere dalla specificità della rete sociosanitaria territoriale.
 
Le AFT potrebbero coniugare una duplice matrice, sociale e pratica: da un lato rafforzando la dimensione comunitaria del confronto tra pari e la coesione/identità professionale, con l’obiettivo di migliorare l’organizzazione, appropriatezza ed efficacia di processi ed esiti assistenziali. Dall’altro assecondano la transizione dal professionalismo classico, à la Freidson, a quello cosiddetto organizzativo, in risposta alla sfida della managerializzazione del New Public Management o NPM, a base di strumenti come PDTA, linee guida, buone pratiche, valutazione della qualità, benchmarking, accountability etc.
 
Un esempio pratico può essere utile. In Lombardia le future AFT sono destinate ad assorbire i Centri di Riferimento Territoriale, attivati nell'autunno del 2020 per coordinare l'assistenza territoriale alla pandemia. Le AFT potrebbero promuovere la comunità di formazione ed intervento per la gestione territoriale dei PDTA delle patologie croniche, in sostituzione dei Gestori ospedalieri dopo l'insuccesso della Presa in Cario (PiC) della cronicità e fragilità lombarda del 2017.
 
L'allegato sulla medicina di iniziativa dell'ACN affida alla AFT la PiC, nel contesto della Case della Comunità, e supera l’impostazione "dogmatica" del NPM in chiave lombarda - centrata su budget e concorrenza verticale tra I e II livello nel quasi mercato amministrato - a favore di un approccio clinico appropriato ed efficace, coordinato dal MMG ed ispirato al professionalismo riflessivo e comunitario. Insomma l’ACN 2016-2018, in risposta alla perturbazione pandemica e in sinergia con il PNRR, pone le premesse per archiviare policy sanitarie inefficaci e per innescare processi di innovazione dal basso e di recupero di un ruolo mortificato da riforme top down, avulse dalle dinamiche del territorio. Se non ora, quando?
 
Dott. Giuseppe Belleri
Medico di medicina generale, Brescia

 

07 febbraio 2022
© Riproduzione riservata

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