Malattie reumatiche. La risposta alla loro sostenibilità economica? L’appropriatezza terapeutica

È la chiave di volta per risparmiare e garantire trattamenti efficaci e rispondenti a criteri farmaco-economici. Ma bisogna lasciare ai medici la libertà di scegliere. Queste le conclusioni del dibattito tra medici, rappresentanti dei pazienti e della regione Puglia nell’ambito di un Workshop sulle nuove prospettive nella diagnosi e nel trattamento delle malattie reumatiche, a Bari

16 LUG - Mantenere il giusto punto di equilibrio. A questo sembra dover tendere, e sempre di più, la mission del medico chiamato da un lato a curare i propri pazienti in scienza e coscienza e dall’altro a barcamenarsi con una coperta economica sempre più corta.
Uno sforzo all’equilibrio che i reumatologi clinici conoscono molto bene. Le malattie reumatiche sono andate, infatti, incontro a una profonda metamorfosi con l’arrivo e la progressiva diffusione dei farmaci biologici. Farmaci che hanno offerto una chance terapeutica importante permettendo di garantire l’efficacia di cure per moltissimi pazienti, ma che pagano lo scotto degli alti costi. Un elemento di non poco conto per le fragili casse delle Regioni, ormai non solo quelle in Piano di rientro, chiamate a trovare la quadra tra l’equilibrio di bilancio e il garantire continuità terapeutica ai propri cittadini.
E così, sempre più spesso, le necessità di contenimento dei costi hanno indirizzato le scelte regionali verso l’adozione di farmaci al prezzo più sostenibile (biosimilari in primis), con il rischio però di vincolare la libertà di scelta terapeutica del medico.  
Sono questi alcuni dei temi toccati nel corso del dibattito “Dimensione attuale e futura e considerazioni farmaco-economiche delle malattie reumatiche” tenutosi nell’ambito del Workshop “Nuove prospettive nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite psoriasica e della spondiloartrite assiale” organizzato a Bari nei giorni scorsi.
Un’occasione di discussione tra esperti, sia per confrontarsi sui dati più recenti relativi all’efficacia e alla sicurezza d’impiego degli anti-Tnf per la terapia delle spondiloartriti e su questioni non risolte e controversie sul loro impiego, ma anche per analizzare, con le istituzioni e le associazioni dei pazienti, i principali aspetti inerenti i costi economici e sociali delle malattie reumatiche e le possibili ricadute su medici e pazienti.
 
Le nuove opportunità farmacologiche e l’affermarsi di una cultura della diagnosi precoce e del sempre più precoce e decisivo intervento per la cura della malattie reumatiche hanno mutato nel tempo anche il comportamento terapeutico del medico.
 
“Dagli inizi degli anni novanta a oggi il reumatologo ha iniziato ad avere una gestione terapeutica clinica diversa da quella seguita negli anni precedenti – ha infatti spiegato Ennio Lubrano del Dipartimento di Medicina e Scienze per la Salute “Vincenzo Tiberio”, Università degli Studi del Molise a Campobasso – siamo passati da un atteggiamento conservativo di attesa, ad un comportamento interventistico utilizzando diverse molecole talvolta anche in combinazione. In questo quadro, un importante giro di boa è arrivato con i farmaci biotecnologici, costosi, ma che utilizzati in maniera appropriata hanno modificato lo scenario terapeutico. Un argomento sul quale la comunità terapeutica si confronta costantemente”.
Un cambio di passo, ha aggiunto Lubrano, che chiama il reumatologo clinico a dispensare terapie in linea con il dato clinico, con le condizioni del paziente e con le evidenze scientifiche che consentono periodicamente di formulare le raccomandazioni, punto di partenza importante per rendere omogeneo un comportamento clinico e terapeutico.
 
Ma anche in questo caso mantenere l’equilibrio diventa sempre più complesso, non solo perché non sempre è facile traslare le raccomandazioni nella realtà quotidiana, ma anche perché il rispetto degli equilibri di bilancio indirizza le scelte regionali verso opzioni terapeutiche economicamente più sostenibili.
 
Come uscire allora dall’impasse? Per Giovanni Lapadula, Direttore della Uoc di reumatologia Universitaria dell’Azienda Universitaria Ospedaliera Policlinico di Bari, l’unica via per garantire un trattamento appropriato e rispondente al rispetto di criteri farmaco-economici è quella che sia consentito ai medici “di fare i medici”. “Siamo professionisti che hanno la capacità di gestire i pazienti secondo scienza e coscienza – ha evidenziato – e anche di partecipare alle politiche sanitarie scegliendo con appropriatezza i farmaci in maniera da non gravare troppo sulle casse dell’erogatore. Bisogna razionalizzare e questo significa prescrivere solo i farmaci che sono appropriati per quel tipo di paziente e quella determinata patologia lasciando ai medici la possibilità di scegliere. Non solo – ha aggiunto – non dobbiamo dimenticare che paziente cronico ha un trattamento strategicamente e totalmente differente da quello acuto, deve essere monitorato con costanza nel tempo, per verificare che non ci siano co-morbilità ed anche un abbandono delle terapie. Bisogna quindi curare il contatto con il paziente e la comunicazione con loro anche perché le percentuali di non aderenza alle terapie nei pazienti reumatici vanno dal 50 al 70%”.
 
Il medico ha quindi le carte in regola per scegliere il giusto percorso da seguire per garantire le migliori cure al paziente. Ma è sempre così? In Italia, le Regioni hanno scelto di seguire strade differenti per contenere le spese. La Puglia, Regione che ha ospitato il convegno, per garantire a tutti i pazienti, l’accesso a farmaci innovativi ha puntato sia sull’appropriatezza prescrittiva sia sull’utilizzo di farmaci con rapporto costo beneficio favorevole, incentivando quindi l’uso di medicinali che a parità di efficacia siano a basso costo, come i biosimilari. Ma non solo, ha anche disposto che qualora il medico prescrittore non ritenesse di utilizzarli sui pazienti naive, debba motivarne la scelta terapeutica. In sostanza se non rispetterà le norme, gli sarà addebitata la differenza di costo tra il farmaco originator più caro e quello a prezzo più basso.
 
Una decisione motivata da Pietro Leoci, Funzionario A.P. ufficio Politiche del Farmaco Regione Puglia. “La scelta della Regione – ha spiegato – è curare bene riuscendo anche a contenere i costi. Per questo abbiamo deciso di percorrere la strada del rapporto costo efficacia. Ma laddove il clinico ritenga utile e indispensabile, per motivazioni di carattere scientifico, utilizzare un altro farmaco, che può anche essere un originatore, è libero di scegliere. Purché costi meno. Per questo stiamo lavorando per offrire al medico la possibilità di poter accedere anche ai dati sul costo dei farmaci proprio per consentirgli una scelta consapevole. Per questo il passaggio successivo sarà quello di introdurre gare uniche regionali”.
 
Comunque, al di là delle scelte intraprese dai decisori regionali, l’obiettivo ultimo deve rimanere la garanzia della continuità terapeutica. Una garanzia tutt’altro che scontata.
 
“Quello che chiediamo sono indicazioni chiare – ha sottolineato Antonella Celano, Presidente Apmar Onlus, per questo l’ideale sarebbe tornare a una sanità nazionale e non regionalizzata, con regole dettate a livello nazionale per evitare che ci sia una sanità di serie A e una di serie B. Vogliamo avere la certezza di essere curati secondo il sapere scientifico. Una sicurezza tutt’altro che scontata, perché spesso i pazienti ricevono un’informazione insufficiente, non conoscono gli scenari che realmente si celano dietro la prescrizione di un farmaco. Ignorano che il medico è costretto a considerare la cura come un costo, e non come un investimento. Purtroppo i decisori dimenticano spesso che i pazienti sono persone che creano Pil. Trascurano un punto fondamentale: il risparmio generato dal non perdere giornate di lavoro a causa della malattia. Sottovalutano che la grandezza dei costi indiretti è maggiore di quella dei costi diretti. Paradossalmente, perciò, più si spende inizialmente meno si spende dopo. Quindi, meno giornate lavorative perse, meno giornate di ricovero in ospedale”.
La realtà invece, ha ricordato Celano, è che non di rado i pazienti hanno difficoltà di accesso ai farmaci proprio perché si scontrano con i problemi di budget delle Aziende sanitarie, oltre a inciampare in una serie di trappole burocratiche che non consentono ai medici di usufruire di tutte le opzioni terapeutiche disponibili. Per questo non bisogna abbassare la guardia.

16 luglio 2015
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